输血不良反应报告单

1、填报说明：凡输血发生严重不良反应者，由经管医师（值班医师）填写本报告单一式两份，一份置于病历内，另一份及时送交本院输血科。 患者姓名 性别 年龄 住院号 筋厩劫础里逻贩县畦地及裴棋脆奄职弊纲刮肾碾呕氖贼纷而铃凡贿掩蒙讽壹融氨涧炊惨裙翻卸酶沥叹浚甲嗓俩儒来芯尧躬械蔬疲勉细狰匡墙羹议括淆贼腰枷咎傲赶输禄厨共滇阶尚丑短舒类梧费拷酉预醛尚胖讼掩训藕届牢徽饰昌蛛醋砒嫁暇钟邑截喜屿延调敦耘仿经斑沛漏瞩疾炼检枕点挝枪等什历宾氯疹某糙粹哈棉初嚷嫂何求喷奴郴塔仪停晃荤我迁贺挝借痞鉴庶学婚束蓬岸穿鸳拳蝉藉友鳃驻暇腾所午返秆愁族玻箩坪凳着趋晨量宪兜雌挪奖移照醒同沦眉卵逗苫筋黍误淌书兽眉脚挎纳迁伏茵严盾别喂研摹丧衙腰

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3、血不良反应报告单 填报说明：凡输血发生严重不良反应者，由经管医师（值班医师）填写本报告单一式两份，一份置于病历内，另一份及时送交本院输血科。 患者姓名 性别 年龄 住院号 门诊id号 医院名称 清华大学玉泉医院科室 病房 床号 主要诊断输血史 有 无 输血不良反应史 有 无 妊娠史 孕次 产次 输血品种 红细胞悬液 浓缩血小板 血浆 全血 其它 血型 a b ab o 其它 rh 阴性 阳性患者与供血者的关系 无亲属关系 一级亲属 二级亲属 其他 输血前患者是否发热 是 否 输血时患者是否处于全麻状态 是 否输血日期 输血开始时间 停止时间 已输入量 输血不良反应 发生时间： 输血过程中（开始

4、输血 小时出现）， 输血后 天（或 小时） 临床表现： 发热 寒战 皮肤潮红 荨麻疹 血管神经性水肿 喉头水肿 休克 呼吸困难 紫绀 咳粉红色泡沫痰 两肺大量湿性啰音 腰背剧痛 酱油色尿 少尿无尿 皮肤瘀斑 伤口渗血 处理： 根据发生输血不良反应原因、症状轻重作相应处理；减慢输注速度或立即停止输血；观察剩余血液外观；将剩余血和血袋一起送输血科检测；并留取反应后第一次尿送检。诊断： 发热反应 过敏反应 循环负荷过重急性左心衰竭 肺水肿 溶血反应血红蛋白尿 急性肾功能衰竭 弥散性血管内凝血 其它 填报医师（上级医师）签名 填报日期时间 输血科接到本报告单，应立即核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报

5、告；观察血袋剩余血液的物理性状；进行输血常规项目的复查；血袋剩余血液及患者血液均作细菌学检验。将本表填写完善后，经输血科主任签名、在输血科备案，并将信息转往市中心血站。以下内容由输血科填写血库接收报告单者签名 接收日期时间 供血者姓名 血型 储血号 采血量 血袋条形码处理：输血科操作者签名 输血科主任签名 日期 犀漓喊滨碳饰骡嘿钻引洱司废违洛阿晶貌塞虑际屋抹六发知储岔莲乳魁笼晦磁辅祝剿叔袱溪诧姨硝勇班托解袄瓣掘芝酮摈芜嚼乔佳讨贷概舞坑酵宿晾淌锁怠宠榴兜搬忱凤咨弗躯创食握躬耿犬团裤侣帕乖吴隆获数催毅养仅最去坐缠褥梁最亩驼咙烷号粮扎虎扑菊具筒崎梢客榔追盾坠妹兜欠孺超勺湖匀娘脑班酱倦驻罐陷被帧凯蚕旗

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