临床医学危重病学休克

1、LOGO 休克休克SHOCKSHOCK 耿英杰耿英杰 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 什么是休克? 由多种原因引起的以有效循环由多种原因引起的以有效循环 血容量减少、组织灌注不足、血容量减少、组织灌注不足、 细胞代谢紊乱和功能受损为主细胞代谢紊乱和功能受损为主 要病理生理改变的综合征要病理生理改变的综合征 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . Contents 低血容量性休克低血容量性休克 1 感染性休克感染性休克 2 心源性休克心源性休克 3 过敏性休克过敏性休克 4 分分 类类 神经性休克神经性休克 5 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔

2、滨医科大学附属二院麻醉科 . Diagram 心源性心源性 休克休克 ( (cardiocardio genic genic shock)shock) 休克分类的进展休克分类的进展 心外阻塞心外阻塞 性休克性休克 ( (extracardiextracardi ac ac obstructivobstructiv e shock)e shock) 分布性分布性 休克休克 ( (distribdistrib utive utive shock) shock) 低容量低容量 性休克性休克 (oliguri c hypovol emic shock) 混合性混合性 休克休克 哈尔滨医科大学附属二院麻

3、醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . Diagram 休克失代偿期休克失代偿期 休克期休克期 休克早期休克早期 器官功能衰竭期器官功能衰竭期 微循环衰竭期微循环衰竭期 淤血性缺氧期淤血性缺氧期 缺血性缺氧期缺血性缺氧期 休克的病理生理休克的病理生理 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 休克期休克期( (淤血性缺氧期淤血性缺氧期) ) 缺血缺血 缺氧缺氧 肥大细胞产生组胺肥大细胞产生组胺代谢产物堆积代谢产物堆积 微动脉舒张微动脉舒张 微静脉继续收缩

4、微静脉继续收缩 毛细血管网内淤血毛细血管网内淤血 回心血量减少回心血量减少 血浆外渗血浆外渗 血压下降血压下降 CO减少减少 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 休克失代偿期休克失代偿期( (微循环衰竭期微循环衰竭期) ) 休克及各种休克病因休克及各种休克病因 DIC 激活凝血因子血激活凝血因子血 小板小板 血液浓缩血液浓缩 纤纤 维蛋白浓度增高维蛋白浓度增高 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 肝素失活肝素失活 内皮细胞损害内皮细胞损害 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 器官功能衰竭期器

5、官功能衰竭期 休克晚期休克晚期 细胞自溶细胞自溶 组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积 PH 酶活性降低、灭活酶活性降低、灭活溶酶体破裂、蛋白水解溶酶体破裂、蛋白水解 器官功能衰竭器官功能衰竭 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 低血容量休克低血容量休克(Hypovolemic shock) 失血失血 血浆丢失血浆丢失 体液和电解质丢失体液和电解质丢失 v血管内容量血管内容量(绝对或相绝对或相 对对)不足不足,引起心室充盈不引起心室充盈不 足和心搏量减少足和心搏量减少,如果增如果增 加心率仍不能代偿加心率仍不能代偿,可导可导 致心排量降低致心排量降低. 哈尔滨医科大学附属二院

6、麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 1 神志清伴有痛苦的表神志清伴有痛苦的表 情情,精神紧张精神紧张.脉搏通脉搏通 常细速常细速.有时有时, 可有呼可有呼 吸增快和换气过度吸增快和换气过度, 血压常低下血压常低下(收缩压收缩压 90mmHg),脉压脉压 30mmHg 2 神志神志淡漠淡漠,瞌睡常见瞌睡常见. 手和足发冷手和足发冷,潮湿潮湿,皮皮 肤常发绀和苍白肤常发绀和苍白.毛毛 细血管充盈时间延长细血管充盈时间延长, 只有股或颈动脉可扪只有股或颈动脉可扪 及搏动及搏动,少尿少尿 3 意识模糊意识模糊,当大脑灌当大脑灌 注不足呼吸中枢衰竭注不足呼吸中枢衰竭 时可出现呼吸暂停时可出现呼吸暂停

7、, 心脏阻滞或出现终末心脏阻滞或出现终末 心动过缓心动过缓. 血压不能血压不能 测得测得,少尿或无尿少尿或无尿 休克的临床表现休克的临床表现 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 诊诊 断断 实验室检查实验室检查 体征体征 症状症状 易患因素易患因素 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 监监 测测 血内乳酸水平、血内乳酸水平、DODO2 2、V0V02 2、血气分析血气分析 DICDIC的实验室检查、胃肠粘膜内的实验室检查、胃肠粘膜内 PHiPHi 血压血压 脉搏脉搏 尿量尿量 MAP SvO2 常规无创监测常规无创监测 有创监测有创监测 哈尔

8、滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 去除引起去除引起 休克的原因休克的原因 恢复有效血容量恢复有效血容量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 合理应用合理应用 血管活性药血管活性药 预防和预防和 控制感染控制感染 保护和支持保护和支持 重要器官功能重要器官功能 低血容量休克的治疗原则低血容量休克的治疗原则 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . Cycle Diagram 防治器官防治器官 功能衰竭功能衰竭 积极处积极处 理原发病理原发病 血管活血管活 性药物性药物 纠正 酸中毒 治疗方法治疗方法 低血容量休克低血容量休克 Hypovolemic shoc

9、k 补充补充 血容量血容量 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . v补液治疗补液治疗 v原则：缺什么，补什么原则：缺什么，补什么 v补液量：常为失血量的补液量：常为失血量的24倍。晶体液与胶体液倍。晶体液与胶体液 之比例为之比例为3:1，血红蛋白，血红蛋白60gL 或中度休克者或中度休克者 应补充全血应补充全血 v补液速度：原则是先快后慢，以能维持血流动力补液速度：原则是先快后慢，以能维持血流动力 学和组织灌注的正常低限学和组织灌注的正常低限 v补液种类：补液种类： A平衡盐溶液；平衡盐溶液；B胶体液胶体液(血浆及其代血浆及其代 用品用品)；C全血全血 哈尔滨医科大学附

10、属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 缩血管药物缩血管药物 v适应症适应症 v 血容量不足，暂时无法快速补液者血容量不足，暂时无法快速补液者 v 补液及扩血管药物疗效不佳者补液及扩血管药物疗效不佳者 v 暖休克，如皮肤湿暖，无紫绀，尿量暖休克，如皮肤湿暖，无紫绀，尿量 v 维持收缩压维持收缩压13.316.0，平均压在，平均压在10.6左右左右 为宜为宜 v常用药物常用药物 v 间羟胺间羟胺 多巴胺多巴胺 去甲去甲 肾上腺素肾上腺素 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 扩血管药物适应症扩血管药物适应症 v血容量已补足，但血压、脉搏、尿量血容量已补足，但血压、脉

11、搏、尿量 等休克表现未改善等休克表现未改善 v有交感神经过度亢进表现，如皮肤苍有交感神经过度亢进表现，如皮肤苍 白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充 盈不良盈不良 v心排出理下降，周围血管阻力正常或心排出理下降，周围血管阻力正常或 增高增高 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 纠正酸中毒纠正酸中毒 v碳酸氢钠，每次碳酸氢钠，每次- -mlmlg g v11.211.2乳酸钠，每次乳酸钠，每次-1.5-1.5mlml v7.287.28三羟基氨基甲烷，每次三羟基氨基甲烷，每次- - ml/ml/ 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属

12、二院麻醉科 . 高渗溶液复苏高渗溶液复苏 v高渗溶液高渗溶液：HS 7.5%HS 7.5%氯化钠；氯化钠；HSD HSHSD HS与与6%6%中分中分 子右旋糖苷子右旋糖苷 v作用作用 v扩溶：促进细胞内和细胞外的水回流入血扩溶：促进细胞内和细胞外的水回流入血 v加强心脏功能：引起心肌细胞内加强心脏功能：引起心肌细胞内Ca2+Ca2+增加增加 v降低外周阻力：降低外周阻力：HSHS扩张小动脉及前毛细血管扩张小动脉及前毛细血管 v减轻组织水肿减轻组织水肿 v神经体液机制神经体液机制 v增加细胞免疫功能增加细胞免疫功能 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 感染性休克感染性

13、休克(septic shock) v各种病原微生物及其代谢产物各种病原微生物及其代谢产物( (内毒素、外内毒素、外 毒素毒素) )，导致的机体免疫抑制、失调，微循，导致的机体免疫抑制、失调，微循 环障碍及细胞、器官代谢、功能损害的综环障碍及细胞、器官代谢、功能损害的综 合征合征 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 病因病因 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 感染途径感染途径 消化系统消化系统 呼吸系统呼吸系统 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 动、静脉内各动、静脉内各 种导管、尿管种导管、尿管 手术后、外伤手术后、外伤 、烧伤、烧伤 哈尔滨医科大学

14、附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 感染性休克病理生理感染性休克病理生理 炎性反应炎性反应 病原微生物毒素所介病原微生物毒素所介 导的炎性反应导的炎性反应 毛细血管毛细血管 渗漏综合征渗漏综合征 毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征 最后导致最后导致DIC DIC 形成形成 细胞代细胞代 谢异常谢异常 细胞代谢异常出现病细胞代谢异常出现病 理性氧供依赖关系理性氧供依赖关系 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 临床表现临床表现 高排低阻（暖休克）高排低阻（暖休克） 低排高阻或低排低阻低排高阻或低排低阻 神志神志 清醒清醒 躁动、淡漠或嗜睡躁动、淡漠或嗜睡 皮

15、肤色泽皮肤色泽 淡红或潮红淡红或潮红 苍白、紫绀或花斑苍白、紫绀或花斑 皮肤温度皮肤温度 比较温暖、干燥比较温暖、干燥 湿冷或冷汗湿冷或冷汗 血压血压 正常或略正常或略高高 下降下降 脉压脉压 30mmHg 3秒 秒 尿量尿量 30ml/h 3838或或369090次次/ /分分 呼吸急促呼吸急促2020次次/ /分或分或 过度通气过度通气PaCO24.3kPaPaCO212WBC12109/L109/L或或40.10.1 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 感染性休克感染性休克治疗治疗 血流动力学的监测血流动力学的监测 控制感染控制感染 治疗休克治疗休克 免疫治疗免

16、疫治疗 胰岛素胰岛素 活性蛋白活性蛋白C C（APCAPC） 激素激素 氧疗氧疗 重要器官的支持治疗重要器官的支持治疗 代谢支持，保持正氮平衡代谢支持，保持正氮平衡 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 氧代谢动力学监测氧代谢氧代谢动力学监测氧代谢 v 氧代谢动力学是反映组织细胞氧合状态的客观指标氧代谢动力学是反映组织细胞氧合状态的客观指标 v SaOSaO2 2和和PaOPaO2 2虽能精确反映动脉血氧合状况，但仍不能代表虽能精确反映动脉血氧合状况，但仍不能代表 组织细胞对氧的需求和利用。组织细胞对氧的需求和利用。 v 通过检测血无氧代谢产物乳酸通过检测血无氧代谢产物

17、乳酸( (LA)LA)浓度浓度 (49(490.50.5mmol/L)mmol/L)，来间接反映组织细胞是否缺来间接反映组织细胞是否缺 v 氧输送量氧输送量 ( (DODO2 2) )单位时间通过循环系统往全身组织细胞输单位时间通过循环系统往全身组织细胞输 送的氧量。送的氧量。DO2DO2取决于两大因素，即心排血量取决于两大因素，即心排血量( (CO)CO)和动脉和动脉 血氧含量血氧含量( (CaO2)CaO2)。COCO取决于前后负荷、心率和心肌收缩力。取决于前后负荷、心率和心肌收缩力。 CaO2CaO2取决于取决于HbHb、SaO2SaO2和和PaO2 PaO2 v 氧耗量氧耗量( (VO

18、VO2 2) ) 和氧摄取率和氧摄取率( (O O2 2ext):VOext):VO2 2和和O O2 2extext都反映组织都反映组织 细胞利用氧的状况。细胞利用氧的状况。VO2=Ca-vO2/COVO2=Ca-vO2/CO。O O2 2ext=VOext=VO2 2/DO/DO2 2，为为 单位时间氧的利用率，受循环灌注状况和细胞线粒体呼吸单位时间氧的利用率，受循环灌注状况和细胞线粒体呼吸 功能的影响功能的影响 v 临界氧输送临界氧输送( (CDOCDO2 2) )为维持组织细胞有氧代谢的最低氧需求为维持组织细胞有氧代谢的最低氧需求 量量 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二

19、院麻醉科 . 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 过敏性休克过敏性休克 ( (allergic shock)allergic shock) 过敏性休克是过敏性休克是 致敏原致敏原 ( (抗原 抗原 ) )与 与 体内相应的抗体体内相应的抗体 相互作用引起的相互作用引起的 全身性立即反应全身性立即反应 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 病病 因因 抗生素抗生素: :青霉素类、链霉素、头孢类青霉素类、链霉素、头孢类 异种血清：破损风抗毒素、白喉抗毒异种血清：破损风抗毒素、白喉抗毒 素等素等 局麻药：酯类局麻药局麻药：酯类局麻药 激素：胰岛素、促

20、肾上腺皮质激素激素：胰岛素、促肾上腺皮质激素 解热镇痛药解热镇痛药 其它类的药物：磺胺类、含碘造影剂其它类的药物：磺胺类、含碘造影剂 动物的毒液动物的毒液 植物等植物等 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 发发 病病 机机 制制 扩张微动脉和毛细血管前括约肌，并使某扩张微动脉和毛细血管前括约肌，并使某 些器官的微静脉收缩，致微循环淤血，回些器官的微静脉收缩，致微循环淤血，回 心血量减少心血量减少 增高毛细血管的通透性，血浆外渗，有效增高毛细血管的通透性，血浆外渗，有效 循环血量减少循环血量减少 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 临临 床床

21、表表 现现 水肿与痉挛水肿与痉挛 喉头或气管喉头或气管 四肢厥冷休克四肢厥冷休克 脉细弱血压下降脉细弱血压下降 晕厥昏迷抽搐晕厥昏迷抽搐 头晕神志淡漠头晕神志淡漠 其它皮疹其它皮疹 荨麻疹荨麻疹 呼吸道症状呼吸道症状循环衰竭循环衰竭神经系统症状神经系统症状皮肤过敏反应皮肤过敏反应 哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科 . 急救原则急救原则 v立即停止使用致敏药物立即停止使用致敏药物 v严密监测呼吸、循环系统严密监测呼吸、循环系统 v开放静脉通路开放静脉通路 v立即使用肾上腺素、升压药、皮质激素、脱敏等立即使用肾上腺素、升压药、皮质激素、脱敏等 药物治疗药物治疗 v防止并发症的产生和病情恶化防止并发症的产生和病情恶化