脑血管疾病的几个热点问题

1、脑血管疾病的几个热点脑血管疾病的几个热点 问题问题 sarti c, stegmayr b, tolonen h, et al. are changes in mortality from stroke caused by changes in stroke event rates or case fatality? results from the who monica project. stroke 2003；34(8): 1833-40. asplund k. what monica told us about stroke. lancet neurol 2005 ; 4(1):64-8

2、. coull aj, rothwell pm.underestimation of the early risk of recurrent stroke: evidence of the need for a standard definition. stroke 2004; 35(8):1925-9. 二、二、 血管病事件血管病事件 major vascular manifestations of atherothrombosis adapted from: drouet l. cerebrovasc dis 2002; 13(suppl 1): 16 transient ischemic

3、 attack angina: stable unstable ischemic stroke myocardial infarction peripheral arterial disease: intermittent claudication rest pain gangrene necrosis atherothrombosis is commonly found in more than one arterial bed*1 coronary disease cerebrovascular disease peripheral arterial disease 24.7% 3.8%1

4、1.8% 29.9% 3.3% 7.4% 19.2% *data from caprie study (n=19,185) 1. coccheri s. eur heart j 1998; 19(suppl): p1268. 国别国别观念观念防治防治 西方西方 把脑血管病、心血管把脑血管病、心血管 病和周围血管病合为病和周围血管病合为 一体，称为血管事件一体，称为血管事件 综合治疗综合治疗 中国中国 血管事件的概念和范血管事件的概念和范 畴尚未引起关注和重畴尚未引起关注和重 视视 分别治疗分别治疗 三、脑血管病的遗传成分三、脑血管病的遗传成分 占多少？占多少？ 基因突变基因突变表型表型报道国家

5、报道国家 notch 3cadasilcadasil（伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体（伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体 显性遗传性脑动脉病）显性遗传性脑动脉病） 欧美和欧美和中国（宣武医院）中国（宣武医院） app, cst3, and bri常染色体显性淀粉样血管病常染色体显性淀粉样血管病 欧美欧美 磷酸二酯酶磷酸二酯酶d d（pde4dpde4d） 脑动脉粥样硬化与家族性缺血性脑血管病脑动脉粥样硬化与家族性缺血性脑血管病 冰岛冰岛 krit1krit1 海绵状血管瘤海绵状血管瘤 欧美欧美 leidenleiden 青年人缺血性卒中青年人缺血性卒中 欧美欧美 亚甲基四氢叶酸还原酶亚甲基

6、四氢叶酸还原酶土耳其人缺血性卒中土耳其人缺血性卒中 欧美欧美 白介素白介素-1-1受体和肿瘤坏受体和肿瘤坏 死因子死因子-基因基因 缺血性卒中缺血性卒中 欧美欧美 血小板膜糖蛋白基因血小板膜糖蛋白基因缺血性卒中缺血性卒中 欧美欧美 同型半胱氨酸代谢基因同型半胱氨酸代谢基因缺血性卒中缺血性卒中 欧美欧美 血管紧张素转换酶基因血管紧张素转换酶基因缺血性卒中缺血性卒中 欧美欧美 一氧化氮合成酶基因一氧化氮合成酶基因缺血性卒中缺血性卒中 欧美欧美 心钠素基因心钠素基因缺血性卒中缺血性卒中 欧美欧美 溶栓治疗急性缺血性脑梗死是目前溶栓治疗急性缺血性脑梗死是目前 公认的有效治疗方法之一。公认的有效治疗方法

7、之一。 溶栓治疗同时也带来巨大的风险。溶栓治疗同时也带来巨大的风险。 术前评价、术中管理和术后治疗是术前评价、术中管理和术后治疗是 成功与否的关键。成功与否的关键。 1. 溶栓治疗溶栓治疗 男性，男性，2929岁，突发右侧肢体无力半小时，岁，突发右侧肢体无力半小时，ctct显示左侧半球缺血；显示左侧半球缺血；mrimri显示左侧底节区有腔显示左侧底节区有腔 梗，血管造影显示左梗，血管造影显示左mcamca闭塞闭塞 尿激酶尿激酶5050万单位后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后万单位后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后1 1 年随访管腔通畅年随访管腔通畅 女性，女性，6767岁，房颤

8、岁，房颤4 4年，二尖瓣置换术年，二尖瓣置换术6 6月突发左月突发左 侧肢体全瘫侧肢体全瘫4 4小时行动脉溶栓术，溶栓后出血小时行动脉溶栓术，溶栓后出血 研究名称研究名称主研国家主研国家 欧美欧美 欧美欧美 欧美欧美 欧美欧美 欧美欧美 欧美欧美 欧美欧美 中国中国 （1 1）静脉溶栓）静脉溶栓 asa, scientific statement. guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. stroke, 2003, 34:1066. national clinical guideline for

9、 stroke. second edition. intercollegiate stroke working party.2004. 2.2.rt-part-pa干预的时间越早（如干预的时间越早（如9090分钟内），其临分钟内），其临 床疗效越好（床疗效越好（iiii级证据）级证据） 3.3.rt-part-pa应用与颅内出血的发生明显相关（应用与颅内出血的发生明显相关（i i级证级证 据）据） 研究名称研究名称欧美欧美中国中国 有有无无 有有无无 （2 2）动脉溶栓）动脉溶栓 共同结论共同结论 1. 1. 对于大脑中动脉的血栓形成的对于大脑中动脉的血栓形成的合适患者合适患者进进 行动脉溶栓

10、，是可行的也是有效的（行动脉溶栓，是可行的也是有效的（i i级证级证 据）据） 2. asa, scientific statement. guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. stroke,2003,34:1068. national clinical guideline for stroke. second edition. intercollegiate stroke working party.2004. （3）动静脉溶栓标准）动静脉溶栓标准 1）动脉溶栓）动脉溶栓 纳入标准纳入标准

11、临床部分临床部分 年龄年龄18188080岁；岁； 明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障碍（明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障碍（nihss4nihss4分），分）， 同时症状持续超过同时症状持续超过1 1小时；小时； 起病至干预在起病至干预在3 36 6小时内（对于前循环小时内（对于前循环6 61212小时内，后循环小时内，后循环6 62424小时小时 内的患者，在充分影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓）；内的患者，在充分影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓）； 患者或家属对动脉溶栓的效益患者或家属对动脉溶栓的效益/ /风险知情同意。风险知情同意。 影像部分影像部分

12、ct/mrict/mri未见异常或不符合排除标准；未见异常或不符合排除标准； dsadsa发现与临床神经功能障碍相一致的血管分布区血栓证据；发现与临床神经功能障碍相一致的血管分布区血栓证据； dsadsa的的ticitici分级分级22525分；分； 腔隙性脑梗死；腔隙性脑梗死； 神经功能障碍迅速改善；神经功能障碍迅速改善； 卒中起病中有明确的痫性发作；卒中起病中有明确的痫性发作； 由介入治疗脑动脉瘤、动静脉畸形等引起的缺血性卒中；由介入治疗脑动脉瘤、动静脉畸形等引起的缺血性卒中； 临床高度怀疑临床高度怀疑sahsah（无论（无论ctct有无阳性发现）；有无阳性发现）； 伴发脑动脉瘤或动静脉畸

13、形等；伴发脑动脉瘤或动静脉畸形等； 怀疑为细菌性脑栓塞；怀疑为细菌性脑栓塞； 怀疑急性心肌梗塞后心包炎；怀疑急性心肌梗塞后心包炎； 既往有脑出血、既往有脑出血、sahsah、脑肿瘤病史；、脑肿瘤病史； 近近3 3月有脑外伤史；月有脑外伤史； 近近6 6周内有卒中史；周内有卒中史； 近近3030天内有怀孕、分娩、泌乳史；天内有怀孕、分娩、泌乳史； 近近10103030天内有手术史、实质脏器活检史、腰穿史；天内有手术史、实质脏器活检史、腰穿史； 近近10103030天内有外伤史、内脏损伤史、溃疡形成史；天内有外伤史、内脏损伤史、溃疡形成史； 近近10103030天内有活动性出血史；天内有活动性出血

14、史； 遗传性、获得性出血素质：遗传性、获得性出血素质： （apttaptt、ptpt、凝血因子、凝血因子、plt100,100/mm3pltinr正常的正常的1.71.7倍）；倍）； 造影剂过敏；造影剂过敏； sbp185mmhgsbp185mmhg或或dbp110mmhgdbp110mmhg；或经过积极治疗（静脉给药）；或经过积极治疗（静脉给药） 血压仍未降至血压仍未降至185/110mmhg185/110mmhg以下。以下。 严重的肝肾疾病；严重的肝肾疾病； 伴发其他严重疾患，预计生存年限伴发其他严重疾患，预计生存年限11/3mca1/3mca分布区（分布区（mcamca区梗死）区梗死）;

15、 ; sha;sha; 颅内肿瘤。颅内肿瘤。 dsa dsa排除标准排除标准 怀疑颅内夹层动脉瘤；怀疑颅内夹层动脉瘤； 严重的颈内动脉狭窄影响介入操作；严重的颈内动脉狭窄影响介入操作； 怀疑其他非动脉粥样硬化性动脉病，如动脉炎等。怀疑其他非动脉粥样硬化性动脉病，如动脉炎等。 注：注： “ “充分影像学支持充分影像学支持”指时间窗在指时间窗在6 6 小时以上的的急性缺血性脑血管病患者，小时以上的的急性缺血性脑血管病患者， 在急诊平扫在急诊平扫ctct，ctpctp、mr(t1mr(t1、t2t2、dwidwi、 pwi)pwi)等影像学信息存在的情况下，排除梗等影像学信息存在的情况下，排除梗 塞

16、、出血、梗塞后出血转化等病理情况，塞、出血、梗塞后出血转化等病理情况， 同时证实有可挽救的脑组织。在这样的情同时证实有可挽救的脑组织。在这样的情 况下，可延长动脉溶栓时间窗况下，可延长动脉溶栓时间窗。 2 2）静脉溶栓）静脉溶栓 纳入标准纳入标准 年龄年龄1818岁以上；岁以上； 临床明确诊断缺血性脑血管病，并且造成临床明确诊断缺血性脑血管病，并且造成 明确的神经功能障碍（明确的神经功能障碍（nihss4nihss4分）；分）； 症状开始出现至临床干预时间症状开始出现至临床干预时间180180分钟；分钟； （对于（对于3 36 6小时患者，在充分影像学信息小时患者，在充分影像学信息 支持下，可

17、考虑静脉溶栓）支持下，可考虑静脉溶栓） 患者家属对静脉溶栓的收益患者家属对静脉溶栓的收益/ /风险知情同意。风险知情同意。 排除标准排除标准 ctct有明确的颅内出血证据；有明确的颅内出血证据； 临床上怀疑为临床上怀疑为sahsah（无论（无论ctct有无阳性发现）；有无阳性发现）； 神经功能障碍非常轻微或迅速改善；神经功能障碍非常轻微或迅速改善； 此次卒中过程中有明确的痫性发作；此次卒中过程中有明确的痫性发作； 既往有颅内出血史、动静脉畸形史或颅内动脉瘤史；既往有颅内出血史、动静脉畸形史或颅内动脉瘤史； 最近最近3 3月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、卒中史；月内有颅内手术史、严重的头部外

18、伤史、卒中史； 最近最近2121天有消化道、泌尿系统等内脏器官的活动性出血史；天有消化道、泌尿系统等内脏器官的活动性出血史； 最近最近1414天内有外科手术史；天内有外科手术史； 最近最近7 7天内有腰穿史；天内有腰穿史； 最近最近7 7天内有动脉穿刺史；天内有动脉穿刺史； 明确的颅内出血倾向（明确的颅内出血倾向（plt100,100/mm3pltinr正常的正常的1.51.5倍）；倍）； 血糖血糖2.7mmol/l;1/3mca1/3mca区域（区域（mcamca区脑梗死）区脑梗死） 注：注： “ “充分影像学支持充分影像学支持”指时间窗在指时间窗在3 3 6 6小时的急性缺血性脑血管病患者

19、，在急小时的急性缺血性脑血管病患者，在急 诊平扫诊平扫ctct，ctpctp、mr(t1mr(t1、t2t2、dwidwi、pwi)pwi)等等 影像学信息存在的情况下，排除梗塞、出影像学信息存在的情况下，排除梗塞、出 血、梗塞后出血转化等病理情况，同时证血、梗塞后出血转化等病理情况，同时证 实有可挽救的脑组织。在这样的情况下，实有可挽救的脑组织。在这样的情况下， 可延长静脉溶栓时间窗。可延长静脉溶栓时间窗。 ：椎基底动脉系统缺血性脑血管病溶栓：椎基底动脉系统缺血性脑血管病溶栓 窗可根据病情适当延长。窗可根据病情适当延长。 3) 动静脉溶栓管理概述动静脉溶栓管理概述 急性缺血性脑血管病急性缺血

20、性脑血管病 符合动脉溶栓适应征符合动脉溶栓适应征 排除动脉溶栓禁忌征排除动脉溶栓禁忌征 神经介入动脉溶栓神经介入动脉溶栓 监测神经功能监测神经功能 溶栓后药物应用溶栓后药物应用溶栓后随访溶栓后随访 1.1.动脉溶栓前评价阶段动脉溶栓前评价阶段 2.2.动脉溶栓阶段动脉溶栓阶段 3.3.动脉溶栓后管理阶段动脉溶栓后管理阶段 一一 动脉溶栓前评价阶段动脉溶栓前评价阶段 内容参见动脉溶栓的纳入标准和排除标准。内容参见动脉溶栓的纳入标准和排除标准。 二二 动脉溶栓阶段动脉溶栓阶段 尿激酶使用方法及注意事项：尿激酶使用方法及注意事项： 用量：用量：2020100100万单位。万单位。 用法：用法：202

21、0万单位万单位1010分钟内推入，根据造影结果，按照分钟内推入，根据造影结果，按照1 1万单位万单位/ /分钟速度，泵入尿激酶分钟速度，泵入尿激酶. . 注意：用药期间，根据注意：用药期间，根据dsadsa结果调整用药剂量，同时监测血压、神经功能和凝血功能。结果调整用药剂量，同时监测血压、神经功能和凝血功能。 三三 动脉溶栓后管理阶段动脉溶栓后管理阶段 1 1 密切监测溶栓后密切监测溶栓后2424小时神经功能，按要求填写临床观察表。小时神经功能，按要求填写临床观察表。 2 2 动脉溶栓后药物应用：动脉溶栓后药物应用： 动脉溶栓后，如凝血功能无异常，可即刻使用抗血小板制剂药物和抗凝药物。动脉溶栓

22、后，如凝血功能无异常，可即刻使用抗血小板制剂药物和抗凝药物。 抗血小板药物使用方法及注意事项：抗血小板药物使用方法及注意事项： 用法：用法： 拜阿司匹林：拜阿司匹林：100mg 100mg qdqd；或；或 波力维波力维 75mg 75mg qdqd。 注意：注意： 定期复查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如无不良反应，需终生服药。定期复查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如无不良反应，需终生服药。 抗凝药物使用方法及注意事项：抗凝药物使用方法及注意事项： 用法：速避凝用法：速避凝 0.4 ih0.4 ih3 3天。天。 注意：用药期间监测神经功能及凝血功能。必要时根据病情，调整药物使用期限。注

23、意：用药期间监测神经功能及凝血功能。必要时根据病情，调整药物使用期限。 降纤治疗：降纤治疗： 动脉溶栓后，根据患者病情和纤维蛋白原测定结果，考虑东菱迪芙降纤治疗。动脉溶栓后，根据患者病情和纤维蛋白原测定结果，考虑东菱迪芙降纤治疗。 其他：其他： 静脉溶栓后，根据病情，酌情使用脑保护剂、神经营养药物等药物。静脉溶栓后，根据病情，酌情使用脑保护剂、神经营养药物等药物。 3 3 动脉溶栓后随访：根据临床观察表内容，由主管医生负责，完成随访并记录结果。动脉溶栓后随访：根据临床观察表内容，由主管医生负责，完成随访并记录结果。 动脉溶栓管理动脉溶栓管理 一一 静脉溶栓前评价阶段静脉溶栓前评价阶段 内容参见

24、静脉溶栓的适应征和禁忌症。内容参见静脉溶栓的适应征和禁忌症。 二二 静脉溶栓阶段静脉溶栓阶段 1 1 rtrt-pa-pa使用方法及注意事项：使用方法及注意事项： 用量：用量：0.9mg/kg0.9mg/kg，总量不超过，总量不超过90mg.90mg.。 用法：总量的用法：总量的1010于于1 1分钟内静脉推入，其余剂量于分钟内静脉推入，其余剂量于6060分钟内匀速静脉泵入。分钟内匀速静脉泵入。 注意：用药期间监测血压、神经功能以及凝血功能。注意：用药期间监测血压、神经功能以及凝血功能。 2 2 尿激酶使用方法及注意事项：尿激酶使用方法及注意事项： 用量：用量：5050150150万单位。万单

25、位。 用法：用法：5050万万iuiu溶于溶于50ml50ml生理盐水中，于生理盐水中，于1010分钟内匀速静脉泵入。根据患者病情，可按上述方案再次追加分钟内匀速静脉泵入。根据患者病情，可按上述方案再次追加5050万万iuiu， 最大剂量最大剂量150150万万iuiu。 注意：用药期间监测血压、神经功能以及凝血功能。注意：用药期间监测血压、神经功能以及凝血功能。 三三 静脉溶栓后管理阶段静脉溶栓后管理阶段 1 1 密切监测溶栓后密切监测溶栓后2424小时神经功能，按要求填写临床观察表。小时神经功能，按要求填写临床观察表。 2 2 静脉溶栓后药物应用：静脉溶栓后药物应用： 静脉溶栓后静脉溶栓后

26、2424小时，不使用抗血小板制剂药物和抗凝药物。小时，不使用抗血小板制剂药物和抗凝药物。 抗血小板药物使用方法及注意事项：抗血小板药物使用方法及注意事项： 用法：用法： 拜阿司匹林：拜阿司匹林：100mg 100mg qdqd；或；或 波力维波力维 75mg 75mg qdqd。 注意：注意： 定期复查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如无不良反应，需终生服药。定期复查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如无不良反应，需终生服药。 抗凝药物使用方法及注意事项：抗凝药物使用方法及注意事项： 用法：速避凝用法：速避凝 0.4 ih0.4 ih3 3天。天。 注意：用药期间监测神经功能及凝血功能。必要时根

27、据病情，调整药物使用期限。注意：用药期间监测神经功能及凝血功能。必要时根据病情，调整药物使用期限。 其他：其他： 静脉溶栓后，根据病情，酌情使用脑保护剂、神经营养药物等药物。静脉溶栓后，根据病情，酌情使用脑保护剂、神经营养药物等药物。 3 3 静脉溶栓后随访：静脉溶栓后随访： 根据临床观察表内容，由主管医生负责，完成随访并记录结果。根据临床观察表内容，由主管医生负责，完成随访并记录结果。 静脉溶栓管理静脉溶栓管理 2. 2. 抗血小板治疗抗血小板治疗 研究名称研究名称欧美欧美中国中国 the international stroke trial 有有无无 有有无无 cumulative haz

28、ard rates for cv death/mi/stroke(cure) 有有无无 anagement of herothrombosis with lopidogrel in igh-risk patients with recent transient ischemic attack (tia) or ischemic stroke(match) 有有无无 the chinese acute stroke trial 有有 国际研究国际研究 1. 1. 阿司匹林对于预防脑血管病阿司匹林对于预防脑血管病2 2次发生，降低次发生，降低 死亡率，是有益的（死亡率，是有益的（i i级证据），但

29、可以引级证据），但可以引 起出血并发症（起出血并发症（ii ii级证据）。级证据）。 2. 氯吡格雷疗效优于氯吡格雷疗效优于阿司匹林。阿司匹林。 结论结论 抗血小板药物抗血小板药物 种类种类 环氧化酶抑制剂：阿司匹林、布洛芬，吲哚布芬，硫吡酮，环氧化酶抑制剂：阿司匹林、布洛芬，吲哚布芬，硫吡酮， 三氟柳三氟柳 磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁 血小板钙通道抑制剂：舒洛地尔血小板钙通道抑制剂：舒洛地尔 血栓烷合成酶抑制剂：血栓烷合成酶抑制剂：picotamidepicotamide adp adp受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷 目前使用较多的是阿司匹

30、林（目前使用较多的是阿司匹林（aspirin,asaaspirin,asa） 、噻氯匹定、噻氯匹定 （ticlopidineticlopidine）和氯）和氯 吡格雷（吡格雷（clopidogrelclopidogrel） 作用作用 具有抑制血小板聚集、粘附的功能具有抑制血小板聚集、粘附的功能 抑制血小板内促凝物质的产生和释放抑制血小板内促凝物质的产生和释放 延长血小板存活时间延长血小板存活时间 asaasa在缺血性卒中上的应用在缺血性卒中上的应用 chinese acute stroke trial, castchinese acute stroke trial, cast 一个由中国一个由

31、中国413413家医院、家医院、2110621106例缺血性卒中病人参加的随机、安慰剂对例缺血性卒中病人参加的随机、安慰剂对 照研究照研究 分组分组: :缺血性卒中发病后缺血性卒中发病后4848小时内口服小时内口服asaasa（160mg/d160mg/d，连服，连服4 4周，周， n=10554n=10554）, ,安慰剂对照组安慰剂对照组(n=10552)(n=10552) 死亡率：死亡率： 观察组（观察组（343343例，例，3.3%3.3%） 对照组（对照组（398398例，例，3.9%3.9%） 观察组较对照组降低观察组较对照组降低14%14% 复发率复发率 观察组（观察组（1671

32、67例，例，1.6%1.6%） 对照组的病人（对照组的病人（215215例，例，2.1%2.1%） 观察组较对照组降低了观察组较对照组降低了12%.12%. 抗血小板药物抗血小板药物 阿斯匹林（阿斯匹林（asaasa） 主要作用机制主要作用机制 对环氧合酶不可逆地乙酰化对环氧合酶不可逆地乙酰化 使血小板环酶活性受到抑制使血小板环酶活性受到抑制 降低降低txa2txa2的生成。的生成。 临床证实临床证实asaasa对缺血性脑卒中的二级预防有效已近对缺血性脑卒中的二级预防有效已近2727年年 对于急性脑梗塞的治疗尚有争论对于急性脑梗塞的治疗尚有争论 asaasa在缺血性卒中上的应用在缺血性卒中上的

33、应用 international stroke trial,international stroke trial,istist 由由3636个欧美国家，个欧美国家，467467个医院参加，缺血性卒中病人个医院参加，缺血性卒中病人1943519435例例 病人于起病的后病人于起病的后4848小时内服小时内服asa300mg/dasa300mg/d或或100mg/d100mg/d静脉注射，维持静脉注射，维持1414天天 结果显示出早期服用结果显示出早期服用asaasa可以显著改善预后，减少缺血性脑卒中的复发，可以显著改善预后，减少缺血性脑卒中的复发， 不增加颅内出血的发生率。不增加颅内出血的发生率

34、。 抗血小板药物抗血小板药物 阿斯匹林（阿斯匹林（asaasa） 主要作用机制主要作用机制 对环氧合酶不可逆地乙酰化对环氧合酶不可逆地乙酰化 使血小板环酶活性受到抑制使血小板环酶活性受到抑制 降低降低txa2txa2的生成。的生成。 临床证实临床证实asaasa对缺血性脑卒中的二级预防有效已近对缺血性脑卒中的二级预防有效已近2727年年 对于急性脑梗塞的治疗尚有争论对于急性脑梗塞的治疗尚有争论 asaasa在缺血性卒中上的应用在缺血性卒中上的应用 international stroke trial,international stroke trial,istist 由由3636个欧美国家，个

35、欧美国家，467467个医院参加，缺血性卒中病人个医院参加，缺血性卒中病人1943519435例例 病人于起病的后病人于起病的后4848小时内服小时内服asa300mg/dasa300mg/d或或100mg/d100mg/d静脉注射，维持静脉注射，维持1414天天 结果显示出早期服用结果显示出早期服用asaasa可以显著改善预后，减少缺血性脑卒中的复发，可以显著改善预后，减少缺血性脑卒中的复发， 不增加颅内出血的发生率。不增加颅内出血的发生率。 抗血小板药物抗血小板药物 噻氯匹定（噻氯匹定（ticlopidine)ticlopidine) 作用机制作用机制 抑制抑制adpadp及多种激动剂引起

36、的血小板聚集。可能的机制是选择性干扰及多种激动剂引起的血小板聚集。可能的机制是选择性干扰 adpadp诱发的纤维蛋白原与糖蛋白诱发的纤维蛋白原与糖蛋白ii b/iiiaii b/iiia复合物的结合。复合物的结合。 bellavancebellavance报道的一个多中心、双盲、随机临床试验报道的一个多中心、双盲、随机临床试验 观察噻氯匹定（观察噻氯匹定（250mg/d,n=1529250mg/d,n=1529）和）和asaasa（650mg/d,n=1540650mg/d,n=1540）疗效，）疗效， 随诊随诊5.85.8年年 结果表明两者对缺血性脑卒中均有明显疗效，但前者略好结果表明两者对

37、缺血性脑卒中均有明显疗效，但前者略好 价格较高及较严重的中性粒细胞减少的副作用限制了其使用价格较高及较严重的中性粒细胞减少的副作用限制了其使用 主张适用于不能耐受主张适用于不能耐受asaasa的病人，或在的病人，或在asaasa治疗期间有缺血性脑卒中发治疗期间有缺血性脑卒中发 作的患者作的患者 新型抗血小板药物新型抗血小板药物 氯吡格雷（氯吡格雷（clopidogrelclopidogrel） 噻氯匹定的乙酸衍生物，阻断噻氯匹定的乙酸衍生物，阻断adpadp受体，抑制血小板聚集。比噻氯匹定受体，抑制血小板聚集。比噻氯匹定 的抗血小板活性高的抗血小板活性高6 6倍。倍。 metameta分析表明

38、，在对分析表明，在对1382713827例病人的观察中发现，与噻氯匹定相比，氯例病人的观察中发现，与噻氯匹定相比，氯 吡格雷可以使缺血事件的发生率下降（吡格雷可以使缺血事件的发生率下降（or=0.73or=0.73），死亡率下降），死亡率下降 (or=0.57)(or=0.57)，安全性却大大提高（噻氯匹定引起粒细胞及血小板减少的，安全性却大大提高（噻氯匹定引起粒细胞及血小板减少的 几率是几率是2 23 3，而氯吡格雷却只有，而氯吡格雷却只有0.10.10.26 0.26 ）。）。 一项氯吡格雷与阿司匹林用于缺血性疾病高危患者的比较性研究一项氯吡格雷与阿司匹林用于缺血性疾病高危患者的比较性研究

39、 （capriecaprie）表明，服用氯吡格雷的患者（）表明，服用氯吡格雷的患者（95999599例）一级缺血性事件的例）一级缺血性事件的 年危险率为年危险率为5.325.32, ,而服用阿司匹林治疗者（而服用阿司匹林治疗者（95869586例）则为例）则为5.835.83, ,提提 示氯吡示氯吡 格雷使相对危险下降了格雷使相对危险下降了8.78.7(p=0.043)(p=0.043)。 由资料可知，氯吡格雷的作用优于由资料可知，氯吡格雷的作用优于asaasa和噻氯匹定，副作用较小。国内和噻氯匹定，副作用较小。国内 逐渐开始使用。逐渐开始使用。 新型抗血小板药物新型抗血小板药物 血小板血小板

40、gpiib/iiiagpiib/iiia受体拮抗剂受体拮抗剂 正在开发、研究阶段正在开发、研究阶段 作为纤维蛋白原的受体，使纤维蛋白原与血小板结合，促进血小板的作为纤维蛋白原的受体，使纤维蛋白原与血小板结合，促进血小板的 活化、聚集和血栓形成。活化、聚集和血栓形成。 现在临床应用的现在临床应用的gpiib/iiiagpiib/iiia受体拮抗剂有三类：单克隆抗体（如阿昔受体拮抗剂有三类：单克隆抗体（如阿昔 单抗单抗abciximababciximab）、肽类和小分子物质。）、肽类和小分子物质。 阿昔单抗（阿昔单抗（abciximab abciximab ，reoproreopro）对缺血性脑卒

41、的）对缺血性脑卒的iiii期临床试验结果期临床试验结果 显显 示示3 3个月后轻度后遗症状或完全恢复的病例试验组为个月后轻度后遗症状或完全恢复的病例试验组为35%35%，安慰剂，安慰剂 组为组为20%20%，日常生活能力改善试验组为，日常生活能力改善试验组为50%50%，安慰剂组为，安慰剂组为40%40%，有显著，有显著 效果。效果。 目前已开始第目前已开始第iiiiii期临床试验。期临床试验。 3. 3. 抗凝治疗抗凝治疗 抗凝药物抗凝药物 作用机理作用机理 可抑制体内凝血酶或凝血因子的作用，以加强抗可抑制体内凝血酶或凝血因子的作用，以加强抗 凝过程，阻止凝血或血栓形成。凝过程，阻止凝血或血

42、栓形成。 两大类抗凝剂两大类抗凝剂 非口服抗凝剂：肝素、低分子量肝素等。非口服抗凝剂：肝素、低分子量肝素等。 口服抗凝剂：华法令、双香豆素、新双香豆素、口服抗凝剂：华法令、双香豆素、新双香豆素、 新抗凝、双苯双酮等，其中较常应用的是华法令。新抗凝、双苯双酮等，其中较常应用的是华法令。 抗凝药物抗凝药物 抗凝应用抗凝应用 抗凝治疗急性脑梗塞仍存在着争议。抗凝治疗急性脑梗塞仍存在着争议。 国内主要用于脑栓塞及进展性卒中患者。国内主要用于脑栓塞及进展性卒中患者。 近年来有研究表明肝素化治疗除抗凝作用外，还有神经细胞的保护性作用，近年来有研究表明肝素化治疗除抗凝作用外，还有神经细胞的保护性作用， 为肝

43、素类药物的应用增加了适应症。为肝素类药物的应用增加了适应症。 普通肝素普通肝素 治疗监测治疗监测apttaptt较正常对照组延长较正常对照组延长1.5-2.51.5-2.5倍倍 副作用增加出血倾向副作用增加出血倾向 血小板减少（直接作用、免疫作用）血小板减少（直接作用、免疫作用） 骨质疏松（长期使用者）骨质疏松（长期使用者） 目前应用目前应用 较少：副作用较大；需对出凝血系统进行监测，使用不便。较少：副作用较大；需对出凝血系统进行监测，使用不便。 近年开始使用低分子量肝素近年开始使用低分子量肝素 应用优势应用优势 低分子量肝素治疗急性脑梗塞比普通肝素安全、有效低分子量肝素治疗急性脑梗塞比普通肝

44、素安全、有效 1 1）抗因子）抗因子x x活性强（半衰期长）；而抗凝血酶（因子活性强（半衰期长）；而抗凝血酶（因子iiii） 活性弱，不活性弱，不 明显延长明显延长apttaptt，故出血副作用小，故出血副作用小 2 2）有促进纤溶作用，可以促进血管内皮细胞释放纤维）有促进纤溶作用，可以促进血管内皮细胞释放纤维 蛋白溶酶原激活剂和缩短优球蛋白溶解时间，故抗栓作用蛋白溶酶原激活剂和缩短优球蛋白溶解时间，故抗栓作用 强强 3 3）增强血管内皮细胞的抗血栓作用而不干扰血管内皮）增强血管内皮细胞的抗血栓作用而不干扰血管内皮 细胞的其他功能，不影响血小板数量和机能，故副作用小细胞的其他功能，不影响血小板

45、数量和机能，故副作用小 不需监测凝血指标不需监测凝血指标 可皮下注射，使用较为方便可皮下注射，使用较为方便 口服抗凝剂口服抗凝剂 华法令（华法令（warfarin warfarin ） 化学结构与维生素化学结构与维生素k k类似，干扰维生素类似，干扰维生素k k在肝内合成凝血因子的作用在肝内合成凝血因子的作用 起效时间及作用持续时间易于预测起效时间及作用持续时间易于预测 生物利用度好生物利用度好 应用较其它口服抗凝剂广泛应用较其它口服抗凝剂广泛 用法用法 开始应用的头两天每天服用华法令开始应用的头两天每天服用华法令4 46mg,6mg,以后每日服用以后每日服用1 14mg4mg维持，最好维持，

46、最好 根据当天早上根据当天早上8 8时测定的凝血酶原时间在每天下午时测定的凝血酶原时间在每天下午6 68 8时服用。在开始使用时服用。在开始使用 时，要求每日测定一次凝血酶原时间直至稳定在对照值的时，要求每日测定一次凝血酶原时间直至稳定在对照值的1.51.52 2倍，以后视倍，以后视 具体情况每隔一天测定一次或每周测定一次。具体情况每隔一天测定一次或每周测定一次。 研究名称研究名称欧美欧美中国中国 有有无无 有有无无 有有无无 有有无无 国际临床实验国际临床实验 结论结论 中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南 4 4、神经保护剂、神经保护剂 临床试验提示神经保护剂依达拉奉有效临床试验提示神

47、经保护剂依达拉奉有效 norio tanahashinorio tanahashi，yasuo fukuuchi,internal medicine, 2002, vol 41, no.5, 337-343.yasuo fukuuchi,internal medicine, 2002, vol 41, no.5, 337-343. 药物种类药物作用机制试验阶段状况 谷氨酸盐拮抗剂cgs 19755竞争性nmda拮抗剂三期无效 ym-872ampa受体拮抗剂三期正在进行 apiganelnmda通道阻滞剂三期无效 镁nmda受体拮抗剂三期正在进行 gv 150526nmda拮抗剂三期无效 电压门

48、钙通道拮抗剂尼莫地平减少钙离子内流三期无效 电压依赖钾通道激动剂bms-204352减少钙离子内流三期正在进行 钠通道拮抗剂磷酸苯妥英降低兴奋性和谷氨酸盐释放三期无效 5羟色胺能受体激动剂repinotan三期正在进行 伽马氨基丁酸激动剂氯美噻唑降低兴奋性和谷氨酸盐释放三期正在进行 自由基清除剂 替拉扎特降低自由基团的损伤三期无效 依布硒啉三期正在进行 依达拉奉三期有效 nyx-059三期正在进行 星形胶质细胞抑制剂ono-2506三期正在进行 一氧化氮供体硝酸甘油二期正在进行 一氧化氮阻滞剂芦贝鲁唑减少谷氨酸盐释放或者减少 一氧化氮介导的损伤 三期无效 发病发病24h内接受治疗的患者，内接受

49、治疗的患者，3个月内出院或个月内出院或 发病后发病后3个月个月 100 51 cerebrovascular diseases 2003;15(3):222-9,effect of a novel free radical scavenger,edaravone(mci_186), on acute brain infarction. randomized,placebo_controlled,double_blind study at multicenters. cerebrovascular diseases 2003;15(3):222-9,effect of a novel free

50、radical scavenger,edaravone(mci_186), on acute brain infarction. randomized,placebo_controlled,double_blind study at multicenters. 发病发病24h内接受治疗的患者，内接受治疗的患者，3个月内出院或个月内出院或 发病后发病后3个月个月 5、降纤治疗、降纤治疗 主要是蛇毒制剂主要是蛇毒制剂 主要有巴曲酶主要有巴曲酶( (东菱克栓酶东菱克栓酶) )、安克洛等、安克洛等 具有降低血浆纤维蛋白、降低血液粘度、降具有降低血浆纤维蛋白、降低血液粘度、降 低血管阻力等作用低血管阻力

51、等作用 作用机制是使血浆纤维蛋白原变成不稳定的、作用机制是使血浆纤维蛋白原变成不稳定的、 易从血循环中清除的可溶性血纤维蛋白单体，易从血循环中清除的可溶性血纤维蛋白单体， 同时促使内皮细胞释放同时促使内皮细胞释放t-pat-pa，使纤溶酶原转，使纤溶酶原转 变为纤溶酶，从而溶解血栓。变为纤溶酶，从而溶解血栓。 其应用不受严格的时间窗的限制，超过其应用不受严格的时间窗的限制，超过6 6小时小时 的急性脑梗塞仍可使用，但越早使用越好。的急性脑梗塞仍可使用，但越早使用越好。 西方西方东方东方 颅内大动脉闭颅内大动脉闭 塞病变塞病变 大约大约30%30%的急性缺血卒中的急性缺血卒中 及大于及大于40%

52、40%的的tiatia由颅内由颅内 大动脉闭塞病变引起。大动脉闭塞病变引起。 6.6.介入治疗介入治疗 病因病因卒中发生率卒中发生率 大脑中动脉狭窄大脑中动脉狭窄 7.0-17.7% 基底动脉基底动脉15.0% 椎动脉椎动脉13.7% 大脑后动脉大脑后动脉6.0% 结论结论 颅内动脉狭窄血管成形术颅内动脉狭窄血管成形术 05-3-05-3-中国介入规范草案（海南）中国介入规范草案（海南） 颅内动脉狭窄血管成形术颅内动脉狭窄血管成形术 05-3-05-3-中国介入规范草案（海南）中国介入规范草案（海南） 19501950年北爱尔兰的年北爱尔兰的adamsadams报道了有组织的卒中服务报道了有组

53、织的卒中服务 模式，将康复与治疗结合起来。模式，将康复与治疗结合起来。 2020世纪世纪7070年代美国建立并加强了急性卒中单元，年代美国建立并加强了急性卒中单元， 通过通过rctrct大宗病例研究证实了其短期疗效。大宗病例研究证实了其短期疗效。 19901990年对卒中单元进行了首次系统综述。年对卒中单元进行了首次系统综述。 20002000年开始出现延伸卒中单元，即把对卒中病人年开始出现延伸卒中单元，即把对卒中病人 的管理延伸到出院后的家庭医疗和社区医疗。的管理延伸到出院后的家庭医疗和社区医疗。 我国近年来开始关注并推荐实施卒中单元。我国近年来开始关注并推荐实施卒中单元。 国别国别卒中单元

54、卒中单元卒中中心卒中中心 西方西方少少多多有有 中国中国多多少少尚无尚无 管理形式管理形式 应具备的条件：应具备的条件： （1 1）全天候的急性卒中小组；）全天候的急性卒中小组； （2 2）书写的操作规程以保证快速识别、诊断及治疗；）书写的操作规程以保证快速识别、诊断及治疗； （3 3）将急诊医疗服务整合到急性卒中小组的运作中；）将急诊医疗服务整合到急性卒中小组的运作中； （4 4）将急诊室与卒中小组统一；）将急诊室与卒中小组统一； （5 5）有卒中单元；）有卒中单元； （6 6）神经外科服务规定在）神经外科服务规定在2 2小时内到达；小时内到达； （7 7）承担该机构的责任与义务；）承担该机

55、构的责任与义务； （8 8）神经影像学检查及报告要在病人到达医院后）神经影像学检查及报告要在病人到达医院后4545分钟内完成；分钟内完成； （9 9）快捷的实验室轮流检查；）快捷的实验室轮流检查； （1010）包括数据库或登记的质量保障程序；）包括数据库或登记的质量保障程序； （1111）继续教育项目。）继续教育项目。 卒中单元卒中单元 x 药物治疗药物治疗 病房管理模式病房管理模式 小精式小精式 大全式大全式 是是 分为分为 功能功能 核心：核心： 住院卒中患者住院卒中患者 整体化治疗整体化治疗 药物治疗药物治疗 肢体康复肢体康复 语言训练语言训练 心理康复心理康复 健康教育健康教育 卒中单

56、元特点：卒中单元特点： （1 1）针对住院的卒中患者）针对住院的卒中患者 （2 2）体现一种病房管理系统）体现一种病房管理系统 （3 3）突出多元医疗模式（）突出多元医疗模式（multidisciplinary multidisciplinary care system care system）和多科合作）和多科合作 （4 4）强调患者除了接受药物治疗还应该接受康复治）强调患者除了接受药物治疗还应该接受康复治 疗和健康教育疗和健康教育 （5 5）锁定提高功能预后为重要的临床目标）锁定提高功能预后为重要的临床目标 分类分类 (1)(1)急性卒中单元（急性卒中单元（acute stroke uni

57、tacute stroke unit）：收治急）：收治急 性期的患者，强调监护和急救，患者住院天数性期的患者，强调监护和急救，患者住院天数 一般不超过一般不超过1 1周。周。 (2)(2)康复卒中单元（康复卒中单元（rehabilitation stroke rehabilitation stroke unitunit）：收治发病）：收治发病1 1周后的患者周后的患者, , 由于病情稳定，由于病情稳定， 更强调康复治疗。更强调康复治疗。 (3)(3)联合卒中单元（联合卒中单元（combined acute and combined acute and rehabilitation stroke

58、 unitrehabilitation stroke unit）：也称综合卒）：也称综合卒 中单元（中单元（comprehensive stroke unitcomprehensive stroke unit），收治），收治 急性期患者，急性期治疗和康复训练同时进行。急性期患者，急性期治疗和康复训练同时进行。 卒中单元的基本要求卒中单元的基本要求 条件及设施条件及设施 （1 1）2424小时内随时可以做小时内随时可以做ctct检查；检查； （2 2）有卒中治疗指南和（或）临床操作规程；）有卒中治疗指南和（或）临床操作规程； （3 3）有神经内外科、内科和神经放射密切合作；）有神经内外科、内科和

59、神经放射密切合作； （4 4）有经过特殊培训的护理队伍；）有经过特殊培训的护理队伍； （5 5）有基本的康复措施，包括语言治疗、作业治疗和物）有基本的康复措施，包括语言治疗、作业治疗和物 理治疗；理治疗； （6 6）有血管超声检查，如颅内和颅外血管超声、经颅多普）有血管超声检查，如颅内和颅外血管超声、经颅多普 勒超声；勒超声； （7 7）有实验室检查条件，如凝血参数等。）有实验室检查条件，如凝血参数等。 模式选择模式选择 大型综合医院应选择综合卒中单元大型综合医院应选择综合卒中单元; ; 基层医院和康复中心应选择康复卒中单元基层医院和康复中心应选择康复卒中单元; ; 急救中心应选择急性卒中单元

60、急救中心应选择急性卒中单元 。 病房结构病房结构 急诊急诊 监监护护室室 普普病病 通通房房 康康病病 复复房房 溶栓介入溶栓介入 医疗小组医疗小组 神经科医生神经科医生; ; 经过培训的专业护士经过培训的专业护士; ; 物理治疗师物理治疗师; ; 作业治疗师作业治疗师; ; 心理师心理师; ; 语言治疗师语言治疗师; ; 社会工作者组成。社会工作者组成。 现实？现实？ 全面？全面？ 医疗小组应该是医疗小组应该是 神经科医生神经科医生; ; 经过培训的专业护士经过培训的专业护士; ; 物理治疗师物理治疗师; ; 作业治疗师作业治疗师; ; 心理师心理师; ; 语言治疗师语言治疗师; ; 社会工