乳腺癌的影像诊断

1、乳腺癌的影像学检查方法 X线检查 普通的钼靶-全数字化得钼铑双靶 CAD诊断功能 三维立体穿刺诊断系统 乳腺MRI成像 动态增强扫描技术 时间-信号强度曲线 灌注成像（PWI） 弥散成像（DWI） 磁共振波谱分析（MRS） 乳腺CT成像 乳腺PET-CT成像 乳腺癌的影像诊断 X线诊断 病理类型 导管原位癌（DCIS） 小叶原位癌 浸润性导管癌 浸润性小叶癌 粘液腺癌 髓样癌 导管原位癌 病理改变：指任何水平的导管细胞增生癌变，但仍在原位，基底膜仍 完整 X线表现：钙化是DCIS最可靠的征象 微小钙化为唯一阳性者，占70% 微小钙化伴局部致密影，占10% 仅表现软组织局部密度增高，占10%左右

2、 钙化形态常呈线状、分枝状、小杆状，沿导管呈节段性分布或细小泥 沙样钙化呈簇状分布。 小叶原位癌 病理：癌组织局限在乳腺小叶内，未侵犯基底膜，是较少见的原发 于乳腺小叶的非浸润性乳腺肿瘤，倾向于多中心发病，累计广泛，常 达到一个象限以上。 X线表现：钙化是其常见的X线征象 钙化多细小，泥沙状，发生在小叶末端导管和腺泡内，聚集呈簇， 单簇状钙化多见，偶见散在分布的几簇钙化丛。 可伴有肿块，多为不规则或圆形、椭圆形或边界不清的局部密度增高 区。 浸润性导管癌 病理：癌细胞穿透基底膜，扩展至导管或腺泡旁间质者呈浸润性癌 X线表现： 肿块：重视边缘征象 肿块伴钙化：重视钙化的大小与范围 结构扭曲：重视

3、不典型表现 单纯钙化：临床未扪及，而X线影像出现基本征象，首先要考虑DCIS， 其次考虑浸润性导管癌 浸润性小叶癌 病理：以多灶、多中心及双侧性生长为特征，约占5-10%，多为保乳 手术的禁忌症。 X线征象： 肿块影：浸润性边缘，呈星芒状边缘 恶性钙化：呈泥沙样、分枝状、颗粒点状钙化或簇状分布 结构扭曲 非特征性表现：不定性钙化、局灶性不对称致密影等 粘液腺癌 病理：肿瘤细胞巢漂浮于上皮性粘液内，粘液组织至少占1/3，细胞 分化比较好，有丝分裂少见，在乳腺癌中占2-3%，分成单纯型和混 合型 X线表现： 肿块影：肿块边缘光滑，有浅分叶和深分叶 密度改变：与粘液量有关 钙化改变:少有合并钙化 髓

4、样癌 病理：根据肿瘤边缘，导管内成分，淋巴细胞量，核多形性以及有无 腺管形成，分为典型髓样癌和不典型髓样癌，占乳腺癌的7%，因其 轮廓清晰，膨胀性生长，预后较好 X线表现： 圆形或椭圆形不伴钙化肿块 呈小叶状、浸润性边缘，亦可边界清晰 患者年龄往往较轻，可表现为良性征象，需要与有相同改变的良性纤 维瘤鉴别 乳腺MRI成像的优势 无损伤、无辐射性 组织分辨率高、极高的敏感性 MRI三维成像使病灶定位更准确 在检出乳腺高位、深位、多中心、多灶性病变以及致密乳腺内病变和 胸壁侵犯、周围淋巴结转移上，具有明显的价值 动态增强可以了解病变的血流灌注情况，有助于评价病变的良恶性 为乳腺癌的准确分期和临床治

5、疗方案的制定提供可靠的依据 乳腺MRI检查的局限性 文献报道，乳腺MRI检查的敏感性较高，可达到91-100%，但特异性 高低不等，其除外乳腺癌的特异性约37-97%，其原因主要是： 良恶性病变的MRI表现有许多重叠之处，如增强扫描有些恶性肿瘤不 表现为“快进快出”的典型征象，有的良性病变可迅速强化，局灶性不 规则强化结节可以是癌，也可以是局灶性重视、腺病等 对微小钙化显示不如X线、CT，而微小钙化在乳腺良恶性疾病的鉴别 中占重要位置，因此，有时乳腺癌MRI的检查仍应结合X线进行诊断 因MRI检查花费时间长，需要患者多方面的配合；检查费用较高，在 一定程度上限制了其广泛应用 乳腺MRI检查的适

6、应症 病变的范围、浸润深度的判断 依托腋窝转移性淋巴结，发现乳腺隐匿性癌 为单侧乳腺癌患者排除对侧隐匿性乳癌 新辅助化疗疗效的评价 乳腺癌保乳手术的适应症选择 乳腺癌保乳手术的复发的监测 乳房成型术后的监测 高危病人的普查 乳腺MRI检查的扫描要求 磁场和线圈 推荐采用1.5T及以上的扫描机进行乳腺MRI检查，以获得较好的信噪 比和抑制脂肪效果 必须采用乳腺专用线圈 扫描序列和参数：T1WI平扫、T2WI平扫及脂肪抑制，为获得高的空 间分辨率，扫描层厚1.5mm，单次扫描时间2分钟 乳腺MRI检查的原则上均须增强扫描，以利于发现病变和病变的进一 步定性，多采用0.10.2mmol/kg的Gd-

7、DTPA团注，并在主要后5分钟 内至少连续采集3次 确定最佳的检查时间 正常乳腺增强在月经期的分泌期最为显著 推荐MRI检查尽量安排在月经周期的7-14天进行 乳腺MRI诊断的要求 对MRI所发现的异常病变的描述包括位置、大小、形态和增强扫描表 现 在描述病变形态时，应先确定病变为肿块性病变或非肿块性病变，而 后再具体描述其形态、边缘、信号强度等特点 病变的增强表现对定性诊断非常重要，包括早期强化的程度及时间- 信号强度曲线类型 结合病史、临床和其他影像结果，进行综合分析 推荐采用BI-RADS报告描述用语及评估分级 乳腺病变的MRI的影像学特征 肿块特征 肿块的形态：良性多呈圆形或椭圆形；乳

8、腺癌多呈星芒状、蟹足状、 分叶状或不规则状 肿块的边缘：良性病变多边缘光滑、锐利；乳腺癌多呈不规则、毛刺 状边缘 肿块信号：T2WI上良性病变多呈均匀的低-中等信号；乳腺癌多呈高、 中、低混杂信号 肿块强化：良性病变多呈均匀性、弥漫性强化；乳腺癌多呈不均匀强 化，边缘强化或向心性强化 乳腺癌可伴有乳头凹陷、局部皮肤增厚、胸大肌及胸壁侵犯等改变 非肿块样病变-形态特征 点状：小于25%象限腺体的一种具有特异性的异常信号 线样：表现为像线条的信号 导管样：表现为线样或分支状信号，分枝状导管样信号多为恶性改变 段样：表现为三角形或锥形，常提示来源于一个导管及其分支的病变， 多为恶性 区域性：多于一个

9、区域范围内的异常信号，但缺乏明确的边缘 多区域性：被正常的腺体组织或脂肪分隔成至少两个以上较大范围的 信号 弥漫性：腺体内广泛分布的散在信号 血流动力学特点 1分钟早期增强率 良性病变多70%，乳腺癌多7% 时间-信号强度曲线 缓慢上升型（I型）：在动态观察时间内病变信号强度表现为缓慢持续 增加，该型良性病变的可能性月94% 平台型（II型）：病变于动态增强早期明显强化后，在中后期信号强 度维持在一个平台水平，该型恶性可能性约64% 流出型（III型）：病变于动态增强扫描早期明显强化后，在中后期信 号强度明显降低，该型的恶性程度可能性约87% MRI功能成像的特征 弥散成像（DWI） 从分子水

10、平上反映人体组织空间组成信息和病理生理状态下各组织成 分水分子的功能变化 恶性肿瘤的细胞密度较高，细胞外容积减少，对水分子的吸附作用增 强，因此阻止肿瘤内水分子的扩散，在DWI上多呈高信号，表现为扩 散系数(ADC值）较低 良性病变的细胞外容积分数较恶性肿瘤高，对肿瘤内水分子的扩散影 响相对较小，因此在DWI上多呈稍高信号，ADC值较高 根据病灶的ADC值鉴别乳腺肿瘤的良恶性具有较高的特异性 MRI波谱成像MRS 是检测活体内代谢和生化信息的一种无创性技术，能显示良恶性肿瘤 间的代谢差异 在1H-MRS中，70-80%的乳腺癌在3.2ppm可观察到胆碱峰，仅仅有 14-18%良性肿瘤显示胆碱峰

11、，据此诊断乳腺癌的敏感性和特异性分 别为83%和87% 在乳腺癌腋窝淋巴结转移时，1H-MRS显示转移淋巴结中的胆碱水平 高，其诊断敏感度和特异度分别为82%和100% 乳腺MRI诊断的BI-RADS分级 0级：需要其他影像检查进一步评估，即评估是不完全的 1级：阴性，无异常发现，建议常规随访 2级：良性发现，包括蜕变的纤维瘤，囊肿非强化的陈旧性瘢痕、含 脂肪病变（脂性囊肿、脂肪瘤）、输乳管囊肿、混合密度的错构瘤和 植入体等 3级：不像恶性改变，可能是良性发现-建议短期随访 4级：无特征性乳腺癌的形态学改变，但有低中度恶性的可能，即可 疑异常，须考虑活检 5级：高度怀疑恶性，临床应采取适当措施（几乎肯定的恶性），即 具有极高的恶性可能性 6级：已活检证实为恶性，应采取适当措施，这一分级用在组织学已 证实并已作MRI成像，且与先前活检病变相符合 乳腺癌的影像学检查方法 X线检查 普通的钼靶-全数字化得钼铑双靶 CAD诊断功能 三维立体穿刺诊断系统 乳腺MRI成像 动态增强扫描技术 时间-信号强度曲线 灌注成像（PWI） 弥散成像（DWI） 磁共振波谱分析（MRS） 乳腺CT成像 乳腺PET-CT成像 血流动力学特点 1分钟早期增强率 良