神经内科合理用药病例分析

1、背景 n疾病与年龄有一定的联系，神经系统疾病尤其“偏爱”老 年人，而随着年龄的增加，其发病率也随之增加，特别是 像脑血管病、老年性痴呆、帕金森病。 n据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市 或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的 趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村 地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后 期升至第二位。这对国家、家庭来讲，都是一个非常沉重 的负担。 n降颅压及脱水、利尿药降颅压及脱水、利尿药 n抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物 n抗凝及溶栓药物抗凝及溶栓药物 n脑血管扩张药物脑血管扩张药物 n降脂药降脂药 n抗高血压药抗

2、高血压药 n抗癫痫药物抗癫痫药物 n n脑血管病患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿，脑脊液压力 增高提示颅内压增高。确定为高颅压者应给予脱水治疗 ， 首选甘露醇；必要时可用甘油果糖或呋塞米等。 n降颅压目标：降低颅内压的同时保证大脑灌注压以提供最 适当的大脑灌注而避免脑缺血、脑疝和神经元坏死。 降颅压及脱水、利尿药降颅压及脱水、利尿药 Case 1 n基本信息：患者，女，47岁 n病史摘要：突发头痛、左侧肢体活动不灵6小时，恶心， 呕吐。既往高血压病史20年，高血压肾病5年，肾功能不 全(尿毒症期)2年。查体：血压140/100mmHg,双眼睑水肿， 双下肢可凹性水肿。神志清晰，言语流利。双侧瞳孔

3、等大 同圆，对光反射灵敏。左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌张 力低，左侧肢体肌力2级。左侧偏身感觉减退。双眼向左 同向性偏盲。左侧腱反射减低，左侧病理反射阳性。余神 经系统见车未见阳性体征。头部CT示右侧丘脑出血，量约 12ml。 n诊断：脑出血(右侧丘脑出血)；高血压病；肾功能不全 n用药：20%甘露醇 125ml，ivgtt，q6h 讨论52:347-355. 2.Gorelick PB. Stroke. 2002;33:862-875. 改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目 345,100 140,000 86,100 65,800 32,900 0 50,000 100,000 150,0

4、00 200,000 250,000 300,000 350,000 高血压高血压胆固醇胆固醇吸烟吸烟房颤房颤Heavy EtOH 抗高血压药物抗高血压药物 高血压治疗目标高血压治疗目标 一般成人一般成人 140/90140/90mmHgmmHg 伴有糖尿病伴有糖尿病 130/85130/85mmHgmmHg 伴有肾脏疾病伴有肾脏疾病 125/75125/75mmHgmmHg * *原则：应注意降压不要过急过快原则：应注意降压不要过急过快 卒中二级预防中降压药物分层选择 缺血性卒中伴高血压缺血性卒中伴高血压 发病一周内发病一周内 发病一周以上发病一周以上 明确动脉粥明确动脉粥 样硬化证据样硬化

5、证据 其他其他 严重脑供血严重脑供血 动脉狭窄动脉狭窄 轻中度脑供轻中度脑供 血动脉狭窄血动脉狭窄 低灌注低灌注 事件事件 非低灌注非低灌注 事件事件 不用降压药不用降压药 试验性降压试验性降压 CCB ACEI/ARB CCB ACEI/ARB ACEI/ARB CCB 抗癫痫药物 正确选药来源于正确诊断。临床发作类型（症正确选药来源于正确诊断。临床发作类型（症 状特点、脑电图）、病人特点（年龄、基础疾状特点、脑电图）、病人特点（年龄、基础疾 病等）病等） Case 9 n基本信息：患者，男，8岁 n病史摘要：因发作性意识丧失伴四肢抽搐3年来诊。发作 有几种形式，患者呈四肢强直阵挛发作；或者

6、发作性愣神， 持续2-3秒即意识转清，过后对刚发生的事情不能回忆； 脑电图显示：全部导联爆发1-3Hz的棘波、尖波；曾应用 卡马西平、苯妥英钠治疗，效果不佳。 n诊断：癫痫；失神发作和全面强直阵挛发作 n用药：苯妥英钠 100mg，po，tid 讨论&分析 n失神首选药物为乙琥胺，其次为丙戊酸钠，而卡 马西平、苯妥英钠无效，因国内没有乙琥胺，因 此可以首选丙戊酸钠，其次可以应用拉莫三嗪。 n建议：丙戊酸钠 200mg,po,tid。 一线抗癫痫药物 癫痫发作类型癫痫发作类型抗癫痫药物抗癫痫药物 失神发作失神发作 肌阵挛发作肌阵挛发作 强直强直- -阵挛发作阵挛发作 全面性发作全面性发作 继发性

7、全面性发作继发性全面性发作 未确定全面性或部分性发作未确定全面性或部分性发作 单纯部分性发作单纯部分性发作 复杂部分性发作复杂部分性发作 乙琥胺乙琥胺( (单纯失神发作单纯失神发作) ) 丙戊酸钠丙戊酸钠( (失神和强直失神和强直- -阵挛发作阵挛发作) ) 丙戊酸钠丙戊酸钠 丙戊酸钠丙戊酸钠 卡马西平卡马西平 卡马西平、丙戊酸钠卡马西平、丙戊酸钠 卡马西平卡马西平 卡马西平卡马西平 澳大利亚神经病治疗指南 长期、规律用药 v为减少不良反应，尽量采用单一药物治疗，剂量一 般按体重计算，从小剂量开始，逐渐增量； v当药物已用到通常的最大剂量，或血药浓度已达高 值，但疗效仍不佳者，应考虑换药； v

8、只有在多种药物单用均无良效时，或者在为了拮抗 原用药物的重要不良反应时，才考虑联合用药； 关于停药换药 癫痫治疗过程中，不宜随便更换药物，如因药物毒副作 用需更换时，应采取逐渐过渡的方法，先在原药基础上加 用新药，而后逐渐减少原药至完全停用，以免出现癫痫持 续状态。（青少年患者最好在青春期以后在考虑停药） 我院现有抗癫痫药物我院现有抗癫痫药物 总结总结 合理用药： 合理用药即理性的、合适的、安全的、有效的治疗。药 物治疗是最常用的、最经济的治疗疾病的重要手段，用药 质量与医疗质量息息相关。 n脑血管病患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿，脑脊液压力 增高提示颅内压增高。确定为高颅压者应给予脱水治疗

9、， 首选甘露醇；必要时可用甘油果糖或呋塞米等。 n降颅压目标：降低颅内压的同时保证大脑灌注压以提供最 适当的大脑灌注而避免脑缺血、脑疝和神经元坏死。 降颅压及脱水、利尿药降颅压及脱水、利尿药 讨论&分析 n甘露醇为单糖，在体内不被代谢，主要经过肾脏排泄，甘 露醇经肾小球滤过后在肾小球内很少被重吸收，引起渗透 利尿作用。严重肾衰患者甘露醇从肾排泄明显减少，导致 甘露醇在血管内蓄积，引起血容量明显增加，加重心脏负 荷，诱发和加重心力衰竭。 讨论&分析 n降纤治疗可以降低血浆纤维蛋白原,降低血液黏稠度,因而 提高血流速度,有助于溶解血栓,重建梗死区的侧支循环。 脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用

10、降纤治疗，包括 巴曲酶、降纤酶等，防止血栓进展。 n阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓进展，减轻临床症状， 但两者合用明显增加颅内出血的风险，禁止合用。 n药师建议： n 应用阿司匹林代替氯吡格雷 n胃肠道溃疡病史、严重肝硬功能不全者、哮喘、哺乳期妇 女禁用。 讨论&分析 n推荐意见：发病3h(I级推荐，A级证据)和3-4.5h (I级推 荐，B级证据)的患者，根据适应证筛选患者，尽快静脉给 予rtPA溶栓治疗。 n使用方法： （1）rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静 脉滴注，其中10%在最前1min内静脉推注，其他继续滴注 1h，用药时期及用药24h内应紧密监护患者(级引荐，A

11、 级证据）。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能 使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应依据适应证严格选择 患者。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水 100200ml，静脉滴注30min，用药时期应紧密监护 脑血管扩张药物脑血管扩张药物 及时而适当的扩张脑血管可能促进侧支循环，改善 脑部血液供应。 目前多数学者认为脑血管扩张剂应用不适可加重脑 水肿或使非病变区和颅外血管扩张，反而降低了脑病 灶区的脑血流量。一般认为，在发病24h内应用血管扩 张剂，若病情较轻，无明显脑水肿，可适当延长应用 时间，或在脑梗死发病3周以后，脑水肿已基本消退， 可适当应用脑血管扩张药。 卒中二级预防中降压药物分层选择 缺血性卒中伴高血压缺血性卒中伴高血压 发病一周内发病一周内 发病一周以上发病一周以上 明确动脉粥明确动脉粥 样硬化证据样硬化证据 其他其他 严重脑供血严重脑供血 动脉狭窄动脉狭窄 轻中度脑供轻中度脑供 血动脉狭窄血动脉狭窄 低灌注