选择优化的降压治疗方案从指南到实践

1、高血压的诊断和治疗应该高血压的诊断和治疗应该 结合总心血管风险的量化结合总心血管风险的量化 评估。评估。 大部分高血压患者都伴有大部分高血压患者都伴有 其它的心血管危险因素。其它的心血管危险因素。 血压升高的严重程度与血血压升高的严重程度与血 糖、血脂的变化相关，当糖、血脂的变化相关，当 高血压与代谢危险因素合高血压与代谢危险因素合 并存在时，心血管风险的并存在时，心血管风险的 增加超过了两者单独的累增加超过了两者单独的累 加。加。 糖尿病和靶器官损害增加心血管风险 亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害 脉压差大脉压差大 20072007指南对心血管风险评估的指南对心血管风险评估的 补充补充 OD

2、 肾病肾病 药物治疗药物治疗 p 何时开始治疗？ p 降压的靶目标是什么？ p 选择什么治疗药物？ p 如何优化联合降压方案？ 启动高血压治疗的“灵活掌握” v启动高血压治疗的阈值，启动高血压治疗的阈值， 应基于血压水平和总心血应基于血压水平和总心血 管风险程度予以灵活掌握。管风险程度予以灵活掌握。 v普通高血压病人启动药物普通高血压病人启动药物 治疗的血压阈值为治疗的血压阈值为 140/90mmHg140/90mmHg v高危病人启动治疗的血压高危病人启动治疗的血压 阈阈值应值应140/90mmHg140/90mmHg 高危高危/ /极高危患者及时启动药物治疗极高危患者及时启动药物治疗 糖尿

3、病糖尿病 肾病肾病 启动药物启动药物 治疗治疗 启动药物启动药物 治疗治疗 药物治疗药物治疗 p 何时开始治疗？ p 降压的靶目标是什么？ p 选择什么治疗药物？ p 如何优化联合降压方案？ 降压治疗的目标降压治疗的目标 v 20032003版指南建议版指南建议 l所有高血压患者的血压降至所有高血压患者的血压降至140/90mmHg l合并糖尿病的高血压患者血压降至合并糖尿病的高血压患者血压降至130/80mmHg v 20072007版指南建议版指南建议 v 合并糖尿病的高血压患者血压降至合并糖尿病的高血压患者血压降至130/80mmHg v 所有高危和极高危的患者，如伴心肌梗死、肾功能不全

4、，有所有高危和极高危的患者，如伴心肌梗死、肾功能不全，有 脑卒中史和蛋白尿者，血压应降至脑卒中史和蛋白尿者，血压应降至130/80mmHg v 在心血管损害前即应开始降压治疗，以便使血压更易达标在心血管损害前即应开始降压治疗，以便使血压更易达标 来自来自PROGRESSPROGRESS的证据的证据 v 对于既往有心脑血管疾病的患者，将血压从对于既往有心脑血管疾病的患者，将血压从147/86mmHg 降至降至138/82mmHg，卒中再发下降，卒中再发下降28%，主要心血管事件，主要心血管事件 下降下降26%。 v 对血压正常患者，血压降至对血压正常患者，血压降至127/75mmHg，仍可给患者

5、带，仍可给患者带 来心脑血管保护的益处。来心脑血管保护的益处。 v 当患者的收缩压降至当患者的收缩压降至120mmHg 左右时，患者的卒中再发左右时，患者的卒中再发 危险呈进行性下降。危险呈进行性下降。 为什么？为什么？ 为什么？为什么？ 来自来自其他研究的证据其他研究的证据 v安慰剂对照研究显示：血压正常的心梗安慰剂对照研究显示：血压正常的心梗 患者服用患者服用ACEI 或或阻滞剂可降低心梗发阻滞剂可降低心梗发 生的危险生的危险 v多个安慰剂对照研究证明：把血压降到多个安慰剂对照研究证明：把血压降到 相当低的水平，仍然可以减少心血管事相当低的水平，仍然可以减少心血管事 件的发生率件的发生率

6、v EUROPA： 128/78128/78 mmHg vs 133/80 mmHg vs 133/80 mmHgmmHg v ACTION ： 137/137/7777 mmHg vs 144/81 mmHg vs 144/81 mmHgmmHg v CAMELOT：124/76124/76 mmHg vs 130/77 mmHg vs 130/77 mmHgmmHg INVEST 血压控制达标与终点事件发生的关系血压控制达标与终点事件发生的关系 15.0 5.7 2.4 10.8 4.3 2.3 9.2 3.8 1.6 8.1 3.1 1.1 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2

7、5% 25%至50% 50%至0.3或或 P=0.3） ACEI使血压非依赖性的使血压非依赖性的CHD相对危险约相对危险约 降低降低9%，没有观察到，没有观察到ARB有相似作用有相似作用 对于卒中和心力衰竭，对于卒中和心力衰竭，ACEI或或ARB没有没有 血压非依赖性作用的证据血压非依赖性作用的证据 药物治疗药物治疗 p 何时开始治疗？ p 治疗目标是什么？ p 选择什么治疗药物？ p 如何优化联合降压方案？ 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 总的人体水钠系统 高血压高血压发病机制的多元性发病机制的多元性 n一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳一种药物往往只能针对其

8、中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳 Goal BP (140/90) Goal BP (130/80) Change in BP Dose First Second Titrating Monotherapy vs. Combination Therapy 降压药物联合治疗是提高现阶段血压 控制达标率最重要的途径。联合治疗 能有效干预多种升压机制，增强降压 效应，延长降压作用时间，减少或抵 销不良反应，保护靶器官。 如何优化降压联合治疗？ ACE抑制剂 阻滞剂 阻滞剂 利尿剂 ARB DREAM New-onset diabetes mellitus Number at risk Aml

9、odipine perindopril 96399383 9165 89668726 7618 Atenolol thiazide 96189295 9014 87358455 7319 0.01.02.03.04.05.0Years 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 Amlodipine perindopril (No. of events = 567) Atenolol thiazide (No. of events = 799) HR = 0.70 (0.630.78) p 0.0001 % DREAM ALLHAT试验中基线状态有代谢综合征的患者新 发糖尿病比例 ALL

10、HAT 20 15 10 5 0 4.52.90赖诺普利组无赖诺普利组无 MetS 3.93.50氨氯地平组无氨氯地平组无 MetSMetS 7.04.50氯噻酮组无氯噻酮组无MetS 11.99.20赖诺普利组有 MetS 15.911.90氨氯地平组有 MetS 16.615.00氯噻酮组有MetS 4年2年基线 对于基线无对于基线无MSMS的患者的患者 来说，三个治疗组的来说，三个治疗组的 差异没有统计学显著差异没有统计学显著 性性 DREAM ESH/ESC2007ESH/ESC2007年高血压指南年高血压指南 v The combination of a thiazide diure

11、tic and a bblocker： v have dysmetabolic effects which may be even more pronounced v should be avoided in patients with the metabolic syndrome and when there is a high risk of incident diabetes v preventing glucose intolerance and decreasing the incidence of diabetes associated with thiazideinduced h

12、ypokalaemia. European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007. Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906. 氨氯地平雅施达 VS 阿替洛尔苄氟噻嗪 n=19,257，平均血压=164/95mmhg 雅施达钠催离 VS 常规降压治疗 n=6,105；平均血压=147/86mmHg Reference: Lancet. 2001;358:1033-1041; Eur Heart J. 2003;24:475-484 既有效降低肱动脉血压既有效降低

13、肱动脉血压 也降低中心动脉压也降低中心动脉压(CAP)(CAP) 有效降低中心动脉压有效降低中心动脉压(CAP)(CAP) Asmar R, London G, ORourke M, et al. Hypertension 2001;38 : 922-927. (n=65)(n=65) P0.001 ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007; 370: 82940. ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007; 370: 82940 ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007;

14、370: 82940. 明天同一时间的卫星会将向各位公布结果明天同一时间的卫星会将向各位公布结果 欢迎各位到会欢迎各位到会 Thank you 糖尿病和靶器官损害增加心血管风险 亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害 脉压差大脉压差大 为什么？为什么？ 新指南与雅施达的降压与心血管保护特点新指南与雅施达的降压与心血管保护特点 新指南的新要求：新指南的新要求： 为患者为患者24小时及早、强化降压小时及早、强化降压 为高危患者及早联合降压为高危患者及早联合降压 亚临床阶段靶器官保护亚临床阶段靶器官保护 降低患者的心血管危险因素降低患者的心血管危险因素 雅施达雅施达 24小时强力降压小时强力降压 联合降压效果更佳联合降压效果更佳 有效保护靶器官有效保护靶器官 有效降低患者各项有效降低患者各项 危险因素危险因素 l代谢综合症代谢综合症 在伴有下列情况时，应优先选择在伴有下列情况时，应优先选择ACEIACEI 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 总的人体水钠系统 高血压高血压发病机制的多元性发病机制的多元性 n一种药物往往只能针对其中一种机制进