中药和中药注射剂的不良反应与合理用药完整版

1、 疾病举例：疾病举例： n如：高血压、冠心病、心功能衰竭、慢性阻如：高血压、冠心病、心功能衰竭、慢性阻 塞性肺部疾病、肺心病、糖尿病、慢性前列塞性肺部疾病、肺心病、糖尿病、慢性前列 腺炎、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、脑血管腺炎、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、脑血管 疾病、慢性乙型肝炎、全身某系统的感染、疾病、慢性乙型肝炎、全身某系统的感染、 类风湿性关节炎、晚期癌症等类风湿性关节炎、晚期癌症等 作业（续）作业（续） n3、请查找文献，针对某一种疾病（或某种中医的、请查找文献，针对某一种疾病（或某种中医的 症），介绍某一种治疗药物、某一种药物联合治症），介绍某一种治疗药物、某一种药物联合治 疗方法（包

2、括复方）的临床试验结果（疗方法（包括复方）的临床试验结果（1000字以字以 上）。（不可重复上课已讲过的临床试验）。上）。（不可重复上课已讲过的临床试验）。 n4、谈谈你在临床实践中针对某一种疾病（或某种、谈谈你在临床实践中针对某一种疾病（或某种 中医的症）的药物治疗体会，并介绍该疾病（症）中医的症）的药物治疗体会，并介绍该疾病（症） 的现代治疗方向和进展（要求的现代治疗方向和进展（要求1000字以上）。字以上）。 作业（续）作业（续） n5、就药物治疗某种疾病（或某类致病）或某、就药物治疗某种疾病（或某类致病）或某 种中医的症（或症候群）的有效性和安全性写种中医的症（或症候群）的有效性和安全

3、性写 一篇综述（要求不少于一篇综述（要求不少于1500字）。字）。 n6、哪些西药和中药（包括复方）在女性妊娠、哪些西药和中药（包括复方）在女性妊娠 期间要禁止使用或慎用？为什么？并介绍一个期间要禁止使用或慎用？为什么？并介绍一个 使用某种药物产生严重不良反应的例子（要求使用某种药物产生严重不良反应的例子（要求 不少于不少于1千字）。千字）。 作业（续）作业（续） n6、哪些西药和中药（包括复方）可引起心、肝、哪些西药和中药（包括复方）可引起心、肝、 肾、肺、消化系统、呼吸系统和中枢神经系统的肾、肺、消化系统、呼吸系统和中枢神经系统的 严重不良反应。并介绍一个使用某种药物产生严严重不良反应。并

4、介绍一个使用某种药物产生严 重不良反应的例子（要求不少于重不良反应的例子（要求不少于1千字）。千字）。 n7、介绍两个中、西药合并使用引起严重不良发、介绍两个中、西药合并使用引起严重不良发 应的例子（要求不少于应的例子（要求不少于1千字）。千字）。 n中药注射剂的安全性中药注射剂的安全性 及合理用药及合理用药 中药注射剂中药注射剂 不良反应特点不良反应特点 1多发性和普遍性 n几乎所有的中药注射剂，肌内、静滴，均出几乎所有的中药注射剂，肌内、静滴，均出 现过不良反应。绝大多数由静脉给药引起。现过不良反应。绝大多数由静脉给药引起。 n清热解毒和活血化瘀类多于扶正补益类，可清热解毒和活血化瘀类多于

5、扶正补益类，可 能与使用频率相关。能与使用频率相关。 n注射剂发生注射剂发生ADR的例次比口服制剂、外用药的例次比口服制剂、外用药 多而且重。多而且重。 2 临床表现的多样性 n涉及多系统、多器官涉及多系统、多器官 n报道较多：心血管系统、血液系统、呼报道较多：心血管系统、血液系统、呼 吸系统、消化系统、皮肤粘膜和神经系吸系统、消化系统、皮肤粘膜和神经系 统损害统损害。 变态反应多见 n2/3以上为变态反应，表现形式多样，可发生以上为变态反应，表现形式多样，可发生 于任何系统和器官。多表现为典型的于任何系统和器官。多表现为典型的型变型变 态反应，具有突发突止的特点。态反应，具有突发突止的特点。

6、 ADR类型及构成比类型及构成比 发生ADR例数较高的注射剂 3640 例中药注射剂不良反应统计报告 n中药注射剂不良反应前中药注射剂不良反应前10位位: n1、双黄连（、双黄连（695例）、例）、2、清开灵（、清开灵（652例）例） n3、鱼腥草（、鱼腥草（385例）、例）、4、复方丹参（、复方丹参（275例）例） n5、穿琥宁（、穿琥宁（176例）、例）、6、黄芪（、黄芪（161例）例） n7、脉络宁（、脉络宁（160例）、例）、8、葛根素（、葛根素（157例）例） n9、- 七叶皂苷钠（七叶皂苷钠（112例）例） n10、莪术油（、莪术油（99例）例） n葛根素引起致热反应为最多，约占葛

7、根素引起致热反应为最多，约占61.7%，致热，致热 特点是在输液即将完毕或完毕后特点是在输液即将完毕或完毕后7h内，体温升高内，体温升高 3740.5，多数在，多数在39以上。部分伴有寒战，以上。部分伴有寒战， 但未见皮疹，瘙痒，气急及过敏症状。但未见皮疹，瘙痒，气急及过敏症状。 n复方丹参注射液低分子右旋糖酐中稀释后滴注。复方丹参注射液低分子右旋糖酐中稀释后滴注。 易引起过敏性休克。易引起过敏性休克。 多为速发型 n多发生在首次用药中多发生在首次用药中 n双黄连双黄连303例不良反应：例不良反应： 多发生在首次用药中（占多发生在首次用药中（占81%)，其中，其中50%发生于首发生于首 次用药

8、后次用药后5-30 min内，内，2次用药时出现次用药时出现ADR的的24例，例， 数次用药出现数次用药出现ADR仅仅12例。表明双黄连引起的不良例。表明双黄连引起的不良 反应以即刻为主。反应以即刻为主。 n清开灵清开灵136例：例： 78%患者第一次用药过程中发生，其中患者第一次用药过程中发生，其中50%发生在发生在 用药的半小时以内。用药的半小时以内。22%患者在输液结束后发生。患者在输液结束后发生。 严重程度 n清开灵清开灵 n轻型轻型65%，中型，中型17%，重型，重型18% n痊愈痊愈91%，好转，好转7%，1例留有痴呆后遗症，例留有痴呆后遗症，1例因例因 心室颤动而死亡心室颤动而死

9、亡 n较重的较重的ADR：过敏性休克、喉头水肿、意识障碍、：过敏性休克、喉头水肿、意识障碍、 昏迷、急性左心衰竭、剥脱性皮炎、癫痫大发作、昏迷、急性左心衰竭、剥脱性皮炎、癫痫大发作、 急性肾功能衰竭、脱髓鞘性脑病、心室颤动及多器急性肾功能衰竭、脱髓鞘性脑病、心室颤动及多器 官功能衰竭官功能衰竭 n双黄连双黄连 n轻型轻型55%，中型，中型26%，重型，重型19% 3 不可预知性 n过敏反应物质的不确定性过敏反应物质的不确定性 n过敏种类众多，无法通过预实验减少过敏种类众多，无法通过预实验减少 4 批与批之间不良反应的差异性 n工艺技术条件和药材质量、制剂质量标准控制工艺技术条件和药材质量、制剂

10、质量标准控制 水平的制约，不同厂家、不同批次的中药注射水平的制约，不同厂家、不同批次的中药注射 液发生液发生ADR的类型可能不同，无法做出确切的的类型可能不同，无法做出确切的 结论。结论。 中药注射剂发生ADR的 可能原因 .给药途径改变，有效成分成为致敏原给药途径改变，有效成分成为致敏原 n剂型改变剂型改变 ，理化性质及毒性也可能随之改变，理化性质及毒性也可能随之改变 n口服无过敏，针剂出现过敏口服无过敏，针剂出现过敏 n多种成分作为过敏原（单味药，复方）多种成分作为过敏原（单味药，复方） n蛋白质、多肽、多糖等大分子物质蛋白质、多肽、多糖等大分子物质(具有完全抗原性、为全具有完全抗原性、为

11、全 抗原抗原)， n小分子物质或其代谢产物可作为半抗原与体内蛋白质结合小分子物质或其代谢产物可作为半抗原与体内蛋白质结合 为全抗原。为全抗原。 n鞣质：进入机体后可作为半抗原与血浆蛋白的氨基缔合鞣质：进入机体后可作为半抗原与血浆蛋白的氨基缔合 n丹参：丹参酮与酸性结晶体作为半抗原与血浆蛋白结合丹参：丹参酮与酸性结晶体作为半抗原与血浆蛋白结合 n成分在配制或放置过程中发生变化成分在配制或放置过程中发生变化 黄芩黄素黄芩黄素 醌类衍生物醌类衍生物 氧化 2. 微粒 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 3. 制剂质量 n药材：药材： n产地不同，受土质、气候、

12、采收季节等种植条产地不同，受土质、气候、采收季节等种植条 件影响，药材所含成分及含量可有较大差异，件影响，药材所含成分及含量可有较大差异， 不同基源的同一药材差别就更大。不同基源的同一药材差别就更大。 n工艺：杂质工艺：杂质 n复方丹参注射剂：复方丹参注射剂：ADR较集中发生在个别生产较集中发生在个别生产 批号。批号。 n穿琥宁：石家庄穿琥宁：石家庄13例小儿血小板降低（同批号）例小儿血小板降低（同批号） 杂质：蛋白质、多糖为主，微量小分子化合物杂质：蛋白质、多糖为主，微量小分子化合物 （吡啶等）（吡啶等） n双黄连：药液中有某种成分在贮存中转化为有双黄连：药液中有某种成分在贮存中转化为有 害

13、物质。害物质。 4. 合并用药 n合并用药出现的合并用药出现的ADR，多较严重，多较严重 n输液中联合用药易引起输液反应输液中联合用药易引起输液反应 n加入品种多的输液，内毒素含量增高，不加入品种多的输液，内毒素含量增高，不 溶性微粒增加，反之则变化不大。溶性微粒增加，反之则变化不大。 n中西药联合使用，溶液中的成分增加，成分中西药联合使用，溶液中的成分增加，成分 之间的相互作用更加复杂，产生之间的相互作用更加复杂，产生ADR的机率的机率 增大。许多中药不能与抗生素联合使用增大。许多中药不能与抗生素联合使用。 n清开灵合并用药清开灵合并用药27%（36例例/136例）例） 12例为混合应用，其

14、中例为混合应用，其中6例与青霉素混合输注例与青霉素混合输注 分开输注均未见分开输注均未见ADR * * 5. 患者个体差异 n过敏体质过敏体质更更易易发生发生过敏反应过敏反应 n不同的个体，在性别、年龄、生理病理状态，不同的个体，在性别、年龄、生理病理状态， 尤其在遗传、新陈代谢、酶系统以及个人习尤其在遗传、新陈代谢、酶系统以及个人习 惯等方面存在着差异，对药物不良反应的敏惯等方面存在着差异，对药物不良反应的敏 感性不同。感性不同。 6. 与原发病有一定关联与原发病有一定关联 n有的注射剂的有的注射剂的ADRADR是在一定的病理条件下发生的。是在一定的病理条件下发生的。 n清开灵针剂：清开灵针

15、剂：CNSCNS原发病发生原发病发生CNSCNS不良反应（不良反应（31%31%）非）非 CNSCNS原发病者（原发病者（3%3%）。）。 原因：患原因：患CNSCNS疾病时血脑屏障通透性增强，进入疾病时血脑屏障通透性增强，进入CNSCNS药液药液 增多。增多。 n蝮蛇抗栓酶（抗凝、溶栓）：治疗脑血栓、心肌梗死，蝮蛇抗栓酶（抗凝、溶栓）：治疗脑血栓、心肌梗死， 致脑梗死、急性心肌梗死各致脑梗死、急性心肌梗死各2 2例。例。 原因：该制剂能溶解动脉硬化壁上的隐性血栓，使附壁原因：该制剂能溶解动脉硬化壁上的隐性血栓，使附壁 血栓或动脉硬化斑块脱落而流至小动脉微血管网，从而血栓或动脉硬化斑块脱落而流

16、至小动脉微血管网，从而 引起基底节等部位的梗死。引起基底节等部位的梗死。 7. 其它 n滴注速度：滴速过快滴注速度：滴速过快 n用药剂量过大，浓度过高用药剂量过大，浓度过高 n处方过于复杂处方过于复杂 n辅料：添加剂、增溶剂、稳定剂、着色剂、辅料：添加剂、增溶剂、稳定剂、着色剂、 赋形剂赋形剂 治治 疗疗 n反应轻者：停药，自行缓解。反应轻者：停药，自行缓解。 n反应严重者：立即关闭所输中药注射液，改换反应严重者：立即关闭所输中药注射液，改换5%葡葡 萄糖液或萄糖液或0.9%生理盐水接瓶，以维持静脉通道，便生理盐水接瓶，以维持静脉通道，便 于抢救用药。于抢救用药。 置患者平卧位，注意保持呼吸道

17、通畅，给予对症治置患者平卧位，注意保持呼吸道通畅，给予对症治 疗。疗。 n出现过敏性休克，立即给出现过敏性休克，立即给0.1%肾上腺素肾上腺素0.51mg 皮下或静脉推注，必要时可重复多次使用，同时给皮下或静脉推注，必要时可重复多次使用，同时给 糖皮质激素、抗组胺、血管活性药及扩容剂等，糖皮质激素、抗组胺、血管活性药及扩容剂等， 治疗治疗 n过敏性休克：对表现气阴衰脱或阳气暴脱的厥脱过敏性休克：对表现气阴衰脱或阳气暴脱的厥脱 患者治以益气养阴，回阳固脱，给生脉、参附注患者治以益气养阴，回阳固脱，给生脉、参附注 射液静脉推注或静脉滴注，每射液静脉推注或静脉滴注，每1530分视病情可分视病情可 重

18、复给药一次，直至症状消除。重复给药一次，直至症状消除。 n呼吸心跳停止者，即刻就地进行人工呼吸、胸外呼吸心跳停止者，即刻就地进行人工呼吸、胸外 心脏按压、静脉给药等心肺复苏术，注意整个复心脏按压、静脉给药等心肺复苏术，注意整个复 苏过程都应争分夺秒，坚持不懈，不可中途随便苏过程都应争分夺秒，坚持不懈，不可中途随便 停止。停止。 使用建议 n仔细询问过敏史，有过敏史者慎用仔细询问过敏史，有过敏史者慎用 n严格按照规定的溶媒溶解严格按照规定的溶媒溶解 n尽量勿与他药伍用（同瓶混合应用），尽量勿与他药伍用（同瓶混合应用）， n严格按推荐的剂量使用，避免超剂量。临床上从严格按推荐的剂量使用，避免超剂量

19、。临床上从 小剂量、低浓度、慢滴速开始用药，待机体小剂量、低浓度、慢滴速开始用药，待机体“适适 应应”之后，再逐步增剂量（滴速），以防不测。之后，再逐步增剂量（滴速），以防不测。 使用建议 n首次用药时应密切观察患者，一旦出现瘙痒、首次用药时应密切观察患者，一旦出现瘙痒、 颜面充血、水肿或皮疹，特别出现呼吸困难、颜面充血、水肿或皮疹，特别出现呼吸困难、 心悸、胸闷、哮喘或呛咳等症状时，立即停心悸、胸闷、哮喘或呛咳等症状时，立即停 药并及时给予脱敏治疗。药并及时给予脱敏治疗。 n简化处方简化处方 n提高质量，减少杂质提高质量，减少杂质 相 关 问 题 中药注射剂与中药的区别中药注射剂与中药的区别

20、 n复方：双黄连、清开灵、醒脑静、复方丹参等复方：双黄连、清开灵、醒脑静、复方丹参等 提纯、精制，大分子活性成分去除提纯、精制，大分子活性成分去除 痕量但具极强生物活性的成分损失痕量但具极强生物活性的成分损失 性味、归经、功效等中药特性略有余存性味、归经、功效等中药特性略有余存 中药中药 n单体（提取、合成）：穿琥宁、川芎嗪、葛根素单体（提取、合成）：穿琥宁、川芎嗪、葛根素 等等 性味、归经、功效等中药特性无存性味、归经、功效等中药特性无存 中药中药 中西医学治疗方法不同 n西药适应症西药适应症化学结构化学结构 西医西医辨病辨病 西药西药治病治病 n中药作用中药作用药性（寒、热、温、凉）药性（

21、寒、热、温、凉） 中医中医辨证辨证 中药中药治证治证 中成药使用中存在的问题中成药使用中存在的问题 n寒证寒证 n寒者热之寒者热之 n误用寒药误用寒药雪上加霜雪上加霜 n 热证热证 n 热者寒之热者寒之 n 误用热药误用热药火上浇油火上浇油 n证与病有着极大的差别证与病有着极大的差别 n使用中药，用现代医学治病的思路，必然会产生不良后果。使用中药，用现代医学治病的思路，必然会产生不良后果。 例：患者浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡，服用三九胃泰胶囊例：患者浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡，服用三九胃泰胶囊 （用于浅表性胃炎，糜烂性胃炎，萎缩性胃炎）。药后胃（用于浅表性胃炎，糜烂性胃炎，萎缩性胃炎）。药

22、后胃 痛不减，怕冷加重，呕吐加重。痛不减，怕冷加重，呕吐加重。 原因：患者的胃痛症有原因：患者的胃痛症有喜温喜按喜温喜按，吐清水吐清水，形寒肢冷形寒肢冷，舌淡，舌淡， 苔白，脉沉迟。苔白，脉沉迟。寒证寒证 分析：三九胃泰的药味苦寒，对慢性胃炎中分析：三九胃泰的药味苦寒，对慢性胃炎中“湿热型湿热型”胃痛有胃痛有 一定疗效。本例患者胃痛属脾胃虚寒证，寒证用寒药而致一定疗效。本例患者胃痛属脾胃虚寒证，寒证用寒药而致 损伤中阳，加重病情。（雪上加霜）损伤中阳，加重病情。（雪上加霜） （热证表现：腹痛（热证表现：腹痛拒按拒按，渴喜冷饮渴喜冷饮，舌红苔黄，脉数。），舌红苔黄，脉数。） 证证 型型ADR发生

23、率发生率持续时间持续时间 实证实证15.4%5hr 缓解快缓解快 虚实夹杂虚实夹杂 10%5hr 虚寒证虚寒证14.2%32hr缓解慢缓解慢 清开灵注射液清开灵注射液ADR与证型关系与证型关系 清开灵注射液清开灵注射液实热证实热证 药证不符病例药证不符病例 n曾接诊曾接诊10位位感冒久治不愈感冒久治不愈的病人，均为的病人，均为1-3个个 月前因感冒恶寒发热静滴清开灵注射液，用量为月前因感冒恶寒发热静滴清开灵注射液，用量为 每日每日20-40ml，连用，连用2-5天，同时并用抗生素，其中天，同时并用抗生素，其中 有有4人还加用了皮质激素。人还加用了皮质激素。 n患者输液后体温下降，但全身不适数月

24、不退。患者输液后体温下降，但全身不适数月不退。 n均有低热、舌淡苔白、脉紧或数。均有低热、舌淡苔白、脉紧或数。 n3例伴恶寒，虽天暖仍身着厚衣，例伴恶寒，虽天暖仍身着厚衣， n3例项背拘急、头闷头胀；例项背拘急、头闷头胀； n4例全身拘急、轻微疼痛。例全身拘急、轻微疼痛。 n常规检查均未见异常，柴葛解肌汤和小柴胡汤加常规检查均未见异常，柴葛解肌汤和小柴胡汤加 减减3-8剂而愈。剂而愈。 感冒发热（邪在肌表）感冒发热（邪在肌表）解表法解表法 表证未解 即用清开灵直清里热 风寒之邪闭郁体内 缠绵不愈 说明书：有表证恶寒发热者慎用说明书：有表证恶寒发热者慎用 药不对证与ADR症状的关系 n关系关系

25、n发热反应发热反应清热解毒类注射液清热解毒类注射液 n腰痛及胃肠反应腰痛及胃肠反应清热解毒类注射液、复方清热解毒类注射液、复方 丹参注射液丹参注射液 n心悸、眩晕、血压升高等心悸、眩晕、血压升高等补益类注射液补益类注射液 n分析分析与临床上遣药未能准确进行辨证有关与临床上遣药未能准确进行辨证有关 1.对虽有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺对虽有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺 的患者，使用清热解毒类注射液治疗，可使患的患者，使用清热解毒类注射液治疗，可使患 者卫阳闭束、表寒不解，反出现寒战、发热、者卫阳闭束、表寒不解，反出现寒战、发热、 体温上升的情况。体温上升的情况。 药不对证与药不对证

26、与ADR症状的关系症状的关系 1对素体阳虚或脾胃虚寒的患者使用药性对素体阳虚或脾胃虚寒的患者使用药性 寒凉的注射液，可致寒凝经脉气血，阳寒凉的注射液，可致寒凝经脉气血，阳 气受损，脾胃气机升降失调而出现腰痛、气受损，脾胃气机升降失调而出现腰痛、 腹痛、呕吐等症。腹痛、呕吐等症。 1对无体虚的患者使用补益类注射液则会对无体虚的患者使用补益类注射液则会 出现心悸、眩晕、血压升高等不良反应。出现心悸、眩晕、血压升高等不良反应。 中药注射液使用注意 n也要遵循中药使用原则也要遵循中药使用原则 n在中医学理论指导下，严格按照病人的寒热虚在中医学理论指导下，严格按照病人的寒热虚 实情况辨证使用中药注射液。

27、实情况辨证使用中药注射液。 n严格掌握适应症严格掌握适应症 n既要参考现代药理研究，更要遵循辨证施治原则既要参考现代药理研究，更要遵循辨证施治原则 n严防中药西用严防中药西用 提倡中药口服途径给药 n中药给药途径的选择，应该以口服为首选，能中药给药途径的选择，应该以口服为首选，能 够口服者则不使用注射剂型，能肌内注射者则够口服者则不使用注射剂型，能肌内注射者则 不使用静脉注射。不使用静脉注射。 n由于静脉注射给药方法可增加临床用药不安全由于静脉注射给药方法可增加临床用药不安全 因素，因此当今国际上倡导口服给药，控制注因素，因此当今国际上倡导口服给药，控制注 射途径给药，目前，射途径给药，目前，

28、 WHO已将注射剂人均用已将注射剂人均用 药次数作为评定合理用药的重要标准之一。药次数作为评定合理用药的重要标准之一。 常用中药注射剂的配伍禁忌及其推荐输液 不与半夏,瓜篓,贝母,白芨同用,勿与他药同容器混用参附 5%GS勿与其他药物在同一容器内混合使用参麦 5%,10%GS勿与藜芦、五灵脂同时应用,勿与其他药物在同一容 器内混合应用. 生脉 0.9%NS与氨基糖苷类及大环内酯类等配伍时产生浑浊或沉 淀，偏酸性药物慎用. 双黄连 510%GS,0.9%NS不宜与其他药物在同一容器内混合应用鱼腥草 0.9%NS,510%GS不宜与其他药物在同一容器内混合应用血栓通 0.9%NS,5%GS不宜与碱性药物配伍（遇碱变黄）葛根素 5%GS不宜与抗癌药,止血药, 抗酸药,阿托品及细胞色素 C,VB1,VB2,麻黄碱,洛贝林,士的宁,低分子右旋糖苷, 雄性激素等药物联用,勿与藜芦同用. 复方丹参 说明书推荐配 伍 禁 忌药品名称 王丽霞等.中药注射剂的配伍研究进展,中国药房,2001,12(1):5556 510%GS 中药及其提取物的药源性疾病中药及其提取物的药源性疾病 n肾脏毒性肾脏毒性 n含马兜铃酸的中药材：关木通、汉防己、马含马兜铃酸的中药材：关木通、汉防己、马 兜铃、青木