社会保障学-医疗保险

1、第一节 健康、医疗服务与医疗保险健康、医疗服务与医疗保险一、健康与医疗服务每个人都渴望一个健康强健的身体！可，并不是每个人都有一个非常健康的身体！医疗服务是健康的投入品，医疗服务的需求是对健康的派生需求。而且，在医疗服务的健康生产过程中，边际收益递减规律仍然是存在的 。二、不确定性与医疗保险是个人，就会生病，生病就需要上医院，上医院获得医疗服务就需要支付医疗费用。对于医疗费用的支付，人们有两种选择。一种是自付;另一种是购买医疗保险进行支付。医疗保险就是国家和社会为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失、保障劳动者的身心健康，通过立法的形式建立的一项为劳动者提供一定的医疗费用和医疗技术服务的社会保险

2、制度。说到底，医疗保险就是为了应对疾病发生的不确定性而形成的一种风险分散机制。人们将根据效用最大化原则在两种方式中进行选择！（一）健康与医疗保险健康、医疗服务与医疗保险二、不确定性与医疗保险1、自我支付假设消费者原有财富W3 ，效用是U3 。消费者一旦生病，而又没有购买保险，他需自付全部的医疗费用，他的个人财富将从W3下降到W1，其效用也将相应的从U3下降到U1。患病是个不确定性的随机事件，患病概率P在01之间，因此消费者预期效用为：Eu=PU1+（1-P）U3公式中的Eu为预期效用；P为患病概率；U1为患病造成经济损失后的效用；U3为未患病时拥有的财富所带给消费者的效用。 （二）两种支付方式

3、健康、医疗服务与医疗保险1、自我支付 预期效用Eu用图形表示即为一条直线AB。如图1所示：健康、医疗服务与医疗保险W3P=0U1W1P=1U3B财富拥有量图1 总效用与预期效用曲线示意图A效用U=F(W)0图1反应了总效用、预期效用与财富之间的关系。消费者健康时（P=0），财富为W3，则预期效用为U3，对应于效用曲线上A点。患病时（P=1），财富W1，预期效用U1，对应于效用曲线上B点。预期效用曲线为线段AB，由图可见，它总是在效用曲线的下方，但其两个端点位于效用曲线上。健康、医疗服务与医疗保险2、医疗保险假设在支付医疗保险费后，消费者财富从W3下降到W2，那么其效用也将相应的从U3下降到U2

4、，见图2：BW3U1W1U2 财富拥有量A效用U = F (W)0EUW2W4消费者是否会因为患病的不确定性而购买医疗保险化解风险或者自己承担风险，要取决于上述哪种选择给消费者带来较高的效用，即比较U2和Eu的大小。如果EuU2，消费者肯定选择自付；如果EuU2,消费者肯定选择医疗保险。图2 总效用、预期效用与财富的关系健康、医疗服务与医疗保险但是，由于疾病的发生是不确定的，即疾病发生率为01之间。假如选择自己承担医疗费用，那么一旦发生较大的疾病或者是发生率大于临界线后所获得的效用要低于投保之后所获得的效用。故，人们为了规避这种不确定性，化解风险，实现消费者效用的最大化，参加医疗保险就是一个很

5、明智的选择。所以说，疾病风险的不确定性越大，选择自付支付的预期医疗费用越大，对医疗保险的需求就越大。当然，除此而外，医疗保险的价格、收入水平、避险心态以及医疗服务市场的供给情况都会影响消费者对医疗保险的需求。二、不确定性与医疗保险健康、医疗服务与医疗保险三、逆向选择、道德风险与医疗保险1、医疗保险中的逆向选择：是指投保人与保险人进行相反的选择，即投保状况较差者选择继续购买保险或者续保；而身体状况较好者则退出保险市场。2、逆向选择的成因信息不对称 不能实现帕累托最优 产生逆向选择3、逆向选择的表现（1）医疗保险市场上的逆向选择：高风险参保者者驱逐低风险参保者（2）医疗服务市场上的逆向选择：低档次

6、差服务医院驱逐高档次优服务医院（一）逆向选择与医疗保险健康、医疗服务与医疗保险三、逆向选择、道德风险与医疗保险1、医疗保险中的道德风险及其产生在传统的医疗服务市场上，医疗服务需方消费了供方提供的疗服务，并同时按市场价格向供方支付医疗费用。在医疗保险介入后，由于消费者支付的实际价格低于医疗服务的市场价格，人们为了追求利益等原因，从而对医疗服务的需求上升，这种现象就称为道德风险，这种道德风险主要产生于医疗服务的需方即消费者。当然，医疗服务的供方同样也可能有道德风险的行为，由于信息不对称等因素医生可能会向消费者提供过度的医疗服务或不合适的医疗服务等行为。（二）道德风险与医疗保险健康、医疗服务与医疗保

7、险三、逆向选择、道德风险与医疗保险2、道德风险的表现（1）医疗服务需方的道德风险：在参保条件下，一旦患病，消耗更多的医疗服务，更昂贵的药物等。（2）医疗服务供给方的道德风险：医生诱导需求，即医生为了自身利益在患者参保条件下，多开药，多提供服务等，从而导致医疗费用增长的机会主义行为。（3）其他主体的道德风险：参保单位；医疗保险管理机构等（二）道德风险与医疗保险健康、医疗服务与医疗保险第二节医疗保险的概述医疗保险的含义医疗保险的建立医疗保险的特征医疗保险系统中国医疗保险制度的形成历程一、医疗保险的含义所谓医疗保险，就是国家和社会为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，保障劳动者的身心健康，通过立法的

8、形式建立的一项为劳动者提供一定的医疗费用和医疗技术服务的社会保障制度。狭义：指医疗费用保险，即只补偿由于疾病或风险给人们带来的直接经济损失，如医药费、检查费、化验费等。医疗保险的概述医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。医疗保险的概述医疗保险的概述二、医疗保险的特征医疗保险的

9、概述医疗保险具有社会保险制度的强制性、互济性、福利性、社会性等基本特征，但由于疾病风险和医疗服务需求与供给的特殊性，又使医疗保险在实践中表现出自身固有的一些特征。与其他社会保险项目有着明显的区别。它还具有以下特点：三、医疗保险的特征1.医疗保险具有普遍性；2.医疗保险对象受益的长期性；3.待遇的形式是提供医疗服务4.待遇支付形式为医疗服务和非定额的费用补偿；5.医疗风险的发生频率高，且费用难以控制；6.补偿期短，但受益时间长；7.涉及主体多，结构复杂。医疗保险的概述四、医疗保险系统1）参保人： A.评价和衡量医疗保险制度； B.医疗保证资金的主要来源2）医疗保险机构：控制资金；监督管理3）医疗

10、服务机构：一是医疗质量的保证方；二是调控医疗保险资金的耗费。4）政府1.医疗保险系统的主体医疗保险的概述医疗保险系统：医疗保险系统是指围绕医疗服务的需求与供给以及医疗费用的筹集、管理与支付过程，并由此而产生的各方面、各种因素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体，维持了医疗保险活动过程的进行。医疗保险的概述医疗保险的概述（一）个人帐户建立（二）个人帐户卡的发放（三）个人帐户的转移、继承（四）个人帐户卡的挂失、补发六、医疗保险的账户管理医疗保险的概述五、医疗保险的建立18世界末和19世纪初，欧洲民间保险组织“友谊社”，“共济会”等，由工人自发组织。1850年，美国出现商业健康保险。这些都是医疗保

11、险的前身。1883年，德国俾麦斯政府颁布疾病保险法标志着医疗保险制度的确立。1998年12月，国务院发布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。医疗保险的概述医疗保险的概述医疗保险的概述（一）、初期的医疗保障（二）、改革探索时期（三）、建设与完善时期中国医疗保障制度形成的主要历程我我国国基基本本医医疗疗保保险险制制度度的的发发展展1949195019531960197819941996199820032007计划经济时期市场经济时期建立公费医疗制度建立劳保医疗制度建立

12、农村合作医疗制度建立公费医疗制度两江试点56城市试点城镇职工医疗保险新型农村合作医疗城镇居民医疗保险医疗保险的概述初期的医疗保障改革探索时期 任何一项社会制度的确立，任何一项社会政策的推行，都必然有其特定的经济基础和社会环境。 随着经济体制改革的不断推进，经济结构、所有制结构、企业结构等都发生变化，公费医疗、劳保医疗制度已不适应改革发展的需要，要开辟新路。医疗保险的概述改革探索时期医疗保险的概述建设、完善时期完善现行医疗保障制度，加快发展步伐；进一步加大财政对医疗保障的投入；统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展；强化对医疗服务的调控和制约，建立有效监管机制；坚持三改并举，推进医药卫生体制改革

13、。医疗保险的概述第三节医疗保险制度模式医疗保险制度模式国家医疗保险模式社会医疗保险模式商业医疗保险模式储蓄医疗保险模式混合医疗保险模式（一）国家医疗保险的涵义及特征 涵义：又称全民医疗保险模式，指医疗保障资金主要来自于普通税收，政府通过预算分配方式，将由税收筹集的资金有计划地拨给医疗保险部门或直接拨给医疗机构，向居民直接提供免费或低收费的服务，以保障本国居民公平获得医疗保健服务的一种医疗保障形式。如英国、瑞典、加拿大以及大部分的北欧国家 。主要特征：1医疗服务福利化2医疗保险资金主要来自税收3医疗服务国家垄断性4资源配给的计划性医疗保险制度模式（二）国家医疗保险模式举例：英国英国于1948年通

14、过并颁布了国家卫生服务法，建立其由政府提供卫生服务经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家卫生服务制度(National Health Service, NHS)。主要特点 ：1覆盖面广2多层次、全面性3成本低4 . 政府全面介入5 . 公平性强医疗保险制度模式问题：1、医疗经费来源单一，政府财政负担过重2、医疗服务运行效率较低3、浪费现象比较严重。20世纪80年代以来，英国对NHS进行了若干此改革。措施：机构重组买办分离，创建医院信托集团按结果付费政府加强对医院绩效管理 医疗保险制度模式（三）国家医疗保险模式的评价优点：1、体现社会福利，社会公平性较好2、政府集中调配医疗资源，能根据年度预算来

15、控制医疗费用不足：1、缺乏竞争机制，医疗服务效率低下；2、限制了新技术、新项目的引进和研究3、浪费现象严重，政府财政压力大医疗保险制度模式二、社会医疗保险模式（一）社会医疗保险模式的涵义与特征涵义: 社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用以支付被保险人医疗费用的一种医疗保险制度。目前这一模式是世界各国采用最多的一种。典型国家有德国、日本、法国、韩国、奥地利、墨西哥、西班牙、菲律宾、比利时、埃及等等。特征： 1、国家立法强制参保2、医疗保险基金来源于雇主和雇员的缴费3、社会医疗保险与就业和收入相关联4、社会医疗保险基金实行以支定收、以收

16、定付，收支平衡原则医疗保险制度模式（二）社会医疗保险模式举例：德国德国的医疗保险主要由三部分组成：法定社会医疗保险、私人医疗保险和其他保险重点医疗保险（如事故保险、退休保险、社会救济、战争受害者照顾与补助、警察和军队的免费医疗等）。特征： 1、法定保险为主、私人保险为辅的医疗保险体系2、由社会经济水平决定的高保障的法定医疗保险服务体系3、筹资讲究公平、支付追求效益的医疗保险资金动作体系4、鼓励多元竞争、强调自我管理的医疗保险基金运作体系5、以健全的法律制度为基础、宏观调控和监督检查为主要手段医疗保险制度模式（三）社会医疗保险模式评价优势： 互助共济，风险分担 医疗保险机构和医疗机构的契约关系促

17、使服务提高不足：对医疗服务的供给和需求，缺乏有力地制度措施，导致医疗保险基金的收与支循环上升。医疗保险制度模式三、商业医疗保险模式（一）商业医疗保险模式的涵义与特征涵义：商业医疗保险模式是指由商业医疗保险公司承办，以盈利为目的，把医疗保险和医疗服务作为商品投入到市场之中，按市场机制自由经营的医疗保险模式。美国是这一模式的典型代表 。特征： 1由保险人和被保险人自愿签订保险合同，双方履行权利和义务。 2供求关系由市场进行调节。 3共同分担意外事故造成的的经济损失 4 . 商业医疗保险机构大部分是以盈利为目的的保险企业。医疗保险制度模式（二）商业医疗保险模式举例：美国 美国的大部分居民都是参加由各

18、种私人或社团举办的商业医疗保险组织 .美国大多数企业为雇员向商业保险公司购买医疗保险，资金由雇主支付，对医疗保险费政府免交所得税和社会保险税。由于政府没有强制要求雇主必须为雇员提供医疗保险，所以在小企业中没有为雇员购买医疗保险的现象比较多。 从组织形式上看，美国的商业医疗保险分为非营利性和营利性两种，前者在税收上可以享受优惠待遇，后者不享受相关待遇。非营利性的保险组织主要是由医生和医院联合发起成立的，如蓝盾（Blue Shield）和蓝十字(Blue Cross)。 医疗保险制度模式（三）、商业医疗保险模式的评价优点：满足多层次需求服务和质量竞争强大的创新力，如管理型医疗保险、DRG等先进的支

19、付方式。 不足：严格强调权利与义务对等的原则 ，社会公平性很差。覆盖面不广参保要求高 医疗保险制度模式四、储蓄医疗保险模式（一）储蓄医疗保险模式的涵义与特征涵义：储蓄医疗保险模式是依据法律规定，强制性要求雇主和雇员缴费以建立以家庭为单位的医疗储蓄账户，通过纵向积累，以解决家庭成员患病所需的医疗费用的医疗保险制度。典型代表是新加坡。特征 ：1强制储蓄2费用支付限定3纵向积累医疗保险制度模式（二）储蓄医疗保险模式举例：新加坡医疗保险制度模式新加坡政府于1990年开始实施健保双全计划，以帮助参保者支付大病或慢性病的医疗费用。医疗储蓄是强制性的，但健保双全计划是自愿参加的。保健基金建立于1993年，它

20、是政府设立的捐赠基金，为那些不能支付医疗费用的穷人提供保障，以确保每一个公民都能够得到基本的医疗服务。这是一项全国性的具有强制性的储蓄计划，要求每一个有工作的人（包括个体业主）都按法律规定参加保健储蓄。 1、医疗储蓄计划(Medisave Scheme）2健保双全（Medisheild Scheme）3医疗救助基金（Medifund）（三）储蓄医疗保险模式的评价优点：、具有资金纵向积累的特点，能更好地应付人口老龄化问题、有利于提高个人责任感，激励人们审慎利用医疗服务，避免医疗消费过度，减少浪费。不足：社会公平性方面要比社会医疗保险模式和国家医疗保险模式差。医疗保险制度模式五、混合医疗保险模式

21、指的是具有多种医疗保险模式的特征，但又不完全等同于某一主要模式。比如国家医疗保险模式为公民免费提供医疗服务，又有私立医院机构提供营利性质的医疗服务。我国城镇居民和农村居民医疗保障提供有很大差异，城市居民可以享受公费医疗保险、劳保医疗保险和城镇居民医疗保险，而农村只能获得农村合作医疗保险大病住院费用放买你的帮助。这实际上就是混合合作医疗。医疗保险制度模式第四节中国城镇医疗保险制度中国城镇医疗保险制度的建立与发展城镇医疗保险制度的改革城镇职工基本医疗保险现行制度中国城镇医疗保险制度 中国传统的城镇医疗保险制度始建于20世纪50年代，由劳保医疗（针对企业职工及其家属的医 疗保障）和公费医疗（针对国家

22、公务人员、事业单位和在校大学生的医疗保障）构成。 一、中国城镇医疗保险制度的建立与发展随着我国经济体制改革的不断深化，传统医疗保障体制因丧失了相应的经济基础与组织依托，再加上其自身的一些内在缺陷，不得不进入改革时代。尤其是国有企业改革，使得传统的福利性医疗保险制度越来越不适应改革和发展的需要，存在的问题日益显露出来。其主要表现在以下几个方面。1、缺乏社会统筹和互助共济，社会化程度低。2、由于医疗费用支出的不确定性及其趋势的无限制扩张，国家和企业已经不堪重负，尤其是国有企业，状况堪忧。3、对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高、效率低、浪费严重。4、医疗保险资源分布不合理，费用负担苦乐不均

23、。5、缺乏合理的医疗费用筹措机制，医疗费用没有稳定来源，医疗费用紧缺，难以保证医疗质量6、管理不规范，管理体系不健全，制度不统一。一、中国城镇医疗保险制度的建立与发展中国城镇医疗保险制度1、20世纪80年代医疗保险制度改革的探索 中国城镇医疗保险制度二、城镇医疗保险制度的改革由于原医疗保险制度的缺陷日益突出，从20世纪80年代起，国家制定了一系列政策对职工医疗保险进行改革尝试。 在总结各地改革探索经验的基础上，1994年4月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合颁布了关于职工医疗保险制度改革的试点意见，改革的目标是“建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会保险制度。各地医

24、疗保险制度取得了初步成效，主要表现在以下三个方面：1、建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用机制， 保障了职工的基本医疗；2、抑制了医疗费用的过快增长；3、促进了医疗机制改革。2.1994年开始的医疗保险制度改革试点中国城镇医疗保险制度3、1998年以来的城镇职工医疗保险制度改革的全面推进 在对若干重大问题进行深入细致调查研究和分析的基础上，1998年12月15日国务院颁 布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定。这次改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，主要内容包括以下四点。 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳； 建立医疗保险统筹基金和医疗保险个人账户，单位和职工缴纳

25、的基本医疗保险费 要分别建立统筹基金和个人账户； 加强医疗保险费用的支出管理； 推进医疗服务配套改革。中国城镇医疗保险制度基本医疗保险与原有的公费、劳保医疗制度相比较，主要表现在以下几方面的不同: 保险形式不同 筹资机制不同 保险水平不同 覆盖面不同 管理体制不同中国城镇医疗保险制度2021-10-23基本内容覆盖范围资金筹资资格条件支付办法保险水平代位补偿给付标准统筹层次医疗服务管理特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接三、城镇职工基本医疗保险现行制度中国城镇医疗保险制度第五节我国新型农村合作医疗制度我国新型农村合作医疗制度起源于20世纪50年代初发展于60年代鼎盛于70年代80年代出现

26、严重萎缩农村合作医疗发展历程从90年代起，我国开始探索社会主义市场经济条件下的农村合作医疗事业发展道路，采取“以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持”的办法，尝试建立农村合作医疗基金。进入21世纪后，我国把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标之一，经过试点探索、全面推进、基本覆盖三个阶段六年时间的努力，在2008年基本建立起了新型农村合作医疗制度我国新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度的产生新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式

27、筹集资金。我国新型农村合作医疗制度我国新农村农村合作医疗医疗经费的筹集上政府承担了大部分责任。突出了各级财政的资金支持和引导作用保障机制上突出了以大病统筹为主，目的是为了预防“因病致贫，因病返贫”。在管理体制上，提高了医疗基金的统筹层次。以县为统筹单位。我国新型农村合作医疗制度中国医疗保险制度及改革的评估第一、政策宣传不够深入且政策不稳定。导致农民对新型农村合作医疗认知度不高，参与性低。第二、医药费报销流程、报销比例、报销范围等有待调整。第三、农村医疗机构基础条件差第四、统筹层次低，抵御风险的能力较弱我国新型农村合作医疗制度新农村合作医疗有待完善1、完善相关法律法规，制定规范性文件，做好宣传工

28、作。2、简化完善登记、理赔程序3、改善农村医疗机构基础条件4、建立有效地管理监督机制我国新型农村合作医疗制度第六节医疗保险的基本内容医疗保险基本内容医疗保险资金筹集及负担方式 政府全额负担 政府和个人负担 政府和企业个人负担企业和个人负担个人全额负担基本医疗保险的筹资方式 职工基本医疗保险的筹资 新型农村合作医疗的筹资方式 城镇居民基本医疗保险的筹资方式 医疗保险基本内容由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费；其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。医疗保险基本内容医疗保险基金的缴