heart failure

1、ZiGong No.4 Hospital1心力衰竭心力衰竭（heart failure） 自贡市第四人民医院自贡市第四人民医院心内科心内科 易易 勇勇ZiGong No.4 Hospital2概念 各种心脏结构或功能性疾病引起心脏泵血减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床以肺循环和/或体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征。 心力衰竭（Heart failure）伴临床症状的心功能不全。 心功能不全(Cardiac dysfunction)器械检查心舒缩异常，但无临床表现。ZiGong No.4 Hospital3病因 1、心肌收缩力减弱：缺血性、心肌病、心肌炎、心肌收缩力减弱：缺血性、

2、心肌病、心肌炎、代谢性（代谢性（DM）。）。 2、后负荷（压力负荷）过重：主、肺动脉高血、后负荷（压力负荷）过重：主、肺动脉高血压，瓣膜狭窄。压，瓣膜狭窄。 3、前负荷（容量负荷）过重：瓣膜关闭不全，、前负荷（容量负荷）过重：瓣膜关闭不全，全身血容量过多。全身血容量过多。 4、心室收缩不协调：心肌局部缺血、室壁瘤等。、心室收缩不协调：心肌局部缺血、室壁瘤等。 5、心室顺应性减低：心室肥厚、肥厚性心肌病、心室顺应性减低：心室肥厚、肥厚性心肌病。 ZiGong No.4 Hospital4诱因 8090%心衰有诱因。心衰有诱因。 1、感染、感染: 肺部感染肺部感染 2、心律失常：快速房颤、心律失常

3、：快速房颤 3、血容量增多：钠、输液、血容量增多：钠、输液 4、过度劳累、情绪激动、过度劳累、情绪激动 5、治疗不当：洋地黄、降压药、治疗不当：洋地黄、降压药 6、其他因素：客观环境的剧变、水电解、其他因素：客观环境的剧变、水电解质紊乱、风湿活动、甲亢、贫血等。质紊乱、风湿活动、甲亢、贫血等。 ZiGong No.4 Hospital5病理生理 （一）神经体液的改变及作用：（一）神经体液的改变及作用： 1、交感、交感N兴奋：心肌耗氧兴奋：心肌耗氧，外周血管，外周血管收缩。收缩。 2、RAS（Renin-Angiotensin System）：）： AT：心肌收缩力，外周血管收缩，内皮功能受损，

4、心肌细胞和成纤维细胞增生。 ZiGong No.4 Hospital6 醛固酮：水钠潴流，心肌间质纤维化，血管平滑肌增生。 3、心钠肽、心钠肽ANPANP和脑钠肽和脑钠肽BNPBNP 扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素和肾素-血管紧张素等的水钠潴留 与心衰的程度呈正相关，BNP可以用来心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别 ZiGong No.4 Hospital7 4、血管加压素：缩血管，抗利尿，、血管加压素：缩血管，抗利尿，增血容量。增血容量。 5、缓激肽：刺激一氧化氮生成，血、缓激肽：刺激一氧化氮生成，血管舒张。管舒张。 6、内皮素：血管收缩，平滑肌增生、内皮素：血管收缩，平滑肌增生等。等。

5、 ZiGong No.4 Hospital8 （二）心肌肥厚：（二）心肌肥厚： 1、心肌细胞：适应不良性肥大，胚胎、心肌细胞：适应不良性肥大，胚胎型异构蛋白表达。型异构蛋白表达。 结果：心肌细胞寿命结果：心肌细胞寿命，收缩功能，收缩功能。 2、心肌细胞外基质：胶原沉积和纤维、心肌细胞外基质：胶原沉积和纤维化。化。 结果：心肌僵硬度结果：心肌僵硬度，心肌电传导的各，心肌电传导的各向异性向异性。ZiGong No.4 Hospital9 （三）心室重塑：一系列复杂的分子（三）心室重塑：一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。临床上表现为心肌质

6、量、心室容的变化。临床上表现为心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变（横径增加呈量的增加和心室形状的改变（横径增加呈球形）。球形）。 心衰的治疗：阻断神经内分泌系统，心衰的治疗：阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。阻断心肌重塑。 ZiGong No.4 Hospital10ZiGong No.4 Hospital11心力衰竭的类型心力衰竭的类型1、左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭：、左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭：2、急性心力衰竭和慢性心力衰竭：、急性心力衰竭和慢性心力衰竭：3、收缩性心衰和舒张性心衰：、收缩性心衰和舒张性心衰： 主动舒张功能障碍Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外（冠心病） 心

7、室肌的顺应性减退及充盈障碍（心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病）ZiGong No.4 Hospital12心功能分级心功能分级：（：（NYHA分级）分级）级：日常体力活动不受限。级：日常体力活动不受限。No symptoms级：日常体力活动轻度受限。级：日常体力活动轻度受限。Symptoms with moderate or marked levels of activity级：日常体力活动明显受限。级：日常体力活动明显受限。Symptoms with mild activity级：日常不能从事任何体力活动。级：日常不能从事任何体力活动。 Symptoms at restZiGong No.4

8、Hospital13ACC/AHA 2009心衰指南分期 ZiGong No.4 Hospital14慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF） ZiGong No.4 Hospital15流行病学流行病学 过去以瓣膜病为主，近年冠心病、高血压过去以瓣膜病为主，近年冠心病、高血压比例上升。预后严重，比例上升。预后严重，5年存活率与肿瘤相仿。年存活率与肿瘤相仿。近年随治疗观念及手段进步有所好转。近年随治疗观念及手段进步有所好转。ZiGong No.4 Hospital16临床表现 一、一、 左心衰竭：左心衰竭： （肺淤血、心排血量降低）（肺淤血、心排血量降低） 1、呼吸困

9、难：劳力性、端坐性、夜间阵发性、呼吸困难：劳力性、端坐性、夜间阵发性、休息时、急性肺水肿。休息时、急性肺水肿。 2、咳嗽、咯痰、咯血等。、咳嗽、咯痰、咯血等。 3、乏力、疲倦；头昏、记忆力下降；心悸；、乏力、疲倦；头昏、记忆力下降；心悸；少尿等。少尿等。 4、呼吸增快，肺部湿罗音。、呼吸增快，肺部湿罗音。 5、心脏增大、心脏杂音、奔马律、脉压减小。、心脏增大、心脏杂音、奔马律、脉压减小。 ZiGong No.4 Hospital17 二二 、右心衰竭（体循环淤血）、右心衰竭（体循环淤血） 1、食欲不振、恶心、呕吐，少尿、体重、食欲不振、恶心、呕吐，少尿、体重增加，劳力性呼吸困难。增加，劳力性呼

10、吸困难。 2、水肿：体位性、凹陷性，胸水、腹水、水肿：体位性、凹陷性，胸水、腹水、下肢等下肢等 3、颈、颈V充盈、怒张，肝颈充盈、怒张，肝颈V回流征阳性。回流征阳性。 4、肝肿大和压痛：淤血性肝硬化、腹水。、肝肿大和压痛：淤血性肝硬化、腹水。 5、右心奔马律、三尖瓣区、右心奔马律、三尖瓣区SM、紫绀等。、紫绀等。 ZiGong No.4 Hospital18 三、三、 全心衰竭全心衰竭 左右心衰的临床表现，常先左心衰左右心衰的临床表现，常先左心衰后右心衰，右心衰后左心衰的表现减轻。后右心衰，右心衰后左心衰的表现减轻。ZiGong No.4 Hospital19辅助检查辅助检查 一 、X线检查：

11、 原发心脏病病的表现、心胸比例增大（大于0.5）、肺淤血、胸腔积液等。 二 、超声心动图： 病因诊断和鉴别诊断；心腔大小和功能：左室扩大，LVEF40%；评价治疗效果；判断舒张功能。 ZiGong No.4 Hospital20ZiGong No.4 Hospital21ZiGong No.4 Hospital22观察心影大小肺淤血程度观察心影大小肺淤血程度ZiGong No.4 Hospital23观察心脏的结构功能变化ZiGong No.4 Hospital24诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 一、诊断：包括基本心脏病的病因、病理解剖、病理生理和心功能诊断。 初步诊断初步诊断 1、风湿性心瓣膜

12、病、风湿性心瓣膜病 （病因）（病因） 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 （病解）（病解） 左房、右室长大左房、右室长大 （病解）（病解） 心房纤颤心房纤颤 （病生（病生) 心功心功级（全心衰）级（全心衰）（心功）（心功） 2、脑动脉栓塞、脑动脉栓塞 3、慢性支气管炎稳定期、慢性支气管炎稳定期 4、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿 主治医师主治医师 杨熙杨熙ZiGong No.4 Hospital25 二、鉴别诊断： 1、肺源性：病史、症状、体征、检查、治疗反应 2、心包疾病：超声心动图 3、肝硬化腹水：肝炎史 4、焦虑性神经症：ZiGong No.4 Hospital26治疗目的1、提高运动耐量，改善生活质量。

13、2 、防治心肌损害进一步加重。3 、降低死亡率。 ZiGong No.4 Hospital27治疗方法 1、病因治疗：、病因治疗： 基本病因：控制血压、冠心病介入和手术、风心病换瓣。 2、诱因治疗、诱因治疗 控制感染、控制房颤、治疗贫血及甲亢 3、一般治疗、一般治疗 休息和适量运动、控制钠盐摄入。 4、药物治疗、药物治疗 ZiGong No.4 Hospital28心衰治疗决策心衰治疗决策 演变可分成三个阶段 1、世纪年代主要是纠正血液动力学异常，在洋地黄和利尿剂的基础上又开发了血管扩张剂和新型正性肌力药（主要是受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂），后两类药物在短期内虽可产生血液动力学效应，但长期应

14、用则增加病死率。地高辛对心衰总病死率无影响。ZiGong No.4 Hospital29 2、世纪年代以来主要强调阻断心衰进展，抑制神经内分泌激活，修复衰竭心肌的生物学特性。抑制剂是第一类被证明能降低心衰患者病死率的药物。在抑制剂基础上加用受体阻滞剂，可进一步降低慢性心衰患者的病死率，特别是猝死。醛固酮受体拮抗剂对重度心衰患者有益。 3、21世纪以来，器械辅助治疗手段（如CRT及体外心脏辅助装置等）得到肯定，干细胞、基因治疗方面也有所突破。ZiGong No.4 Hospital30药物治疗 一、利尿剂一、利尿剂 1、机制：减轻心脏前负荷。、机制：减轻心脏前负荷。 2、评价：、评价： 最常用，

15、起效最快，减轻液体滁留最最常用，起效最快，减轻液体滁留最充分，是其他药物疗效的关键，不宜单用。充分，是其他药物疗效的关键，不宜单用。 3 、适应证：、适应证： 有液体滁留者；与有液体滁留者；与ACEI和和受体阻滞受体阻滞剂联用；心功能剂联用；心功能级者不用。级者不用。ZiGong No.4 Hospital31 4、种类：、种类： 氢氯噻嗪、呋噻米氢氯噻嗪、呋噻米排钾利尿剂。排钾利尿剂。 螺内酯、安苯蝶啶螺内酯、安苯蝶啶保钾利尿剂。保钾利尿剂。 5、用法：、用法： （1）剂量：从小量开始，逐渐增量，）剂量：从小量开始，逐渐增量，病情控制后最小有效量长期维持，一般病情控制后最小有效量长期维持，一

16、般需无限期使用。需无限期使用。 ZiGong No.4 Hospital32 （2）制剂选择：）制剂选择： 轻度液体滁留，而肾功正常者，常轻度液体滁留，而肾功正常者，常选氢氯噻嗪。选氢氯噻嗪。 明显液体滁留，特别是肾功受损时，明显液体滁留，特别是肾功受损时，常选呋噻米。常选呋噻米。 （3）联合应用：排钾和保钾利尿剂）联合应用：排钾和保钾利尿剂联用。联用。 （4）利尿剂抵抗：静脉应用；两种）利尿剂抵抗：静脉应用；两种或以上联用；应用增加肾血流的药物如或以上联用；应用增加肾血流的药物如多巴胺或多已酚丁胺。多巴胺或多已酚丁胺。 ZiGong No.4 Hospital33 （5）常用药物：）常用药物

17、： 氢氯噻嗪（双克），氢氯噻嗪（双克），2550mg，qd or bid. 螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通)，2040mg，qd or bid. 呋噻米（速尿），呋噻米（速尿）， 2040mg，qd or bid. 6、不良反应：、不良反应： （1）电解质丢失：低钠、低氯、低钾、低）电解质丢失：低钠、低氯、低钾、低镁等镁等 （2）神经内分泌激活）神经内分泌激活 （3）低血压和氮质血症）低血压和氮质血症ZiGong No.4 Hospital34 二、二、ACEI 1、机制：抑制、机制：抑制RAS，AT；抑制；抑制激肽酶激肽酶，缓激肽水平，缓激肽水平；结果是延缓心；结果是延缓心室重塑，防止心室扩

18、大进展。室重塑，防止心室扩大进展。 2、评价：是心力衰竭治疗的首选和、评价：是心力衰竭治疗的首选和基石药物，使死亡危险性下降基石药物，使死亡危险性下降24%。 3、适应证：、适应证： 所有左室收缩功能不全者；慢性心所有左室收缩功能不全者；慢性心衰长期治疗。衰长期治疗。 ZiGong No.4 Hospital35 4、禁忌证：血管神经性水肿，无尿、禁忌证：血管神经性水肿，无尿性肾衰，妊娠。性肾衰，妊娠。 慎用：慎用：1）双侧肾动脉狭窄；）双侧肾动脉狭窄；2）血）血Cr升高（升高（225.2mmol/L）；）；3）高血）高血钾症（钾症（5.5mmol/L）；）；4）低血压）低血压（SBP 90

19、mm Hg）。）。 5、用法：、用法： （1）小起始剂量和递增法；）小起始剂量和递增法； （2）目标剂量和最大耐受剂量；）目标剂量和最大耐受剂量； （3）维持应用；）维持应用； （4）不同类型）不同类型ACEI无明显差异。无明显差异。ZiGong No.4 Hospital36 6、不良反应：、不良反应： （1）咳嗽；）咳嗽；20%左右，女性多。左右，女性多。 （2）低血压；）低血压； （3）肾功能恶化；）肾功能恶化； （4）高血钾；）高血钾； （5）血管性水肿。）血管性水肿。 ZiGong No.4 Hospital377、常用制剂：、常用制剂： 药物药物起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量卡托

20、普利卡托普利依那普利依那普利培哚普利培哚普利雷米普利雷米普利苯那普利苯那普利福辛普利福辛普利西拉普利西拉普利赖挪普利赖挪普利6.25mg，3次次/d2.5mg，1次次/d2mg，1次次/d2.5mg，1次次/d2.5mg，1次次/d10mg，1次次/d0.5mg，1次次/d2.5mg，1次次/d2550mg，3次次/d10 mg，2次次/d4 mg，1次次/d2.55mg，2次次/d510mg，2次次/d2040 mg，1次次/d12.5 mg，1次次/d520 mg，1次次/dZiGong No.4 Hospital38 三、三、受体阻滞剂受体阻滞剂 1、机制：肾上腺能受体通路的过度、机制：

21、肾上腺能受体通路的过度激活：激活： 1）心率增快；）心率增快；2）刺激纤维母细胞）刺激纤维母细胞增生，促心肌纤维化；增生，促心肌纤维化；3）促进心肌肥厚；）促进心肌肥厚；4）促心律失常；）促心律失常；5）小血管收缩，心脏）小血管收缩，心脏后负荷增大；后负荷增大；6）激活）激活RAS。ZiGong No.4 Hospital39 2、评价：、评价： 长期长期受体阻滞剂治疗，能改善临床受体阻滞剂治疗，能改善临床情况、左室功能，降低死亡率和住院率。情况、左室功能，降低死亡率和住院率。合用合用ACEI有相加作用。糖尿病患者获益有相加作用。糖尿病患者获益更多。更多。 3、适应证：、适应证： 心功能心功能

22、、级慢性心衰患者病情稳级慢性心衰患者病情稳定，定，LVEF40者，均必须应用者，均必须应用受体受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。ZiGong No.4 Hospital40 4、临床注意点：、临床注意点： 1）尽早应用；）尽早应用；2）在）在ACEI和利尿剂基和利尿剂基础上加用础上加用受体阻滞剂；受体阻滞剂；3）病情不稳定或）病情不稳定或心功能心功能级患者，一般不用；级患者，一般不用；4）不能作为）不能作为抢救性治疗；抢救性治疗；5）需从极低剂量开始，逐渐）需从极低剂量开始，逐渐增量；增量；6）最大耐受量或靶剂量，长期维持。）最大耐受量或靶剂量，长期维持。静息

23、心率不小于静息心率不小于55次次/分；（分；（7）症状改善）症状改善常在治疗常在治疗23个月后才出现。个月后才出现。 ZiGong No.4 Hospital41 5、禁忌证：、禁忌证： （1）支气管痉挛性疾病；）支气管痉挛性疾病； （2）心动过缓（心率）心动过缓（心率60bpm； （3）二度及以上房室传导阻滞。）二度及以上房室传导阻滞。 6、受体阻滞剂的选择：、受体阻滞剂的选择： 选择性选择性1受体阻滞剂与非选择性受体阻滞剂与非选择性兼兼1受体阻滞剂同样可降低死亡率。受体阻滞剂同样可降低死亡率。 ZiGong No.4 Hospital42 7、常用制剂：、常用制剂： 普萘洛尔普萘洛尔心得安

24、（心得安（10mg/片）；片）； 阿替洛尔阿替洛尔安酰心安（安酰心安（25mg/片）；片）； 美托洛尔美托洛尔倍他乐克（倍他乐克（25，50mg/片）；片）； 比索洛尔比索洛尔康克，博苏（康克，博苏（5mg/片）；片）； 卡维地洛卡维地洛金洛（金洛（10mg/片）；片）； 噻吗洛尔（噻吗洛尔（4mg/片）。片）。 ZiGong No.4 Hospital43 四、洋地黄四、洋地黄 1、机制：、机制： 正性肌力作用；抑制房室传导；兴正性肌力作用；抑制房室传导；兴奋迷走神经，降低交感神经活性；降低奋迷走神经，降低交感神经活性；降低RAS活性。活性。 2、评价：、评价： 改善左室功能，提高运动耐量，

25、显改善左室功能，提高运动耐量，显著降低住院率，长期治疗不增加死亡率。著降低住院率，长期治疗不增加死亡率。应与利尿剂、应与利尿剂、ACEI和和阻滞剂联合应用。阻滞剂联合应用。ZiGong No.4 Hospital44 3、适应证：、适应证： 中、重度心力衰竭患者。慢性充血性心力中、重度心力衰竭患者。慢性充血性心力衰竭较好，伴房颤最好。衰竭较好，伴房颤最好。NYHA级者不用。级者不用。肺源性心脏病慎用。肥厚性心肌病不用。肺源性心脏病慎用。肥厚性心肌病不用。 4、制剂及用法：、制剂及用法：地高辛地高辛、洋地黄毒甙、洋地黄毒甙、毛花甙丙（西地兰）毛花甙丙（西地兰）、毒毛花甙丙。、毒毛花甙丙。 西地兰

26、：西地兰：0.20.4mg/次次iv，24小时一次，小时一次，总量总量24小时不超过小时不超过1.2mg。急性抢救及快速房。急性抢救及快速房颤。颤。 地高辛：地高辛：0.1250.25mg/日，维持量疗法，日，维持量疗法，长期维持。长期维持。ZiGong No.4 Hospital45 5、禁忌症：、禁忌症： （1）二度以上房室传导阻滞；）二度以上房室传导阻滞； （2）病态窦房结综合征；）病态窦房结综合征； （3）单纯性舒张性心力衰竭；）单纯性舒张性心力衰竭； （4）单纯重度二尖瓣狭窄合并窦律）单纯重度二尖瓣狭窄合并窦律且无右心衰竭者；且无右心衰竭者； （5）急性心肌梗死；）急性心肌梗死； （

27、6）肥厚梗阻型心肌病。）肥厚梗阻型心肌病。 ZiGong No.4 Hospital46 6、洋地黄中毒及其处理：、洋地黄中毒及其处理： （1）洋地黄中毒的表现：）洋地黄中毒的表现： a、心律失常：室性早搏、交界性心、心律失常：室性早搏、交界性心动过速、动过速、AVB等；等； b、胃肠道反应；、胃肠道反应； c、神经系统反应等。、神经系统反应等。 （2）影响洋地黄中毒的因素：心肌缺）影响洋地黄中毒的因素：心肌缺血缺氧、低钾镁、肾功能不全、药物的血缺氧、低钾镁、肾功能不全、药物的相互作用（奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕相互作用（奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、安碘酮等）等。米、安碘酮等）等。 ZiGong

28、 No.4 Hospital47 （3）洋地黄中毒的处理：）洋地黄中毒的处理： a、早期诊断；、早期诊断； b、及时停药；、及时停药； c、低血钾时补充钾盐；、低血钾时补充钾盐； d、苯托英钠和利多卡因；、苯托英钠和利多卡因； e、阿托品和临时起搏器；、阿托品和临时起搏器； f、地高辛抗体。、地高辛抗体。ZiGong No.4 Hospital48 五、醛固酮拮抗剂五、醛固酮拮抗剂 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂螺内酯，螺内酯，20 mgd，使心功能，使心功能患者死亡或住院的复合终患者死亡或住院的复合终点降低点降低22。 建议：对近期或目前心功能建议：对近期或目前心功能患者，患者，可考虑应用小剂量的

29、螺内酯可考虑应用小剂量的螺内酯20 mg /d。ZiGong No.4 Hospital49 六、血管紧张素六、血管紧张素受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARB） 1、ARB治疗心力衰竭有效，是否相当于或治疗心力衰竭有效，是否相当于或优于优于ACEI尚未定论，不宜以尚未定论，不宜以ARB取代取代 ACEI广泛广泛用于心衰的心衰仍以用于心衰的心衰仍以ACEI为首选。已获美国为首选。已获美国FDA批准用于心衰的治疗。批准用于心衰的治疗。 2、ARB用于不能耐受用于不能耐受ACEI不良反应的心力不良反应的心力衰竭患者。衰竭患者。ARB亦能引起低血压，高血钾及肾功亦能引起低血压，高血钾及肾功能恶化。能恶化。

30、3、心力衰竭患者对、心力衰竭患者对受体阻滞剂有禁忌证时，受体阻滞剂有禁忌证时，可沙坦类与可沙坦类与ACEI合用。合用。ZiGong No.4 Hospital50 依贝沙坦依贝沙坦安搏维（安搏维（150mg/片，片，7片片/盒）；盒）； 氯沙坦氯沙坦科素亚（科素亚（50mg/片，片，7片片/盒）；盒）； 缬沙坦缬沙坦代文（代文（80mg/片，片，7片片/盒）。盒）。 ZiGong No.4 Hospital51 七、其他治疗七、其他治疗 1、血管扩张剂：改善血液动力学，、血管扩张剂：改善血液动力学，减轻肺淤血症状。减轻肺淤血症状。 小静脉扩张剂：硝酸甘油、硝酸小静脉扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨

31、醇酯、单硝酸异山梨醇酯等硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯等硝酸酯类。硝酸甘油的用法：酯类。硝酸甘油的用法：510g/min开始，每开始，每5min增加增加510g/min， 最大最大量可到量可到300g/min。ZiGong No.4 Hospital52 小动脉扩张剂：钙拮抗剂、小动脉扩张剂：钙拮抗剂、阻阻滞剂和肼苯哒嗪等，现不主张用。滞剂和肼苯哒嗪等，现不主张用。 动静脉扩张剂：硝普钠，血液动动静脉扩张剂：硝普钠，血液动力学效果最好。用法同硝酸甘油，最大力学效果最好。用法同硝酸甘油，最大量可到量可到300g/min。主要用于急性心力衰。主要用于急性心力衰竭的治疗。竭的治疗。ZiGong N

32、o.4 Hospital53 2、非洋地黄类正性肌力药物：、非洋地黄类正性肌力药物： 肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺等。短期有效，长期应用疗效减弱，巴酚丁胺等。短期有效，长期应用疗效减弱，增加剂量无效且死亡率增加。多巴胺增加剂量无效且死亡率增加。多巴胺 25g/kg/min，多巴酚丁胺，多巴酚丁胺2.57.5g/kg/min 磷酸二脂酶抑制剂：安力农和米力农。磷酸二脂酶抑制剂：安力农和米力农。血液动力学效应明显，长期疗效不肯定，米力血液动力学效应明显，长期疗效不肯定，米力农治疗死亡率增加。农治疗死亡率增加。 非洋地黄类正性肌力药物仅用于：非洋地黄类正性

33、肌力药物仅用于： 难治性心力衰竭；难治性心力衰竭；慢性心力衰竭急性慢性心力衰竭急性恶化；恶化；心脏移植前支持治疗等。心脏移植前支持治疗等。 ZiGong No.4 Hospital54 心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率强心剂强心剂 利尿剂利尿剂 硝酸酯硝酸酯 动脉扩张剂动脉扩张剂 ACEI 硝普钠硝普钠抗心律失常药抗心律失常药 ZiGong No.4 Hospital55外科机械方法外科机械方法心脏移植（NYHA级，无不可逆性肝肾损害，存活期不足一年）左室修复成形术（室壁瘤切除，内膜补片，室壁折叠）骨骼肌动力心肌成形术左室机械辅助设备肌细胞移植ZiGong No.4

34、 Hospital56舒张性心力衰竭-受体阻滞剂钙通道阻滞剂ACE抑制剂维持窦性心律肺淤血明显的可用静脉扩张剂或利尿剂无收缩功能障碍的情况下禁用正性肌力药ZiGong No.4 Hospital57急性心力衰竭急性心力衰竭（acute heart feilure）ZiGong No.4 Hospital58概念概念 由于急性的心脏病变引起的心排由于急性的心脏病变引起的心排血量显著、急骤的降低，导致组织血量显著、急骤的降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。器官灌注不足和急性淤血的综合征。主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。 ZiGong No.4 Hospital59病因和发病机制病因和发病机制 1、病因：、病因：急性广泛前壁心梗、心急性广泛前壁心梗、心梗机械并发症等；梗机械并发症等；瓣膜穿孔、腱索断瓣膜穿孔、腱索断裂等致急性瓣膜返流；裂等致急性瓣膜返流；血压骤升、严血压骤升、严重心律失常、输液过多过快等。重心律失常、输液过多过快等。 2、机制：心肌收缩力严重减弱，、机制：心肌收缩力严重减弱，LVEDP迅速升高，肺静脉回流障碍，肺迅速升高，肺静脉回流障碍，肺循环压快速升高，急性肺水肿。循环压快速