第三十二章卵巢肿瘤

1、 卵 巢 肿 瘤xxx大学第二医院妇产科 xxxn是女性生殖系统常见的肿瘤，卵巢的恶性肿瘤是女性三大恶性肿瘤之一，至今缺乏有效的早期诊断方法n卵巢恶性肿瘤5年存活率较低，2530。随着宫颈癌及子宫内膜癌诊断和治疗的进展，卵巢癌已成为严重威胁妇女生命的肿瘤。n本章共有三节内容：卵巢肿瘤概论、卵巢上皮性肿瘤、卵巢非上皮性肿瘤。n卵巢虽小，组织复杂，是全身各脏器肿瘤类型最多的部位。卵巢肿瘤组织学类型多且有良性、交界性及恶性之分。卵巢位于盆腔深部，不 易扣及或查出。等到患者自 己发觉就医，恶性肿瘤已不 是早期，预后差，应提高警 惕。n【组织学分类及分级】 分类方法 虽多,仍普遍 采用 世界卫生组织 （

2、who，1973） 制定的卵巢肿 瘤组织 学分类法。n上皮性肿瘤占原发性卵巢肿瘤50 %-70，其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85%-90。卵巢上皮性肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮，而生发上皮来自原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能。若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤；向宫颈粘膜分化，形成粘液性肿瘤；向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤。n生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤20%-40。生殖细胞来源于生殖腺以外的内胚叶组织，在其发生、移行及发育过程中，均可发生变异而形成肿瘤。生殖细胞有发生所有组织的功能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎癌，向胚胎结构分化为畸胎瘤，向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜癌。

3、n性索间质肿瘤约占卵巢肿瘤的5。性索间质来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤常有内分泌功能，故又称功能性卵巢肿瘤。n转移性肿瘤占卵巢肿瘤5%-10。其原发部位常为胃肠道、乳腺及生殖器官。为常见的妇科急腹症。好发于瘤蒂长,中等大,活动度良好,重心偏于一侧的卵巢肿瘤。肿瘤的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。典型症状是体位改变后突发性一侧下腹剧痛，常伴恶性呕吐甚至休克,妇科检查扪及肿物张力较大有压痛，以瘤蒂部最明显，并有肌紧张，有时扭转可自然复位，腹痛消失，一经确诊立即剖腹手术，将扭转的卵巢和

4、肿瘤一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防栓塞脱落1、外伤性破裂 常因腹部重击、分娩、性交、妇科检查及穿刺等引起；2、自发性破裂 常 因肿瘤过速生长所致，多数为肿瘤浸润性生长穿破囊壁。3、症状 轻重取决于破裂口大小、流人腹腔囊液性质和数量。小囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂时，患者仅感轻度腹痛；大囊肿或成熟型畸胎瘤破裂后，常致剧烈腹痛、恶心呕吐，有时导致内出血、腹膜炎或休克。4、妇科检查 发现腹部压痛、腹肌紧张或有腹水征，原有肿块摸不到或扪及缩小瘪塌的肿块。5、处理 疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。术中应尽量吸净囊液，并涂片行细胞学检查，清洗腹腔及盆腔，切除标本送病理学检查，尤需注意破口边缘有无恶变。期 肿

5、瘤局限于卵巢a 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液不含恶性细胞b 肿瘤局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液不含恶性细胞c 肿瘤局限于单侧或双侧卵巢并伴有如下任何一项：包膜破裂，卵巢表面有肿瘤，腹水或腹腔冲 洗液中含恶性细胞期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散a 扩散和（或）种植到子宫和（或）输卵管,腹水或腹腔冲洗液无恶性细胞b 扩散到其他盆腔器官，腹水或腹腔冲洗液无恶性细胞c a 或b ，伴腹水或腹腔冲洗液找到恶性细胞期 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹膜转移和（或）局部淋巴结转移。a 显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移b 肉眼盆腔外

6、腹腔转移灶直径2cmc 肉眼盆腔外腹腔转移灶直径2cm和（或）区域淋巴结转移期 超出腹腔外的远处转移能测定肿块部位大小形态及性质，既可对肿块来源作出定位，是否来自卵巢，又可提示肿瘤性质，囊性或实性，良性或恶性，并能鉴别卵巢肿瘤、腹水或结核性包裹性积液。彩色多普勒超声扫描能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助于诊断。80的卵巢上皮性癌患者高于正常值，90以上患者水平消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更具特异性对内胚窦瘤有特异性价值或未成熟畸胎瘤，混合性无性细胞瘤含有卵黄囊成分者有协助诊断意义对原发性卵巢绒癌有特异性颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤产生较高雌激素，浆液性粘液性或勃勒那瘤可分泌一定量

7、的雌激素鉴别内容病史体征一般情况b型超声良性肿瘤病程长，逐渐长大单侧多，活动，囊性，表面光滑，通常无腹水良好为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰恶性肿瘤病程短，迅速增大双侧多，固定，实性或半实半囊，表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞逐渐出现恶病质液性暗区内有杂乱光团，光团，肿瘤界限不清卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别：异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者经常有进行性痛经，月经过多，经前不规则阴道流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别，b超检查，腹腔镜检查时有效的辅助诊断方法，有时需剖腹检查才能确诊。：有流产或产襦感染病史，表现为发热，下腹痛，妇科检查附件区组

8、织增厚，压痛，片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，块物缩小。若治疗厚症状体征无改善，块物反而增大，应考虑为卵巢恶性肿瘤。b超检查有和助于鉴别。：常合并腹水，盆腹腔内粘连性块物形成，多发生于年轻不孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消瘦，乏力，低热，盗汗，食欲不振，月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清。b超检查，x线胃肠检查多可协助诊断，必要时行腹探查确诊。需与腹膜后肿瘤，直肠癌，乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型的消化道症状，b超检查，钡剂灌肠，静脉肾盂造影等有助于鉴别。:与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。

9、若在附件区扪及双侧性，中等大，肾形，活动的实质性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状，有消化道癌，乳癌病史，诊断基本可成立。但多数病例无原发性肿瘤病史。卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚，难以预防。积极采取下述措施，会有所裨益。n高危因素的预防 大力开展宣教，加强高蛋白、富含维生素a的饮食，避免高胆固醇食物。高危妇女宜用口服避孕药预防。n 开展普查普治 30岁以上妇女每年应行妇科检查，高危人群最好每半年检查一次，以排除卵巢肿瘤、若配合b型超声检查，ca12s、afp检测等则更好。n 早期诊断及处理 卵巢增大或卵巢囊肿有下列指征者，应及早行腹腔镜检查或剖腹探查：卵巢实性肿瘤或囊肿直径8cm，青

10、春期前、绝经后期或生育年龄口服避孕药的妇女，囊肿持续存在超过2个月者。凡乳癌、胃肠癌等患者，治疗后应严密随访，定期作妇科检查。卵巢囊肿合并妊娠较常见，但恶性肿瘤很少妊娠。妊娠合并卵巢肿瘤较非孕期危害大。早期妊娠时肿瘤嵌人盆腔可能引起流产，中期妊娠时易并发蒂扭转，晚期妊娠时肿瘤较大可导致胎位异常，分娩时肿瘤易发生破裂，肿瘤位置低可梗阻产道导致难产。n妊娠时盆腔充血，可熊使肿瘤迅速增大，并促使恶性肿瘤扩散。n妊娠合并良性肿瘤，以成熟囊性畸胎瘤及浆液性（或粘液性）囊腺瘤居多，占妊娠合并卵巢肿瘤的90，恶性者以无性细胞瘤及浆液性囊腺癌为多。n妊娠合并卵巢肿瘤症状一般不明显，除非有并发症存在。早孕时三合

11、诊即能查得，中期妊娠以后不易查得，需依靠病史及b型超声检查作出诊断。n早孕合并卵巢囊肿，以等待至妊娠3个月后进行手术为宜，以免诱发流产。妊娠晚期发现者，可等待至足月，临产后若肿瘤阻塞产道即行剖宫产，同时切除肿瘤。若诊断或疑为卵巢恶性肿瘤，应尽早手术，其处理原则同非孕期。良性、临界恶性、恶性持续排卵 持续排卵（incessant ovulation）使卵巢表面上皮不断损伤与修复，其结果一方面在修复过程中卵巢表面上皮细胞突变的可能性增加；另一方面增加卵巢上皮包涵囊肿形成的机会。流行病学调查发现多次妊娠、母乳喂养及口服避孕药可减少卵巢癌的发生率。可能与排卵次数有关。应用促排卵药物如氯米芬等可增加发生

12、卵巢肿瘤的危险性。n 内分泌因素 过多的促性腺激素(fsh与lh）刺激以及雌激素的作用可促使卵巢包涵囊肿的上皮细胞增生与转化。n 遗传因素 约10卵巢恶性肿瘤患者具有遗传异常。常见的有brca1、brca2基因突变的遗传性乳腺一卵巢癌综合征(hereditary breast-ovarian cancer, hboc)，常染色体异常的lynch syndrome ii型等。n 环境因素 工业发达国家卵巢癌发病率高，与饮食中胆固醇含量高可能有关。常见，约占卵巢良性肿瘤的25。 多为单侧，球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊内充满淡黄色清澈液体。有单纯性及乳头状两型，前者多为单房，囊壁光滑；后

13、者常为多房，内见乳头，偶见向囊外生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层立方形或柱状上皮，间质内见砂粒体，系钙盐沉淀所致。乳头分支较粗。n常见，占卵巢良性肿瘤的20。n多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，灰白色，体积较大或巨大。切面常为多房，囊腔内充满胶冻样粘液，含粘蛋白和糖蛋白。囊内很少有如乳头生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层高柱状上皮，产生粘液;有时可见杯状细胞及嗜银细胞。n恶变率为510。粘液性囊腺瘤偶可自行穿破，粘液性上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成许多胶冻样粘液团块，外观极像卵巢癌转移，称腹膜粘液瘤，占粘液性囊腺瘤的25。癌细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型

14、和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质。n手术：手术起关键作用，尤其是首次手术更重要。一经疑为恶性肿瘤，应尽早剖腹探查；先吸取腹水或腹腔冲洗液作细胞学检查；然后全面探查盆、腹腔，包括横隔、肝、脾、消化道、腹膜后各组淋巴结及内生殖器等。对可疑病灶及易发生转移部位应多处取材作组织学检查。根据探查结果，决定肿瘤分期及手术范围。对晚期病例应放弃既往仅作剖腹探查及取活组织检查的观点，尽量争取手术治疗。n手术范围：ia、ib期应作全子宫及双侧附件切除术。ic期及其以上同时行大网膜切除术。肿瘤细胞减灭术是指对晚期（期及其以上）患者应尽量切除原发病灶及转移灶，使肿瘤残余灶直径l cm,必要时切除部分

15、肠曲，行结肠造痰、切除胆囊或脾等。现多主张同时常规行后腹膜淋巴结清扫术（包括腹主动脉旁及各组盆腔淋巴结）。n符合下列条件的年轻患者可考虑保留对侧卵巢：临床ia期，肿瘤分化好；术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤；术后有条件严密随访。为主要的辅助治疗。因卵巢上皮性癌对化疗较敏感，即使已广泛转移也能取得一定疗效。既可用于预防复发，也可用于手术未能全部切除者，患者可获暂时缓解，甚至长期存活。已无法施行手术的晚期患者，化疗可使肿瘤缩小，为以后手术创造条件。n常用药物有铂类：顺铂和卡铂。烷化剂：环磷酰胺、异环磷酰胺、塞替哌和美法仑等。抗肿瘤植物成分类：长春新碱、紫杉醇等。近年来多为联合应用，并以铂类药物为主药。根

16、据病情，可采用静脉化疗或静脉化疗加腹腔内化疗。腹腔内化疗不仅能控制腹水，又能使种植病灶缩小或消失。其优点在于药物可直接作用于肿瘤，局部浓度明显高于血浆浓度。副反应较全身用药为轻。主要用于早期病例，腹水和小的腹腔内残余种植癌灶。n将顺铂100mgm2置于生理盐水2000ml中，缓慢滴人腹腔，同时行静脉水化，使每小时尿量达100ml，静脉滴注硫代硫酸钠4g/ m2，以减轻肾毒性反应。每3周重复疗程。通常应用6-8疗程化疗后，可行二次探查，且的在于判断治疗效果，早期发现复发。二次探查对估价化疗效果及脂导以后治疗有价值。属良性肿瘤，又称皮样囊肿(dermoid cyst),是最常见的卵巢肿瘤， 发生于

17、任何年龄，以20-40岁居多。n多为单侧,双侧仅占10-17，中等大小， 呈圆形或卵圆形，表面光滑，壁薄质韧。n切面多为单房，腔内充满油脂和毛发， 有时见牙齿或骨质。囊壁常见小丘样 隆起向腔内突出称“头节。n肿瘤可含外、中、内胚层组织，偶见 向单一胚层分化，称有高度特异性畸 胎瘤如卵巢甲状腺肿 ，分泌甲状腺 激素，甚至引起甲亢。n成熟囊性畸胎瘤恶变率为2-4，多发生 于绝经期后妇女，任何一种组织成分均可恶变而形成各种恶性肿瘤。“头节”的上皮易恶变，形成鳞状细胞癌，其扩散方式主要为直接浸润和腹膜种植，预后较差，5年存活率为1531。属恶性肿瘤。含2-3胚层。肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成

18、，主要为原始神经组织。n好发于青少年。n肿瘤多为实性，其中可有 囊性区域。肿瘤的恶性程 度根据未成熟组织所占比 例、分化程度及神经上皮 含量而定。复发及转移率 均高。但复发后再次手术， 可见肿瘤组织有自未成熟 向成熟转化的特点，即恶 性程度的逆转现象。为中等恶性的实性肿瘤，约占卵巢恶性肿瘤的5%n好发于青春期及生育期妇女，幼女及老年妇女少见。n单侧居多，右侧多于左侧，少数为双侧。n肿瘤为圆形或椭圆形，中等大，实性，触之如橡皮样。表面光滑或呈分叶状。切面淡棕色。n镜下见圆形或多角形大细胞，细胞核大，胞浆丰富，瘤细胞呈片状或条索状排列，有少量纤维组织相隔。间质中常有淋巴细胞浸润。纯无性细胞瘤的5年存活率可达90。n又称n罕见。多发生在40岁以下妇女 n单侧居多，通常较小，可局限在卵巢门区或皮质区，实性，表面光滑而湿润，有时呈分叶状，切面灰白色伴囊性变，囊内壁光滑，含血性浆液或粘