COPD病例分析

1、病例n患者，男性，70岁。有重度吸烟史，吸烟指数2040，已戒烟5年。反复咳嗽咳痰20余年，活动后心累气促10余年，再发加重伴发热1周。体检：T38.2,R22次/分，P90次/分，Bp130/85 mmHg 神志清楚，精神萎靡，呼吸促，半卧位，口唇紫绀，颈软，颈静脉充盈，桶状胸，两肺呼吸音减低，可闻及粗湿罗音，心率90，律不齐，可闻及早搏，1分钟约6次，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。双下肢轻度压陷性水肿。辅助检查：胸片示慢性支气管炎，肺气肿征；肺功能示：FEV145%,FEV1/FVC50。n诊断？n慢性阻塞性肺疾病急性加重期（重度） 慢性肺源性心脏病 n诊断依据？n病史、体征 肺功能F

2、EV145%,FEV1/FVC50COPD的定义n什么是COPD? COPD是一种具有气流受限特征的可以预是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身主要累及肺脏，但也可引起全身(或或称肺外称肺外)的不良效应。的不良效应。COPD的定义 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)用力肺活量(FVC)70表明存在气流受限

3、，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。COPDCOPD的危险因素的危险因素营养营养感染感染社会经济状态社会经济状态基基 因因肺脏生长与发育肺脏生长与发育COPDCOPD发病机制发病机制 气道炎症气道炎症 氧化应激氧化应激 蛋白酶蛋白酶/ /抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡病理生理病理生理炎症炎症 气流受限气流受限小气道疾病小气道疾病 气道炎症气道炎症 气道重建气道重建肺实质破坏肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降弹性回缩力下降病理生理病理生理 不可逆

4、因素不可逆因素 气道纤维化性狭窄气道纤维化性狭窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道关闭 可逆因素可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌中央和外周气道平滑肌的收缩的收缩运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度气流受限的不完全可气流受限的不完全可逆逆1 1病史特征：病史特征：(1)(1)吸烟史：长期大量吸烟史。吸烟史：长期大量吸烟史。(2)(2)职业性、环境有害物质接触史：职业性、环境有害物质接触史：(3)(3)家族史：家族史：COPD COPD 家族聚集

5、倾向。家族聚集倾向。(4)(4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发发病年龄及好发季节：中年发病，好发 于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。频繁。(5)(5)慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和( (或或) )高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。病和右心衰竭。2 2症状：症状：(1)(1)慢性咳嗽：慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，性，早晨较重，后早晚或整日均有咳

6、嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。咳嗽症状。(2)(2)咳痰：咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰常有脓性痰(3)(3)气短或呼吸困难：气短或呼吸困难： 标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。休息时也感气短。 (4)(4)喘息和胸闷：喘息和胸

7、闷： 不是特异性症状。部分患者，特别是重度不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)(5)全身性症状全身性症状：COPD COPD 伴有全身性症状，伴有全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和和功能障碍、精神抑郁和( (或或) )焦虑等。焦虑等。合并感染时合并感染时咳咳血痰或咯血。血痰或咯血。3 3体征：体征：早期体征不明显。疾病进展后体征早期体征不明显。疾病进展后体征(1)(1)视诊及触诊

8、：视诊及触诊：胸廓形态异常：胸部过度胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。竭者下肢水肿、肝脏增大。 (2) (2) 叩诊：叩诊： 肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低, ,肺叩肺叩诊呈过度清音。诊

9、呈过度清音。 (3)(3) 听诊：听诊： 两肺呼吸音可减低，呼气相延长两肺呼吸音可减低，呼气相延长, ,平静呼吸时可平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。音遥远，剑突部心音较清晰响亮。暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/ /室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难 肺功能检查是肺功能检查是 COPD COPD 诊断与评估的金标准诊断与评估的金标准 特点：标准化，可重复和较客观特点：标准化，可重复和较客观FEVFEV1 1（第一秒用力呼气容积）（第一秒用力

10、呼气容积）/FVC/FVC（用力（用力肺活量）肺活量） 70%70%，FEVFEV1 1 均为使用支气管扩张剂后，说明气流均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。受阻，并不完全可逆。 * *哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于属于COPD COPD * *不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为COPDCOPD * *已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、疾病，如肺结核、囊性纤维化、DPBDPB、闭塞性、闭塞性细支气管炎不属于细支气管

11、炎不属于 COPDCOPDCOPDCOPD严重程度分级严重程度分级COPDCOPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为为4 4级。级。气流受限是诊断气流受限是诊断COPDCOPD的主要指标，也反映了病理的主要指标，也反映了病理改变的严重度。改变的严重度。FEVFEVl l下降与气流受限有很好的相关性，下降与气流受限有很好的相关性，FEVFEVl l的变的变化是严重度分级的主要依据。化是严重度分级的主要依据。结合临床症状及合并症的程度结合临床症状及合并症的程度 疾病严重程度分期疾病严重程度分期 特征特征I I：轻度：轻度COPDCOPDFEVFEV1 1

12、/FVC 70 %/FVC 70 %FEVFEV1 1 80% 80%预计值预计值 IIII：中度：中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50% 50% FEVFEV1 1 80% 80%预计值预计值 IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30% 30% FEV FEV1 1 50% 50%预计值预计值 IVIV：非常严重：非常严重COPDCOPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30% 30%预计值预计值COPDCOPD严重程度分级严重程度分级COPDCOPD严重程度分级

13、严重程度分级I I 级 ：级 ： 轻 度轻 度 C O P DC O P D ， 特 征 为 轻 度 气 流 受 限， 特 征 为 轻 度 气 流 受 限（FEVFEV1 1/FVC70% /FVC70% 但但FEVFEV1 180% 80% 预计值），通常预计值），通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人未不认识到自己的肺功能是异常的。未不认识到自己的肺功能是异常的。IIII级：级：中度中度COPDCOPD，特征为气流受限进一步恶化，特征为气流受限进一步恶化（50% FEV50% FEV1 180% 80% 预计值）并伴有症状的进展预计值）并伴有症

14、状的进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常常会去医院就诊。吸困难或疾病的加重，患者常常会去医院就诊。COPDCOPD严重程度分级严重程度分级III III 级：级：重度重度COPDCOPD，特征为气流受限更进一步恶，特征为气流受限更进一步恶化（化（30%FEV30%FEV1 150% 50% 预计值），气短加剧，反预计值），气短加剧，反复出现急性加重，影响患者的生活质量。复出现急性加重，影响患者的生活质量。IV IV 级：级：极重度极重度COPDCOPD，特征为严重的气流受限，特征为严重的气流受限（FEVFEV1 130%

15、 30% 预计值）或者合并有慢性呼吸衰预计值）或者合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活质量明显下降，如果出现急性竭。患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。加重则可能有生命危险。优势优势不足不足简单，客观简单，客观不能反映不能反映COPDCOPD的系统性损害的系统性损害可操作性、可重复性好可操作性、可重复性好与患者呼吸困难相关性差与患者呼吸困难相关性差反映反映COPDCOPD对肺通气功能的损害对肺通气功能的损害变化与患者健康状况相关性差变化与患者健康状况相关性差其变化率可反映病情的进展其变化率可反映病情的进展前瞻性研究发现，呼吸困难程度前瞻性研究发现，呼吸困难程度及生活质量评分更能

16、准确预测患及生活质量评分更能准确预测患者预后者预后与患者预后相关与患者预后相关COPDCOPD严重程度分级严重程度分级* * FEVFEV1 1预计值对反映预计值对反映COPDCOPD严重程度、健康状况严重程度、健康状况及病死率有用及病死率有用; ;* * 但但 FEVFEV1 1并不能完全反映并不能完全反映COPDCOPD复杂的严重情况复杂的严重情况; ;* * 除除 FEVFEV1 1以外，已证明体重指数（以外，已证明体重指数（BMIBMI）和呼吸）和呼吸困难分级在预测困难分级在预测COPDCOPD生存率等方面有意义。生存率等方面有意义。COPDCOPD严重程度分级严重程度分级FEVFEV

17、1 1：反映气流阻塞（反映气流阻塞（obstructionobstruction）的指标，）的指标，呼吸困难（呼吸困难（DyspneaDyspnea）分级：）分级：作为症状的指标，作为症状的指标，BMIBMI（体重指数）：（体重指数）：作为反映营养状况的指标，作为反映营养状况的指标，6 6分钟步行距离：分钟步行距离：运动耐力（运动耐力（exerciseexercise）的指标，）的指标，四方面综合起来建立一个多因素分级系统（四方面综合起来建立一个多因素分级系统（BODEBODE）。）。可更全面的比可更全面的比FEVFEV1 1更好的反映更好的反映COPDCOPD预后的标准。预后的标准。 BMI

18、 BMI 体重体重 / /（身高）（身高）2 2 体重（体重（KgKg） 身高（身高（m m）BMI 21 kg/m2BMI 2121 COPDCOPD分期分期 COPD COPD 急性加重期是指患者出现超越日常状况急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的持续恶化，并需改变基础 COPDCOPD的常规用药的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和痰、气短和( (或或) )喘息加重，痰量增多，呈脓性喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。 COPDCOP

19、D分期分期 稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。或症状轻微。n鉴别诊断COPD与慢性支气管炎、肺气肿的联系与区别n慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者 。n肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 COPD与慢性支气管炎、肺气肿的联系与区别有不完全可有不完全可逆气流受限逆气流受限慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿COPD慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿无不完全可无不完全可逆气流受限逆气流受限无不完全可无不完全可逆气流受

20、限逆气流受限COPDCOPDCOPD与支气管哮喘联系与区别 虽然哮喘与虽然哮喘与 COPD都是慢性气道炎症性疾病，但都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于具有显著的可逆性，是其不同于 COPD的一个关的一个关键特征；但是，部分哮喘患者随着病程延长，可键特征；但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与明显减小，临床很难与

21、COPD相鉴别。相鉴别。 COPD和和哮喘可以发生于同一位患者；而且，由于二者都哮喘可以发生于同一位患者；而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。是常见病、多发病，这种概率并不低。n需要进行哪些检查？1 1肺功能检查：肺功能检查：判断气流受限的客观指标，重判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。后及治疗反应等均有重要意义。 气流受限程度判断：气流受限程度判断： （1 1）FEVFEVl l （2 2）FEVFEVl lFVCFVC之比之比 (FEV(FEVl lFVC%)FVC%)的降低值。

22、的降低值。FEVFEVl lFVC%FVC%是一项敏感指标，可检出轻度气流受是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。限。FEVFEVl l占预计值的百分比是中、重度气流受限的良占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为好指标，变异性小，易操作，为COPDCOPD肺功能检肺功能检查的基本项目。查的基本项目。吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后FEVFEVl lFVCFVC7070，可确，可确定为不能完全可逆的气流受限定为不能完全可逆的气流受限。2 2胸部胸部X X线检查：线检查：目的：确定肺部并发症及与其他疾病目的：确定肺部并发症及与其他疾病( (如肺间如肺间 质纤维化、肺结

23、核等质纤维化、肺结核等) )鉴别。鉴别。早期胸片：无明显变化，早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变； 主要主要 X 线征：线征： 肺过度充气：肺过度充气： 肺容积增大，胸腔肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨前后径增长，肋骨走向变平，肺野透走向变平，肺野透亮度增高，横膈位亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细外周血管纹理纤细稀少等。稀少等。 肺气肿和肺大泡形成。肺气肿和肺大泡形成。 COPD COPD 晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏晚期并发肺

24、动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的病：右心增大的X X线征；肺动脉圆锥膨；线征；肺动脉圆锥膨；肺门血管影扩大；右下肺动脉增宽等。肺门血管影扩大；右下肺动脉增宽等。3 3胸部胸部CTCT检查：不作为常规检查。检查：不作为常规检查。 HRCTHRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，特异性， 可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。4 4血气检查：血气检查： FEVFEVl l4040预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者

25、应做血气分析。者应做血气分析。 表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。血症加重，出现高碳酸血症。 呼吸衰竭的血气诊断标准：呼吸衰竭的血气诊断标准： 静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO(PaO2 2) )60 mm Hg60 mm Hg伴或不伴动脉血二氧化碳分压伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC0(PaC02 2) )50 mm Hg50 mm Hg。5 5其他实验室检查：其他实验室检查：低氧血症：低氧血症：PaOPaO2 255 mm Hg55 mm Hg时，血红蛋白及红时，血红蛋白及红

26、细胞可增高，红细胞压积细胞可增高，红细胞压积5555诊诊 断为红细胞增多症。断为红细胞增多症。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养：并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养： 常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡 他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。COPD的治疗n稳定期治疗n急性加重期治疗COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗治疗目的治疗目的1 1减轻症状，阻止病情发展。减轻症状，阻止病情发展。2 2缓解或阻止肺功能下降。缓解或阻止肺功能下降。3 3改善活动能力，提高生活质量。改善活动能力，提高生活质量。4 4降低病死率。降低病死

27、率。COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗n教育教育n药物治疗药物治疗n非药物治疗非药物治疗支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素抗生素抗生素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术教育教育n对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段疗手段 n通过教育通过教育n可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量的能力，提高生活质量n让患者能够了解让患者能够了解COPDCOPD疾病的本质、疾病进展疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案的危险因素、并获得合

28、理的治疗方案教育的内容教育的内容 督促戒烟督促戒烟 使患者了解有关使患者了解有关COPDCOPD及病理生理的知及病理生理的知 识识 掌握一般和某些特殊的治疗方法掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理社区医生定期随访管理教育的形式教育的形式n简单的散发宣传资料简单的散发宣传资料n开展有关开展有关COPDCOPD知识的讲座知识的讲座n专门培训患者掌握特殊技巧的会议专门培训患者掌握特殊技巧的会议 COPDCOPD药物治疗药物治疗n药物治疗是药物

29、治疗是COPDCOPD各种治疗方法的基础各种治疗方法的基础n药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量，的频率和程度，改善生活质量和活动耐量，但但目前还没有药物能够改变肺功能进行性下降这目前还没有药物能够改变肺功能进行性下降这一趋势一趋势COPDCOPD稳定期的整体治疗原则稳定期的整体治疗原则n由于由于COPDCOPD通常是进行性发展的，因此通常是进行性发展的，因此COPDCOPD的治疗的治疗应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗n如果无明显副作用或病情恶化，应在同一水平如果无明显副

30、作用或病情恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗维持长期的规律治疗（这与哮喘的升降阶梯治（这与哮喘的升降阶梯治疗有所不同）疗有所不同）n不同患者对治疗的反应不同，应该严密的监测不同患者对治疗的反应不同，应该严密的监测以确保治疗目标能实现以确保治疗目标能实现n药物治疗应该按一定顺序排列，以便根据疾病药物治疗应该按一定顺序排列，以便根据疾病的严重程度来选择合适的治疗方案的严重程度来选择合适的治疗方案常用药物常用药物n22激动剂激动剂n抗胆碱药抗胆碱药n茶碱类茶碱类n糖皮质激素糖皮质激素n其它药物：其它药物： 流感疫苗、流感疫苗、11抗胰蛋白酶、抗生素、抗胰蛋白酶、抗生素、 祛痰药、抗氧化剂、免疫调节

31、剂祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂COPDCOPD药物治疗的新策略药物治疗的新策略n口服与吸入：口服与吸入：首选吸入首选吸入n短效与长效：短效与长效：推荐长效推荐长效 规律使用规律使用n单用与联合：单用与联合：主张联合用药主张联合用药n全身用药与雾化吸入糖皮质激素：全身用药与雾化吸入糖皮质激素： 以雾化吸入为好以雾化吸入为好n不能以支气管舒张试验预示治疗效果不能以支气管舒张试验预示治疗效果n不能仅依不能仅依FEV1FEV1改善判断治疗效果改善判断治疗效果支气管舒张剂支气管舒张剂n支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受

32、限，提排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制高生活质量。是控制COPDCOPD症状的主要治疗措施症状的主要治疗措施（A A类证据）类证据）n但支气管舒张剂不能使所有患者的但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1FEV1得到改善，得到改善，不会改变疾病的预后不会改变疾病的预后（B B类证据）类证据）n短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量和减轻症状，增加运动耐量支气管舒张剂支气管舒张剂22激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服

33、相比，吸入剂副作用少, ,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗如何选择？如何选择？oror支气管舒张剂支气管舒张剂短效短效长效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高而且效果更好，但费用高（A A类证据）类证据）单独用药单独用药联合用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用联合用药可以改善疗效，减少副作用“支气管扩张剂支气管扩张剂”指南的变更指南的变更n定期用短效支气管舒张剂较为定期用短效支气管舒张剂较为便宜，但不如长效制剂方便便宜，但不如长效制剂方便n规律使用规律使用22激动剂可能

34、会出现激动剂可能会出现受体密度下调，导致效应减低受体密度下调，导致效应减低n规律应用长效支气管舒张剂，不仅更规律应用长效支气管舒张剂，不仅更方便，而且效果更好方便，而且效果更好（A A类证据）类证据） n对于对于II-IVII-IV级患者，如按需使用短效制级患者，如按需使用短效制剂仍无法控制症状，推荐规律应用长剂仍无法控制症状，推荐规律应用长效支气管舒张剂效支气管舒张剂n规律使用规律使用22激动剂不会出现效应减低激动剂不会出现效应减低（A A类证据）类证据）19971997年我国指南年我国指南20062006年年GOLDGOLD“支气管扩张剂支气管扩张剂”指南的变更指南的变更n支气管扩张剂是控

35、制支气管扩张剂是控制COPDCOPD症状的最主要治疗措症状的最主要治疗措施施n短期、按需应用可缓解症状短期、按需应用可缓解症状n长期规律应用可预防和减轻症状及急性发作长期规律应用可预防和减轻症状及急性发作2006年年GOLD2007年我国呼吸学会年我国呼吸学会2 2受体激动剂受体激动剂n药理作用机制药理作用机制 通过激动气道的通过激动气道的2 2受体，激活腺苷酸环化受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMPcAMP）含量增加，）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救

36、急救急”药物，按需使用药物，按需使用数分钟，数分钟，1530min1530min达高峰达高峰4646小时小时1212喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过812812喷喷/24h/24h肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型福莫特罗福莫特罗规律使用，规律使用，药效不会减低（药效不会减低（A A类证据）类证据）3535分钟分钟1212小时以上小时以上4.59g,4.59g,每日每日2 2次次干粉剂干粉剂名名 称称在在

37、COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 现有的剂型现有的剂型n高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意n不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等失眠、头痛等nCOPDCOPD患者使用可有一过性患者使用可有一过性PaOPaO2 2下降下降n可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时时 ）抗胆碱能药物抗胆碱能药物作用机制：作用机制：正常气道有一定的胆碱能正常气道有一定的胆碱能张力，张力， 使气道轻微收缩使气道轻微收缩 在在

38、COPDCOPD，气道狭窄，同，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和碱和M M受体的结合而发挥效受体的结合而发挥效应应正常正常 COPDCOPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 抗胆碱能药抗胆碱能药 气道阻力气道阻力 1 / 1 / 半径半径4 4异丙托溴铵异丙托溴铵治疗基础用药治疗基础用药十余分钟，慢于十余分钟，慢于22激动剂激动剂30309090分钟达高峰分钟达高峰6 68 8小时，长于小时，长于22激动剂激动剂2 24 4喷喷(20g/(20g/喷喷) )，每天，每天3

39、 34 4次次口干、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）青光眼发作（少见）非选择性非选择性M-RM-R拮抗剂拮抗剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型气雾剂气雾剂规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果急性加重频率和改善肺康复训练的效果名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 噻托溴铵噻托溴铵治疗基

40、础用药治疗基础用药2424小时以上小时以上18g18g，每天，每天1 1次次M M3 3-R-R、M M1 1-R-R拮抗剂拮抗剂茶碱类药物茶碱类药物药理作用机制药理作用机制n减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力滑肌张力n抑制炎性介质和细胞因子的释放抑制炎性介质和细胞因子的释放n兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢n增强膈肌收缩力增强膈肌收缩力n改善心搏血量，扩张全身和肺血管改善心搏血量，扩张全身和肺血管使用茶碱类药物注意事项使用茶碱类药物注意事项n较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛n较严重的副作用：心律

41、失常、癫痫大发作较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作n茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很受其它很多因素影响。多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度浓度6-15ug/ml6-15ug/ml5g/ml5g/ml，有治疗作用，有治疗作用15g/ml15g/ml，副作用明显增加，副作用明显增加影响茶碱代谢的因素影响茶碱代谢的因素老年人老年人持续发热持续发热心功能不全心功能不全肝功能损害肝功能损害大环内酯类、氟喹诺酮类、西大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物咪替丁、口服避孕药等药物血药浓度血药浓度 吸烟、饮酒吸

42、烟、饮酒抗惊厥药、利福平等抗惊厥药、利福平等血药浓度血药浓度 支气管舒张剂的联合应用支气管舒张剂的联合应用n联合应用：不同药理机制和不同作用时间联合应用：不同药理机制和不同作用时间n增加支气管舒张的程度增加支气管舒张的程度n减少药物副作用减少药物副作用n与各自单用相比，联合应用短效与各自单用相比，联合应用短效22激动剂和激动剂和抗胆碱药可使抗胆碱药可使FEVFEV1 1获得更大、更持久的改善获得更大、更持久的改善 ( A( A类证据）类证据）糖皮质激素糖皮质激素气道炎症气道炎症COPDCOPD哮喘哮喘糖皮质激素糖皮质激素一线用药一线用药疗效肯定疗效肯定疗效不甚理想疗效不甚理想抗炎抗炎药物药物糖

43、皮质激素糖皮质激素n总体评价总体评价n糖皮质激素在糖皮质激素在COPDCOPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要治疗中那么重要n糖皮质激素在糖皮质激素在COPDCOPD稳定期的应用仅限于部分稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者有适应症的患者 口服糖皮质激素口服糖皮质激素n对于稳定期对于稳定期COPDCOPD患者，各指南均不推荐长期口服患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗( A( A类证据）类证据）n疗效尚无定论疗效尚无定论n副作用多（尤其是激素性肌病副作用多（尤其是激素性肌病 ）n对于对于COPDCOPD患者，目前不推荐常规进行短期（患者，目前不推荐

44、常规进行短期（2 2周）周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果吸入糖皮质激素的效果吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素n稳定期稳定期COPDCOPD患者吸入激素的适应证患者吸入激素的适应证n仅适合于仅适合于FEVFEV1 150%50%预计值（预计值（IIIIII级和级和IVIV级）级）n并且有临床症状以及反复加重的患者并且有临床症状以及反复加重的患者（A A类类证据）证据）吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素评价评价n对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量（A类证据） ，降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入

45、激素治疗在一些患者会导致急性加重n长期规律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的进行性下降吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素n有关吸入激素的剂量有关吸入激素的剂量- -反应关系以及长期使用的安全性反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是中问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是中- -大剂量吸入激素大剂量吸入激素nTORCHTORCH研究：研究：TOwardsTOwards a Revolution in COPD Health a Revolution in COPD Health，针对针对COPDCOPD患者健康的革命患者健康的革命 常用的吸入糖皮质激素及其

46、剂量换算常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算联合吸入糖皮质激素联合吸入糖皮质激素 22激动剂激动剂n联合吸入激素和联合吸入激素和22激动剂比各自单用效激动剂比各自单用效果更好果更好 （A A类证据）类证据）n目前已经有目前已经有布地奈德布地奈德/ /福莫特罗、氟替卡福莫特罗、氟替卡松松/ /沙美特罗沙美特罗两种联合剂型两种联合剂型激素与激素与 2 2受体激动剂之间的相互作用受体激动剂之间的相互作用 2 2- -受体受体 激素激素促进促进 2 2- -受体合成及表达受体合成及表达激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用 2 2- -激动剂增强激素受体核移位激动剂增强激素受体核移位（预激活）（预激活）

47、 2 2- -受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩张作用使用糖皮质激素注意事项使用糖皮质激素注意事项局部副作用：局部副作用：n声音嘶哑声音嘶哑n咽喉部不适咽喉部不适全身副作用全身副作用n骨骼骨骼n骨密度减低骨密度减低n骨折骨折n眼眼n白内障白内障n青光眼青光眼n皮肤皮肤n变薄变薄n瘀斑瘀斑n肾上腺抑制肾上腺抑制口咽部霉菌感染口咽部霉菌感染 IVIV级级: : 极重度极重度 IIIIII级级: : 重度重度 IIII级级: : 中度中度 I I级级: : 轻度轻度nFEVFEV1 1/FVC 70% /FVC 70% n50% 50% FEV FEV1 1 80% 80% predicte

48、d predictednFEVFEV1 1/FVC 70% /FVC 70% n30% 30% FEV FEV1 1 50% 50% predictedpredictednFEVFEV1 1/FVC 70% /FVC 70% nFEVFEV1 1 30% 30% predictedpredictedoror FEV FEV1 1 50% 50% predictedpredicted 伴有慢性呼吸衰竭伴有慢性呼吸衰竭规规 律律 使使 用用 一一 种种 或或 多多 种种 长长 效效 支支 气气 管管 扩扩 张张 剂剂康康 复复 治治 疗疗反复急性发作，可吸入糖皮质激素反复急性发作，可吸入糖皮质激素

49、如有慢性呼吸衰如有慢性呼吸衰竭竭, ,可长期氧疗可长期氧疗 考虑手术治疗考虑手术治疗 积积 极极 控控 制制 危危 险险 因因 素素; 流流 感感 疫疫 苗苗 按按 需需 应应 用用 短短 效效 支支 气气 管管 扩扩 张张 剂剂n FEV1/FVC 80% predicted根据疾病的严重程度选择治疗方案根据疾病的严重程度选择治疗方案其它药物治疗其它药物治疗n疫苗疫苗 n祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂） n抗氧化剂抗氧化剂 n免疫调节剂免疫调节剂 n镇咳药镇咳药 n抗生素抗生素n中药中药 疫苗疫苗n流感疫苗可以减轻流感疫苗可以减轻COPDCOPD的严重程度和降低死亡的严重程度和降低死

50、亡率率（A A类证据）类证据） 。可每年给予。可每年给予1 1次（秋季）或次（秋季）或2 2次（秋、冬季）次（秋、冬季）n推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年年COPDCOPD患者更有效患者更有效祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂）n常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸误区：误区：长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？n研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，研究显示：除少数痰液粘稠的患者获

51、效外，总的来说效果并非十分确切总的来说效果并非十分确切n在目前研究基础上，对在目前研究基础上，对COPDCOPD稳定期患者，不稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药推荐常规应用祛痰药（D D类证据）类证据） 抗氧化剂抗氧化剂nCOPDCOPD气道炎症使氧化负荷加重，促使气道炎症使氧化负荷加重，促使COPDCOPD的病的病理生理变化理生理变化n研究显示，使用抗氧化剂，如研究显示，使用抗氧化剂，如N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸，可以降低可以降低COPDCOPD反复加重频率，因此推荐该药可反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者用于反复发生急性加重的患者（B B类证据）类证据）免疫调节剂免

52、疫调节剂n免疫调节剂对降低免疫调节剂对降低COPDCOPD急性加重严重程度、减急性加重严重程度、减少急性加重频率可能具有一定的作用少急性加重频率可能具有一定的作用n但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用荐作为常规使用 镇咳药镇咳药n对于对于COPDCOPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事来说，咳嗽有时是件很麻烦的事误区：误区：COPDCOPD患者应该长期使用镇咳药吗？患者应该长期使用镇咳药吗？n咳嗽具有明显的保护性作用咳嗽具有明显的保护性作用n因此，在因此，在COPDCOPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药稳定期，不推荐常规应用镇咳药（D D类证

53、据）类证据） 抗生素抗生素n研究证实，长期应用抗生素对预防研究证实，长期应用抗生素对预防COPDCOPD的急性加重没有效果的急性加重没有效果n基于目前的资料，除了用于治疗基于目前的资料，除了用于治疗COPDCOPD感感染性加重以及其它明确细菌性感染，在染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPDCOPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗疗（A A类证据）类证据） 非药物治疗非药物治疗n康复治疗康复治疗 n氧疗氧疗n通气支持通气支持 n外科治疗外科治疗康复治疗康复治疗n各阶段各阶段COPDCOPD患者均可从康复治疗中获益，患者均可从康复治疗中获益， 有效的肺康复治疗计划

54、的最短时间为有效的肺康复治疗计划的最短时间为6 6周周 n改善活动耐量改善活动耐量（A A类证据）类证据）n减轻呼吸困难程度减轻呼吸困难程度（A A类证据）类证据）n提高生活质量提高生活质量（A A类证据）类证据）n降低住院率及缩短住院时间降低住院率及缩短住院时间（A A类证据）类证据）n减少减少COPDCOPD所致的焦虑和抑郁所致的焦虑和抑郁（A A类证据）类证据）n提高生存率提高生存率（B B类证据）类证据）康复治疗的内容康复治疗的内容呼吸生理治疗呼吸生理治疗营养支持营养支持教教 育育帮助患者咳嗽，促进分泌物清除帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施缩唇呼吸锻

55、炼，帮助克服急性呼吸困难等措施体重指数下降是影响体重指数下降是影响COPDCOPD死亡率的一个独立死亡率的一个独立 的危险因素的危险因素少食多餐少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 COCO2 2 肌肉训练肌肉训练全身性运动：步行、趴楼、踏车全身性运动：步行、趴楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗精神治疗氧疗氧疗nCOPDCOPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。并稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神对血流

56、动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处状态均有益处n一般经鼻导管吸氧，流量一般经鼻导管吸氧，流量1 12L/min2L/min，15h/d15h/d长期氧疗主要适用于长期氧疗主要适用于IV级级COPD患者患者，具体适应征具体适应征为：为：PaO255mmHg或或SaO288%，有或没有高碳酸，有或没有高碳酸血症血症PaO2在在55-60mmHg或或SaO255%）通气支持通气支持n目前无创通气在稳定期目前无创通气在稳定期COPDCOPD中的应用还存在争议，缺中的应用还存在争议，缺乏足够的证据乏足够的证据n对对COPDCOPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(

57、OSAS)(OSAS)的患者的患者使用无创通气具有较好的效果使用无创通气具有较好的效果n对于明显对于明显COCO2 2潴留（潴留（PaCOPaCO2 2 52mmHg 52mmHg）的患者，）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大益最大n而对于而对于COCO2 2 潴留不明显者，尽管其气流阻塞很潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，因而无创通气的效果并不明显因而无创通气的效果并不明显外科治

58、疗外科治疗肺大疱切除术肺大疱切除术肺减容术肺减容术（LVRSLVRS）肺移植肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：手术适应症包括：FEVFEV1 135%50mmHg;50mmHg;继发肺动脉高压继发肺动脉高压COPD急性加重期的治疗 一些研究认为急性发作时细菌负荷增加一些研究认为急性发作时细菌

59、负荷增加近来的研究显示急性加重最常见菌株为流感嗜近来的研究显示急性加重最常见菌株为流感嗜血杆菌，肺炎链球菌和卡他莫拉氏菌血杆菌，肺炎链球菌和卡他莫拉氏菌在同一患者感染同一细菌时，菌株发生改变在同一患者感染同一细菌时，菌株发生改变组组 别别病原微生物病原微生物抗生素抗生素I I级及级及级级COPDCOPD急性加重急性加重流感嗜血杆菌、肺炎流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌链球菌、卡他莫拉菌等等青霉素、青霉素、内酰胺酶酶抑制剂内酰胺酶酶抑制剂( (阿莫阿莫西林克拉维酸西林克拉维酸) )、大环内酯类、大环内酯类( (阿奇霉阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等素、克拉霉素、罗红霉素等) )、第、第1 1代

60、或代或第第2 2代头孢菌素代头孢菌素( (头孢呋辛、头孢克洛头孢呋辛、头孢克洛) )、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服级及级及级级COPDCOPD急性加重急性加重 无铜无铜绿假单孢菌感染绿假单孢菌感染危险因素危险因素流感嗜血杆菌、肺炎流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等杆菌、肠杆菌属等内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素( (头孢呋辛头孢呋辛) )、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类( (左氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星莫西沙星、加替沙星) )、第三代头孢菌、第三