病案室工作制度

1、医院工作制度行政部分十六、病案室工作制度1、在院长领导下负责病案管理评审工作2、贯彻执行国家卫生部、卫生厅颁发的相关法律、法规、贯彻执行 本单位病案管理工作的各项规章制度，制定岗位责任制。3、及时完成病案资料的收集整理、归档、存储、借阅、分类、编码、 索引、登记、随访等工作。4、按照河北省住院病历书写质量评估标准执行，对归档病案做 出评估，并将结果上报主管院长及病案管理委员会。5、为医疗、教学、科研及满足社会需求提供信息服务。6、负责医疗使用的各种医疗记录表格的管理，严格掌握新表格的审 核，保障医疗工作顺利进行。7、建立病案管理信息网络，开展病案管理的科学研究。8、负责病案管理人员的专业培训，

2、不断提高人员素质和业务水平。9、定期向主管院长及病案管理委员会汇报工作。1、病案管理制度（1）病案室负责全院（门诊、住院）的病案收集、整理和保管工作。 根据病案管理规定住院病案必须在患者出院三日内送至病案室， 特殊 死亡病案在七日内送到。（2）门诊病案在患者每次诊疗活动结束后 24 小时收回至病案室。 复 诊患者的病案由病案管理人员送至需就诊科室。由分诊护士安排就 诊，如患者同时在多个科室就诊时，由各科护士送达后续就诊科室。（3）根据医疗事故处理条例规定，患者有权复印卫生部规定的 部分病案资料， 住院患者申请复印病区未归档的病案时， 必须经科主 任同意签字后方可到病案室复印。 本院病案室每周一

3、至周五的下午提 供病案查阅，复印服务。特殊情况例外。（4）任何人不能将病案带出病案室。 （如发生医疗纠纷，由医务处借 出者除外）。临床教学、科研、公安、司法部门及保险机构需要病案 只能按照相关规定出具有效的合法证件后方可在病案室查阅或复印， 跨科室查阅病案时需经相关科主任同意签字后方可查阅。（5）为保护患者和医疗机构及医务人员的合法权益， 维护医疗秩序、 保障医疗安全，同时保证医疗文件的真实性可靠性，病案严禁涂改、 伪造、隐匿、销毁或抢夺病案资料。（6）根据相关规定住院病案保留三十年，门诊病案保留二十年。2、封存病历程序 根据医疗事故处理条例有关规定，在医疗护理服务过程中，发 生医疗争议，家属

4、要求封存病历时， 值班人员可参照一以下程序执行： （ 1）家属或患者本人要求封存病历时，当班医护人员迅速补齐医护 相关记录，同时请科主任、护士长到场审查病历及文件，经科 主任同意后盖章。（ 2）值班人员同病人家属一同到病案室按病案复印相关规定复印病 历。3）在病案室清点复印件页数并将复印件封存，在其封面上注明患者姓名、年龄、性别、病案号、科室、床号、页数、时间、医 患双方签字。4）封存件由病案室保存。5）值班人员将原始病历带回科内。6）非正常上班时间病房值班人员与总值班联系，总值班安排有关 人员来院完成病历封存全过程。7）医、护人员必须在 6 小时之内据实补充抢救等各种记录，并在紧急封存病历实

5、施之前将各种护理文书整理完毕。医疗医技部分十、病历管理制度1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量 控制体系并定期开展四级病例质量监控体系：（1）一级质控小组由科主任、主管病历副主任（主治医师以上职称 的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病历质量检查。（2）二级质控部门由医院行取职能部门有关人员组成，负责对门诊 病历、远行病历存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量 纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。（3）三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归 档病历的检查。（4）四级质控组织由有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人 员及主要业务管理部门负

6、责人组成。 每季度至少进行一次全院各科室 病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。2 、贯穿执行卫生部病历书写基本规范（试行） （卫医发 2002 190号）、医疗机构病历管理规定 （卫医发 2002193号）及我省 医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配，新调入医师及 进修医师的有关病历书写知识及技能培训。3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。（1）病历中的首次病程记录，术前谈话、术前小结、手术记录、术 后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血 前谈话、出院诊断证明等重要记录内容， 应由本院主管医师书写或审 查签名。手术记录应由术者或第一助手书写， 如

7、第一助手为进修医师， 须申本院医师审查签名。（2）平诊患者入院后，主管医师应在 4 小时内查看患者、询问病史、 书写首次病程记录和处理医嘱。 急诊患者应在 5 分钟内查看及时完成 的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 （ 3）新入院患者， 48 小时内应由主治医师以上职称医师查房记录， 一般患者每周应有 2 次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以 注明。（4）重危患者的病程记录每天至少 1 次，病情发生变化时，随时记 录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记 录。对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录； 对病情稳定的慢性 病患者，至少

8、 5 天记录一次病程记录。（5）各种化验单、报告单、配血单应及时黏贴，严禁丢失。外院的 医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容计入病程记录，同 时将医疗文件馥郁本院病历中。 外院的影像资料或病理资料， 如需作 为诊断或治疗依据时， 应请本院相关科室医师会诊， 写出书面会诊意 见，存于本院住院病历中。4、出院病历一般应在 3 天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教 学病历）归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应 由医护人员护送到病案室专人复印。6、依据医院的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报 制度和奖罚机制。一、

9、病历复印、复制的管理制度一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：1、患者本人或其代理人；2、死者近亲属或其代理人；3、保险机构；4、公安、司法机关；二、受理复印或复制病历资料申请时， 申请人应按如下要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证 明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属 的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死 亡患者近亲属及其代理的有效身份证明， 死

10、亡患者与近亲属关系的法定证 明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有 效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡， 应当提供保险合同复印件， 承办人员的有效身份证明， 死亡患者近亲 属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除 外。6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料 的， 应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有 效身份证明后予以协助。7、以上证明材料由医务处进行审核。三、现病历如按规定需要复印或复制的， 由该病区医务人员通知病案 室人员到病房调

11、取病历。四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费， 任何人未经许可不得擅自复印、复制，复印、复制时病案室工作人员 应在场监督。 复印、复制完毕由病案人员将介绍信及复印件交医务处 对复印材料进行审核并盖章。五、复印或复制病历，医务处、病案室均需登记备案医院工作职责行政部分二十二、病历档案管理人员职责1、负责病案的管理工作。2、负责监督、检查病案回收并加以系统的组织编排、整理、审核、 装订、归档工作，3、负责监督、检查终未病案质量评审工作，每月将结果向医务处做 出书面报告。4、负责监督检查病案保管工作，防止病案丢失和损坏，定期检查病 案库房。5、做好病案保管工作，保持库房清洁、整

12、齐、通风、干燥，防止病 案霉烂、虫蛀和火灾，定期检查。6、根据相关的法律、法规做好为患者及其代理人、公安、司法部门 及保险机构提供复印或复制病历资料工作，并维护好个人隐私 权。7、为配合医疗、教学及科研做好病案及资料准备工作。8、不断学习、更新知识，提高科学管理病案水平。病历管理制度一、 严格执行卫生部颁布的医疗机构病历管理规定 的各项要求。二、医院有病案室负责全院住院病历的收集、 整理、保存和管理工 作。门诊病历由患者自行保管。三、患者在住院期间， 其病历由所在病区负责集中统一保管。 病区 在收到住院患者的化验单、 检查单等检查结果后 24 小时内收入住 院病历。住院病历在患者出院后 48

13、小时内完成后由病案室派人收 取，统一归档保存和管理。四、受理病案的查阅， 个人和机构复印或复制病历资料时， 应严格 按照卫生部颁发的医疗机构病历管理规定有关规定执行。五、可以为申请人复印或复制病历资料包括：门 （急）诊病历和住 院病历中的住院志（即入院记录） 、体温单、医嘱单、化验单、检 查报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术 同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。六、发生医疗事故争议时， 由医务处或法制办有关人员， 在患者或 其代理人在场的情况下，封存疑难病例讨论记录、死亡病历讨论 记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由法制办专人保管。

14、封存的病历可以是复印件病案管理员职责1. 在医务科长/处长领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整， 按期上报。2. 经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量3 .负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。4 .负责病案资料的索引、登记、编目工作。5 .查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅 病案的手续。6 .提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。7. 做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病 案霉烂，虫蛀和火灾。病历管理制度1. 医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管

15、理条例和医疗 事故处理条例、 医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料 客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃 取病历。2. 医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案 （门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工 伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。 有条件的医院应 为所有患者建立与保存病历。3. 对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档 案唯一及永久性的编号。4. 医院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病 历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控， 为提高医疗质量与病人安全管理持续改

16、进提供支持。5. 病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案 管理人员在出院（死亡）后 24 至 72 小时内回收病历，并注意检查 首页各栏及病历的完整性， 不得对回收的病历进行任何形式修改， 同 时要做好疾病与手术名称的分类录入， 依序整理装订病历， 并按号排 列后上架存档。6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员 外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历， 借阅病案要办 理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转 借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外 单位一般不予外借， 持介绍信，经医疗管理部门核准， 可以摘录病史，7. 有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或 提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、 医疗事故处理条 例、医疗机构病历管理规定等法规的规