内分泌和代谢性疾与营养

1、（276页）页）第十四章第十四章 内分泌和代谢性疾病内分泌和代谢性疾病与营养与营养糖尿病糖尿病 糖尿病是一种有遗传倾向的慢性代谢紊乱疾病或糖尿病是一种有遗传倾向的慢性代谢紊乱疾病或内分泌疾病。其内分泌改变主要是由于胰岛素分内分泌疾病。其内分泌改变主要是由于胰岛素分泌绝对或相对不足所引起的碳水化物、脂肪蛋白泌绝对或相对不足所引起的碳水化物、脂肪蛋白质、水及电解质的代谢紊乱。其临床表现有糖耐质、水及电解质的代谢紊乱。其临床表现有糖耐量低减，高血糖，糖尿和多尿，多饮，多食，消量低减，高血糖，糖尿和多尿，多饮，多食，消瘦乏力（三多一少）等症状。其得不到满意的治瘦乏力（三多一少）等症状。其得不到满意的治

2、疗，易并发心血管、肾脏、眼部及神经等病变；疗，易并发心血管、肾脏、眼部及神经等病变；严重病例可发生酮症酸中毒，高渗性昏迷，乳酸严重病例可发生酮症酸中毒，高渗性昏迷，乳酸酸中毒以致威胁生命。但如能及早治疗，使病情酸中毒以致威胁生命。但如能及早治疗，使病情控制，病人寿限可明显延长，而且能从事正常工控制，病人寿限可明显延长，而且能从事正常工作。作。 营养治疗营养治疗是治疗糖尿病的基本措施，自胰是治疗糖尿病的基本措施，自胰岛素应用后，营养治疗原则亦由岛素应用后，营养治疗原则亦由30年代的年代的低热能、低碳水化合物、高脂肪的饮食改低热能、低碳水化合物、高脂肪的饮食改为目前所主张的合理控制热能，适当提高为

3、目前所主张的合理控制热能，适当提高碳水化合物和食物纤维的摄入，减少脂肪碳水化合物和食物纤维的摄入，减少脂肪进量。碳水化合物占总热能的比值已由过进量。碳水化合物占总热能的比值已由过去的去的20%增至增至4565%。学者们认为提高。学者们认为提高碳水化合物，减少脂肪进量是有利于防治碳水化合物，减少脂肪进量是有利于防治必血管并发症的发生与发展。必血管并发症的发生与发展。 糖尿病患者不论病情轻重，不论是否注射胰岛素，都必糖尿病患者不论病情轻重，不论是否注射胰岛素，都必须合理地控制饮食。须合理地控制饮食。人体需要每天从食物中摄取七大营养素：蛋白质、人体需要每天从食物中摄取七大营养素：蛋白质、脂肪、碳水化

4、合物、水、无机盐、维生素、膳食纤维。脂肪、碳水化合物、水、无机盐、维生素、膳食纤维。这些营养素包含在四大类食品中：谷类大豆类和肉、这些营养素包含在四大类食品中：谷类大豆类和肉、禽、鱼、乳、蛋类蔬菜类油脂类。禽、鱼、乳、蛋类蔬菜类油脂类。碳水化合物（含糖类食品）是中国人的主食，葡萄碳水化合物（含糖类食品）是中国人的主食，葡萄糖、蔗糖等吸收快，糖尿病病人应尽量少吃。谷类、薯糖、蔗糖等吸收快，糖尿病病人应尽量少吃。谷类、薯类等多糖类吸收较慢，尤其是杂粮，可适当多用。各种类等多糖类吸收较慢，尤其是杂粮，可适当多用。各种糖制甜食不要食用。无糖食品是指不加蔗糖食品，应计糖制甜食不要食用。无糖食品是指不加蔗

5、糖食品，应计算其谷物含量，也不宜多食。算其谷物含量，也不宜多食。 蛋白质是机体的重要物质基础，每天必蛋白质是机体的重要物质基础，每天必须摄取足量的蛋白质食物，一般约需须摄取足量的蛋白质食物，一般约需23两肉蛋等。脂肪主要来源于食油、动物两肉蛋等。脂肪主要来源于食油、动物油、动物脏器和硬果类。动物脂肪一般油、动物脏器和硬果类。动物脂肪一般患者比较注意，植物油则易被忽视。肥患者比较注意，植物油则易被忽视。肥胖者食油应限制在每天胖者食油应限制在每天1015克（克（11.5茶匙），每月不超过茶匙），每月不超过300500克，少吃克，少吃油炸食物。硬果食品也不能随便吃，两油炸食物。硬果食品也不能随便吃，

6、两个核桃或个核桃或30粒花生米或粒花生米或25克带壳葵花子克带壳葵花子相当于相当于10克植物油，必须计量。克植物油，必须计量。 膳食纤维素是不被吸收的多糖，能通便和延缓血膳食纤维素是不被吸收的多糖，能通便和延缓血糖吸收，来源于蔬菜、粗粮，如荞麦、燕麦片、糖吸收，来源于蔬菜、粗粮，如荞麦、燕麦片、玉米、魔芋、木耳等，糖尿病患者可适当添加。玉米、魔芋、木耳等，糖尿病患者可适当添加。一些保健食品就是以纤维素食品为主，但提请注一些保健食品就是以纤维素食品为主，但提请注意的是这类保健食品也许有助于控制饮食，但绝意的是这类保健食品也许有助于控制饮食，但绝不能代替饮食控制，更不能代替药物治疗。不能代替饮食控

7、制，更不能代替药物治疗。吃水果是糖尿病患者关注的问题。血糖未控吃水果是糖尿病患者关注的问题。血糖未控制好的病人不宜吃水果，控制较平稳者可在两餐制好的病人不宜吃水果，控制较平稳者可在两餐间或晚睡前食用相当于间或晚睡前食用相当于25克主食的水果（相应减克主食的水果（相应减掉掉25克主食）。某些不负责任的宣传，香蕉、蛋克主食）。某些不负责任的宣传，香蕉、蛋糕糕随便吃，是不可取的。即使是血糖控制满随便吃，是不可取的。即使是血糖控制满意的胰岛素治疗患者也不能随意乱吃各种过量食意的胰岛素治疗患者也不能随意乱吃各种过量食品。品。 众所周知，饮食治疗是糖尿病最基本、最重要众所周知，饮食治疗是糖尿病最基本、最重

8、要的治疗方法之一，合理的饮食可有效控制糖尿的治疗方法之一，合理的饮食可有效控制糖尿病。研究表明，即使含等量碳水化合物的食物，病。研究表明，即使含等量碳水化合物的食物，导致人体的血糖反应也不相同，因此，专家提导致人体的血糖反应也不相同，因此，专家提出出“食物血糖生成指数食物血糖生成指数”的概念，以帮助糖尿的概念，以帮助糖尿病患者更有效地控制饮食，它比食物交换法更病患者更有效地控制饮食，它比食物交换法更实用，更有效。目前，世界卫生组织和联合国实用，更有效。目前，世界卫生组织和联合国粮农组织都向人们尤其是糖尿病患者推荐，参粮农组织都向人们尤其是糖尿病患者推荐，参照食物血糖生成指数表，合理选择食物，控

9、制照食物血糖生成指数表，合理选择食物，控制饮食，并建议在食物标签上注明总碳水化合物饮食，并建议在食物标签上注明总碳水化合物含量及食物血糖生成指数值。含量及食物血糖生成指数值。 何谓何谓“食物血糖生成指数食物血糖生成指数”？其实它是衡量食物引？其实它是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标，它是指含起餐后血糖反应的一项有效指标，它是指含50克碳克碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖或白面包在一定水化合物的食物与相当量的葡萄糖或白面包在一定时间内（一般为时间内（一般为2小时）体内血糖反应水平百分比小时）体内血糖反应水平百分比值，它是一个比较而言的数值，反映了食物与葡萄值，它是一个比较而言的数值，反映了

10、食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力，通常把葡萄糖的血糖相比升高血糖的速度和能力，通常把葡萄糖的血糖生成指数定为糖生成指数定为100。 一般而言，食物血糖生成指数一般而言，食物血糖生成指数70为高食物血为高食物血糖生成指数食物，它们进入胃肠后消化快，吸收率糖生成指数食物，它们进入胃肠后消化快，吸收率高，葡萄糖释放快，葡萄糖进入血液后峰值高；食高，葡萄糖释放快，葡萄糖进入血液后峰值高；食物血糖生成指数物血糖生成指数55为低食物血糖生成指数食物，为低食物血糖生成指数食物，它们在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放它们在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，葡萄糖进入血液后的峰值低，下降速度

11、慢。缓慢，葡萄糖进入血液后的峰值低，下降速度慢。 具体而言，通常豆类、乳类总是低或较低血具体而言，通常豆类、乳类总是低或较低血糖生成指数的食物，而谷类、薯类、水果常糖生成指数的食物，而谷类、薯类、水果常因品种和加工方式不同而引起血糖生成指数因品种和加工方式不同而引起血糖生成指数的变化，特别是令其中的膳食纤维的含量发的变化，特别是令其中的膳食纤维的含量发生变化。蔬菜肯定是低食物血糖生成指数的，生变化。蔬菜肯定是低食物血糖生成指数的，特别是叶和茎类蔬菜，因为碳水化合物的含特别是叶和茎类蔬菜，因为碳水化合物的含量不超过量不超过6，而且富含膳食纤维，所以对血，而且富含膳食纤维，所以对血糖影响小。其实哪

12、一类的食品都有低或高食糖影响小。其实哪一类的食品都有低或高食物血糖生成指数的不同品种，主要的区别在物血糖生成指数的不同品种，主要的区别在于碳水化合物的含量以及食物加工、品牌以于碳水化合物的含量以及食物加工、品牌以及配方的不同，单从种类上说属高、属低是及配方的不同，单从种类上说属高、属低是困难的。困难的。 粥煮的时间越长血糖指数越高粥煮的时间越长血糖指数越高 同时，食物血糖生成指数还会受多方面因素影响，同时，食物血糖生成指数还会受多方面因素影响，如受食物中碳水化合物的类型、结构、食物的化学成分如受食物中碳水化合物的类型、结构、食物的化学成分和含量以及食物的物理状况和加工制作过程的影响等，和含量以

13、及食物的物理状况和加工制作过程的影响等，如果忽视这些不同，将很难控制血糖平稳。如果忽视这些不同，将很难控制血糖平稳。 首先在食物的烹调加工过程中，会对血糖生成指数首先在食物的烹调加工过程中，会对血糖生成指数产生影响。如产生影响。如“淀粉糊化程度淀粉糊化程度”在加工过程中，在加工过程中，淀粉颗粒在水和热的作用下，有不同程度的膨胀，有些淀粉颗粒在水和热的作用下，有不同程度的膨胀，有些淀粉颗粒甚至破裂并分解，变得很容易消化，如煮粥时淀粉颗粒甚至破裂并分解，变得很容易消化，如煮粥时间越长，血糖生成指数越高，对血糖影响越大。又如间越长，血糖生成指数越高，对血糖影响越大。又如“颗粒大小颗粒大小”也会对其产

14、生影响也会对其产生影响食物颗粒越小，食物颗粒越小，越容易被水解吸收，其血糖生成指数也越高，故食物不越容易被水解吸收，其血糖生成指数也越高，故食物不宜太精细。宜太精细。 其次，食物的成分也会对血糖有影响。如其次，食物的成分也会对血糖有影响。如豆类食品难消化，血糖生成指数低；面粉豆类食品难消化，血糖生成指数低；面粉易消化，故食物血糖生成指数高。而可溶易消化，故食物血糖生成指数高。而可溶性粘性纤维由于增加了肠道内容物的粘性，性粘性纤维由于增加了肠道内容物的粘性，从而降低了淀粉和消化酶的相互作用，如从而降低了淀粉和消化酶的相互作用，如燕麦、豆类等含有大量粘性纤维，都是低燕麦、豆类等含有大量粘性纤维，都

15、是低食物血糖生成指数食物。另外，脂肪和蛋食物血糖生成指数食物。另外，脂肪和蛋白质的增多，可以降低胃排空及小肠中食白质的增多，可以降低胃排空及小肠中食物的消化率，所以，高脂肪食物比等量低物的消化率，所以，高脂肪食物比等量低脂肪食物具有相对低的血糖生成指数，但脂肪食物具有相对低的血糖生成指数，但是应记住，任何类型脂肪食物不管它的食是应记住，任何类型脂肪食物不管它的食物血糖生成指数高低，都应该在限量范围物血糖生成指数高低，都应该在限量范围内使用。内使用。 另一方面，由于随着碳水化合物摄入量的另一方面，由于随着碳水化合物摄入量的增加，人体内的胰岛素反应会随着碳水化合增加，人体内的胰岛素反应会随着碳水化

16、合物摄入量增高而增高，血糖不会无限制地增物摄入量增高而增高，血糖不会无限制地增加，长期高胰岛素反应加重胰腺负担，易引加，长期高胰岛素反应加重胰腺负担，易引发胰岛素抵抗型糖尿病。因此，食用含高碳发胰岛素抵抗型糖尿病。因此，食用含高碳水化合物饮食时，选择低食物血糖生成指数水化合物饮食时，选择低食物血糖生成指数食物对降低胰岛素分泌相当重要。食物对降低胰岛素分泌相当重要。 此外，酸能延缓食物的胃排空率，延长此外，酸能延缓食物的胃排空率，延长进入小肠的时间，故可以降血糖，在各类型进入小肠的时间，故可以降血糖，在各类型的醋中发现红曲醋最好，同时柠檬汁的作用的醋中发现红曲醋最好，同时柠檬汁的作用也不可忽视。

17、也不可忽视。 自制低自制低“血糖生成指数血糖生成指数”食物食物 1、“粗粗”粮不要细作粮不要细作 从食物血糖生成指数的概念出发，控制粮食碾磨的精细程从食物血糖生成指数的概念出发，控制粮食碾磨的精细程度非常关键。以面包为例，白面包食物血糖生成指数为度非常关键。以面包为例，白面包食物血糖生成指数为70,但但掺入掺入7580大麦粒的面包为大麦粒的面包为34,所以，提倡用粗制粉或带碎所以，提倡用粗制粉或带碎谷粒制成的面包代替精白面包。谷粒制成的面包代替精白面包。 2、简单就好、简单就好 蔬菜能不切就不切，豆类能整粒吃就不要磨。蔬菜也是一蔬菜能不切就不切，豆类能整粒吃就不要磨。蔬菜也是一样，一般薯类、蔬

18、菜等不要切得太小或成泥状。宁愿多嚼几下，样，一般薯类、蔬菜等不要切得太小或成泥状。宁愿多嚼几下，肠道多运动，对血糖控制有利。肠道多运动，对血糖控制有利。 3、多吃膳食纤维、多吃膳食纤维 可溶性膳食纤维有许多种，日常可直接买到的有魔芋。另可溶性膳食纤维有许多种，日常可直接买到的有魔芋。另外，多选用天然膳食纤维丰富的蔬菜，如芹菜、竹笋等。木耳、外，多选用天然膳食纤维丰富的蔬菜，如芹菜、竹笋等。木耳、菇类也是较好来源。菇类也是较好来源。 4、增加主食中的蛋白质、增加主食中的蛋白质 如一般的小麦面条食物血糖生成指数为如一般的小麦面条食物血糖生成指数为81.6,强化蛋白强化蛋白质的意大利细面条食物血糖生

19、成指数为质的意大利细面条食物血糖生成指数为37,加鸡蛋的小麦加鸡蛋的小麦扁面条为扁面条为55。典型的意大利通心粉用含蛋白质高的硬粒小。典型的意大利通心粉用含蛋白质高的硬粒小麦颗粒粉制成，食物血糖生成指数仅麦颗粒粉制成，食物血糖生成指数仅46。饺子是北方常用。饺子是北方常用食物，蛋白质、纤维都高，也是低食物血糖生成指数食品。食物，蛋白质、纤维都高，也是低食物血糖生成指数食品。 5、急火煮，少加水、急火煮，少加水 食物的软硬、生熟、稀稠、颗粒大小对食物血糖生成食物的软硬、生熟、稀稠、颗粒大小对食物血糖生成指数都有影响。因此，除非营养治疗的特殊需要外，谷类指数都有影响。因此，除非营养治疗的特殊需要外

20、，谷类煮熟必需经过长时间高温。因此加工时间越长，温度越高，煮熟必需经过长时间高温。因此加工时间越长，温度越高，水分多，糊化就越好，食物血糖生成指数也越高。水分多，糊化就越好，食物血糖生成指数也越高。 6、吃点醋、吃点醋 食物经发酵后产生酸性物质，可使整个膳食物经发酵后产生酸性物质，可使整个膳食的食物血糖生成指数降低。在副食中加醋或食的食物血糖生成指数降低。在副食中加醋或柠檬汁是简便易行的方法。柠檬汁是简便易行的方法。 7、高低搭配、高低搭配 高、中食物血糖生成指数的食物与低食物高、中食物血糖生成指数的食物与低食物血糖生成指数的食物一起，可以制作一个中食血糖生成指数的食物一起，可以制作一个中食物

21、血糖生成指数膳食。而高与高在一起当然就物血糖生成指数膳食。而高与高在一起当然就只能是高了。只能是高了。糖尿病食疗之新概念糖尿病食疗之新概念 食疗是治疗各型糖尿病的基础，无论病情轻重，有无食疗是治疗各型糖尿病的基础，无论病情轻重，有无并发症，是否用药者，都要严格执行食疗原则。随着并发症，是否用药者，都要严格执行食疗原则。随着对糖尿病基础和临床研究的深入，对糖尿病人饮食疗对糖尿病基础和临床研究的深入，对糖尿病人饮食疗法提出了下面一些新的认识和原则性的要求。法提出了下面一些新的认识和原则性的要求。 1.控制总热量：控制总热量： 首先强调对每天总热量的限制，首先强调对每天总热量的限制， 以维持理想体以

22、维持理想体重或标准体重为原则。重或标准体重为原则。 如一个中等活动量的成年人，平均每日每千克体如一个中等活动量的成年人，平均每日每千克体重急需热量重急需热量25千卡。不过具体要视每个病人的情况和千卡。不过具体要视每个病人的情况和活动量灵活掌握，对劳动强度大，处于成长期的青少活动量灵活掌握，对劳动强度大，处于成长期的青少年、孕妇、乳母或合并有其他消耗性疾病的人适当提年、孕妇、乳母或合并有其他消耗性疾病的人适当提高热量。而对超重和肥胖的人则应减少热量才能达到高热量。而对超重和肥胖的人则应减少热量才能达到减量和治疗的目的。总之，要根据具体情况而定。减量和治疗的目的。总之，要根据具体情况而定。 2.三

23、大营养物质比例要合理：三大营养物质比例要合理： 糖尿病人实际上与健康人一样，摄入的主要三大营糖尿病人实际上与健康人一样，摄入的主要三大营养物质脂肪、蛋白质和糖比例要合理，否则会在肝脏这养物质脂肪、蛋白质和糖比例要合理，否则会在肝脏这个化工厂互相转化，会耗费很多的能量，就象北煤南运、个化工厂互相转化，会耗费很多的能量，就象北煤南运、南粮北调一样耗费运输能力，实在不上算。所以现在规南粮北调一样耗费运输能力，实在不上算。所以现在规定总热量是脂肪占定总热量是脂肪占30（2535），蛋白质占），蛋白质占16（1020）糖占）糖占5560，甚至有人主张可达，甚至有人主张可达65。蛋白质过多对糖尿病并无好处

24、，临床和实验研究表明，蛋白质过多对糖尿病并无好处，临床和实验研究表明，高蛋白质饮食可引起病人肾小球滤过压增高，而有滤过高蛋白质饮食可引起病人肾小球滤过压增高，而有滤过压增高的病人容易发生糖尿病肾病，因此现在美国糖尿压增高的病人容易发生糖尿病肾病，因此现在美国糖尿病学会建议糖尿病人每日蛋白质摄入量限制在每公斤体病学会建议糖尿病人每日蛋白质摄入量限制在每公斤体重重0.8克。克。 目前我国一些糖尿病肾病的病人也有少吃粮食多吃目前我国一些糖尿病肾病的病人也有少吃粮食多吃高蛋白的片面认识和要求，特别是对那些已有糖尿病肾高蛋白的片面认识和要求，特别是对那些已有糖尿病肾病的人，这种观点应予纠正。但对发育成长

25、期的青少年、病的人，这种观点应予纠正。但对发育成长期的青少年、孕妇、乳母和老年人则要适当放宽对蛋白质的限制。孕妇、乳母和老年人则要适当放宽对蛋白质的限制。 3.脂肪和胆固醇的限制：目前美国对糖尿病人脂肪和胆固醇的限制：目前美国对糖尿病人脂肪摄入量的限制与美国心脏病学会推荐的一脂肪摄入量的限制与美国心脏病学会推荐的一致，即每日脂肪数量不能超过每日总热量的致，即每日脂肪数量不能超过每日总热量的30，以不饱和脂肪酸为主，每日胆固醇的入量，以不饱和脂肪酸为主，每日胆固醇的入量不能超过不能超过300mg。无论年轻、年老的糖尿病人。无论年轻、年老的糖尿病人都不要选择高胆固醇食物，如蛋黄、黄油、甲都不要选择

26、高胆固醇食物，如蛋黄、黄油、甲壳类鱼和动物内脏（特别是心、肾、肝、肠、壳类鱼和动物内脏（特别是心、肾、肝、肠、脑）。室温下为固体的油，象牛、猪、羊油含脑）。室温下为固体的油，象牛、猪、羊油含饱和脂肪酸多，应少吃；不饱和脂肪酸为植物饱和脂肪酸多，应少吃；不饱和脂肪酸为植物油、硬果和禽类脂肪。油、硬果和禽类脂肪。 4.限制钠盐的摄入：限制钠盐的摄入： 糖尿病人和其他人一样，要避免进盐过多，钠盐摄入过多糖尿病人和其他人一样，要避免进盐过多，钠盐摄入过多容易引起高血压，因此美国心脏病学会建议每日钠盐的摄入不容易引起高血压，因此美国心脏病学会建议每日钠盐的摄入不超过超过3g。如有高血压，钠盐应每日少于。

27、如有高血压，钠盐应每日少于2g。目前我国居民包括。目前我国居民包括糖尿病人大多进盐过多（平均每日糖尿病人大多进盐过多（平均每日10g左右），左右）， 因此对糖尿病因此对糖尿病人特别是已合并高血压者应严格限制盐量。人特别是已合并高血压者应严格限制盐量。 5.忌食容易吸收的糖和多吃高纤维食品：忌食容易吸收的糖和多吃高纤维食品： 蔗糖、蜜糖、各种糖果、甜点心、饼干、冰淇淋、软饮料蔗糖、蜜糖、各种糖果、甜点心、饼干、冰淇淋、软饮料等，因为吸收快，造成血糖高峰明显，对糖尿病人不利。而豆等，因为吸收快，造成血糖高峰明显，对糖尿病人不利。而豆类、块根类、绿色蔬菜、谷物（稻米、大麦、小麦、燕麦、黑类、块根类、

28、绿色蔬菜、谷物（稻米、大麦、小麦、燕麦、黑麦、玉米）和生果等高纤维素食品中的纤维素能明显改善高血麦、玉米）和生果等高纤维素食品中的纤维素能明显改善高血糖，减少胰岛素和口服药剂量，减慢糖的吸收，增强胰岛素的糖，减少胰岛素和口服药剂量，减慢糖的吸收，增强胰岛素的敏感性。敏感性。 6.少食多餐，增加餐次：少食多餐，增加餐次： 这样可降低餐后的血糖高峰值，对高血糖控制极为有利。这样可降低餐后的血糖高峰值，对高血糖控制极为有利。有时用单纯药物调整效果不佳者，通过分餐即可控制病情。有时用单纯药物调整效果不佳者，通过分餐即可控制病情。痛风痛风 痛风是一组与遗传有关的嘌呤代谢率乱痛风是一组与遗传有关的嘌呤代谢

29、率乱所致的疾病。其临床特点为反复发作的所致的疾病。其临床特点为反复发作的急性关节炎节强直或畸形、肾实质损害、急性关节炎节强直或畸形、肾实质损害、尿路结石、高尿酸血症。痛风并非单一尿路结石、高尿酸血症。痛风并非单一疾病，而是一种综合征，有许多疾病可疾病，而是一种综合征，有许多疾病可以引起血尿酸增高，并沉着于关节、结以引起血尿酸增高，并沉着于关节、结缔组织和肾脏而导致这些部位的损害。缔组织和肾脏而导致这些部位的损害。 高尿酸血症是痛风的重要特征。尿酸的高尿酸血症是痛风的重要特征。尿酸的血中水平决定于尿酸产生和排泄之间的血中水平决定于尿酸产生和排泄之间的平衡。正常男性血尿酸高限为平衡。正常男性血尿酸

30、高限为417moll-1。98%临床痛风患者，血尿临床痛风患者，血尿酸酸417moll-1，而，而34%女性痛风患女性痛风患者，血尿酸介于者，血尿酸介于357417moll-1，所，所以妇女性痛风患者血尿酸高限定为以妇女性痛风患者血尿酸高限定为357moll-1。尿酸的高低还受种族、饮。尿酸的高低还受种族、饮食习惯、年龄、体质（肥胖）等因素的食习惯、年龄、体质（肥胖）等因素的影响。影响。 高尿酸血症可以是尿酸产生过多（高尿酸血症可以是尿酸产生过多（75%），也可），也可以是尿酸排泄过低（以是尿酸排泄过低（25%）。尿酸是嘌呤最终代）。尿酸是嘌呤最终代谢产物。嘌呤存在于核酸中，参与谢产物。嘌呤存

31、在于核酸中，参与dna及蛋白及蛋白质的合成。嘌呤来源于：内源性嘌呤合成增多，质的合成。嘌呤来源于：内源性嘌呤合成增多，主要利用谷氨酸在肝内合成；内源性核酸代谢主要利用谷氨酸在肝内合成；内源性核酸代谢不断更新，最后分解为尿酸；外源性核酸分解，不断更新，最后分解为尿酸；外源性核酸分解，所有蛋白质均是嘌呤的来源。所有蛋白质均是嘌呤的来源。 从病因上痛风可分为原发性和继发性两类。从病因上痛风可分为原发性和继发性两类。原发性痛风属先天性遗传性；而继发性痛风或高原发性痛风属先天性遗传性；而继发性痛风或高尿酸血症是继发于其它疾病过程中的一种临床表尿酸血症是继发于其它疾病过程中的一种临床表现，也可以由于某些药

32、物所致。现，也可以由于某些药物所致。痛风的临床表现痛风的临床表现 痛风在我国过去认为少见，近年来发病率有痛风在我国过去认为少见，近年来发病率有上升趋势。在西方成年人中为上升趋势。在西方成年人中为0.51%。因。因关节炎就诊者关节炎就诊者5%为痛风，而特发性高尿酸血为痛风，而特发性高尿酸血症为症为520%。男性多见，好发年龄。男性多见，好发年龄3040岁，岁，约约50%有遗传家族史。国内浙江医院报告有遗传家族史。国内浙江医院报告40例中例中39例（例（97.5%）发病于）发病于50岁以后。多见岁以后。多见于肥胖、脑力劳动者。发病似与啫酒、盛餐、于肥胖、脑力劳动者。发病似与啫酒、盛餐、过敏体质有关

33、。女性痛风仅占过敏体质有关。女性痛风仅占5%，多数在更，多数在更年期后发病。年期后发病。 1，无症状期，无症状期 这一阶段仅表现为高尿酸血症，而无关节这一阶段仅表现为高尿酸血症，而无关节炎、痛风石、肾结石等临床表现。炎、痛风石、肾结石等临床表现。 高尿酸血症高尿酸血症发生率远较痛风为高。发生率远较痛风为高。 2，急性期，急性期 以急性关节炎为主要表现。第一次发作在以急性关节炎为主要表现。第一次发作在大足趾的蹠趾关节者占大足趾的蹠趾关节者占60%。 3， 间歇期间歇期 即两次发作之间的一段静止期。即两次发作之间的一段静止期。 4， 慢性期慢性期 慢性期的主要表现为痛风石、慢性关节炎、慢性期的主要

34、表现为痛风石、慢性关节炎、尿路结石及痛风性肾炎。尿路结石及痛风性肾炎。 痛风的防治痛风的防治 1， 无症状期高尿酸血症的治疗应避免饮酒。无症状期高尿酸血症的治疗应避免饮酒。切忌肥胖，应进低热量、低嘌呤饮食，多切忌肥胖，应进低热量、低嘌呤饮食，多饮水、如血尿酸明显增高，还应考虑药物饮水、如血尿酸明显增高，还应考虑药物治疗。治疗。 2 急性痛风关节炎的治疗急性痛风关节炎的治疗 在急性期应卧床休息，多饮水，忌酒，在急性期应卧床休息，多饮水，忌酒，宜采用低热量低脂饮食。一旦诊断明确，宜采用低热量低脂饮食。一旦诊断明确，尽早给予药物治疗。治疗越早，疗效越好。尽早给予药物治疗。治疗越早，疗效越好。控制急性

35、症状的药物有秋水仙碱，消炎痛，控制急性症状的药物有秋水仙碱，消炎痛，保泰松。保泰松。 痛风膳食治疗的原则痛风膳食治疗的原则 痛风膳食治疗的目的在于减少外源性的核蛋白，痛风膳食治疗的目的在于减少外源性的核蛋白，以降低血清尿酸水平并增加尿酸的排出。以降低血清尿酸水平并增加尿酸的排出。 1 总热量总热量 保持或达到理想体重，最好能低于理想体保持或达到理想体重，最好能低于理想体重重1015%对肥胖患者的减体重措施，应循序对肥胖患者的减体重措施，应循序而进，须经历数月的过程，切忌减得太猛，因而进，须经历数月的过程，切忌减得太猛，因突然减少热量的摄入，会导致酮血症，酮体与突然减少热量的摄入，会导致酮血症，

36、酮体与尿酸相竞排出，使尿酸的排出减少，能促进痛尿酸相竞排出，使尿酸的排出减少，能促进痛风急性发作。风急性发作。 2 .蛋白质蛋白质 蛋白质的摄入要适量，每公斤体重蛋白质的摄入要适量，每公斤体重给予给予0.81.0g，或每日，或每日5070g。选用牛。选用牛奶、鸡蛋、谷类和蔬菜作为蛋白质的主奶、鸡蛋、谷类和蔬菜作为蛋白质的主要来源。要来源。 3. 脂肪脂肪 因脂肪可减少尿酸的正常排泄，故因脂肪可减少尿酸的正常排泄，故主张用中量或较低的脂肪量，一般控制主张用中量或较低的脂肪量，一般控制在每日在每日4050g左右。左右。 4 .酒酒 尽管以前认为痛风患者少量或适度饮酒不尽管以前认为痛风患者少量或适度

37、饮酒不一定引起急性发作，但酒能造成体内乳酸堆积，一定引起急性发作，但酒能造成体内乳酸堆积，乳酸对尿酸排泄有竞争性抑制作用，因此不饮乳酸对尿酸排泄有竞争性抑制作用，因此不饮酒为好。酒为好。 5. 水水 应大量进水、果汁和矿泉水等饮料，至少应大量进水、果汁和矿泉水等饮料，至少每日在每日在2000ml以上，以保持尿液稀释。以上，以保持尿液稀释。 6. 维生素维生素 维生素应充足，特别是维生素维生素应充足，特别是维生素b和和c。尿。尿酸在碱性环境中容易溶解，蔬菜和水果既是成酸在碱性环境中容易溶解，蔬菜和水果既是成碱食物，又能供给丰富的维生素与无机盐。碱食物，又能供给丰富的维生素与无机盐。 7. 嘌呤禁

38、用含嘌呤高的食物，并根据不同嘌呤禁用含嘌呤高的食物，并根据不同的病情，决定膳食中嘌呤的含量。在急性的病情，决定膳食中嘌呤的含量。在急性期应严格限制嘌呤在期应严格限制嘌呤在150mg以下，以免增以下，以免增加外源性嘌呤的摄入，可选用第三类含嘌加外源性嘌呤的摄入，可选用第三类含嘌呤低的食物，蛋白质按呤低的食物，蛋白质按0.81.0gkg-1供给，供给，以牛奶、鸡蛋（特别是蛋白）、谷类为蛋以牛奶、鸡蛋（特别是蛋白）、谷类为蛋白质的主要来源，脂肪不超过每日白质的主要来源，脂肪不超过每日50g，以，以碳水化物补足热量的需要。禁用含含嘌呤碳水化物补足热量的需要。禁用含含嘌呤高的肝、腰、胰、鲭鱼、鳀鱼、沙丁

39、鱼、高的肝、腰、胰、鲭鱼、鳀鱼、沙丁鱼、小虾、肉汁、肉汤、扁豆、乾豆类（因含小虾、肉汁、肉汤、扁豆、乾豆类（因含腺嘌呤高）。液体进量不少于每日腺嘌呤高）。液体进量不少于每日3000ml，此外，可用碳酸氢钠、枸橼酸钠等药物使此外，可用碳酸氢钠、枸橼酸钠等药物使尿液碱性化。尿液碱性化。 在缓解期，膳食配合药物达到尿酸负平在缓解期，膳食配合药物达到尿酸负平衡，控制尿酸盐沉积和血清尿酸水平。膳衡，控制尿酸盐沉积和血清尿酸水平。膳食要求是给以正常平衡膳食，以维持理想食要求是给以正常平衡膳食，以维持理想体重。由于高蛋白质摄入能加速痛风患者体重。由于高蛋白质摄入能加速痛风患者生物合成尿酸，故蛋白质每日仍以不

40、超过生物合成尿酸，故蛋白质每日仍以不超过80g为宜。禁用含嘌呤高的第一类食物；为宜。禁用含嘌呤高的第一类食物；有限量地选用含嘌呤中等量的第二类食物，有限量地选用含嘌呤中等量的第二类食物，其中的肉、鱼、禽类每日（或每周五次，其中的肉、鱼、禽类每日（或每周五次，视病情而定）用视病情而定）用6090g，还可用煮过汤，还可用煮过汤的熟肉代替生肉，其中的蔬菜只能选用的熟肉代替生肉，其中的蔬菜只能选用1小份；另外可自由选用含嘌呤低的第三类小份；另外可自由选用含嘌呤低的第三类食物。食物。 肥胖症肥胖症 肥胖不是一种状态肥胖不是一种状态,而是一种疾病。本篇所论而是一种疾病。本篇所论之肥胖系单纯性肥胖（之肥胖系

41、单纯性肥胖（simple obesity），是），是一种多见于生活条件较好的人群中的营养不一种多见于生活条件较好的人群中的营养不良性疾病。这种营养不良性疾病，主要不是良性疾病。这种营养不良性疾病，主要不是由于营养缺乏，而是由于营养过剩所造成。由于营养缺乏，而是由于营养过剩所造成。它的特点是：机体脂肪和脂肪组织过多，超它的特点是：机体脂肪和脂肪组织过多，超过了正常生理需要，并有害于身体健康。过了正常生理需要，并有害于身体健康。 随着社会主义经济的发展、人民生活水平随着社会主义经济的发展、人民生活水平的提高，在某些体力活动较少的人群中间，的提高，在某些体力活动较少的人群中间，肥胖正在逐渐变成日常保

42、健工作中的现实肥胖正在逐渐变成日常保健工作中的现实问题。肥胖患者有潜在糖尿病、动脉粥样问题。肥胖患者有潜在糖尿病、动脉粥样感化、高血压、冠心病、呼吸通气不良、感化、高血压、冠心病、呼吸通气不良、骨关节炎、痛风、胆结石、自家免疫性疾骨关节炎、痛风、胆结石、自家免疫性疾病与结病与结/直肠癌的危险，以及对各种应激的直肠癌的危险，以及对各种应激的反应低下，不能适应环境骤变，不能所抵反应低下，不能适应环境骤变，不能所抵抗各种感染，不能耐受麻醉和外科手术等抗各种感染，不能耐受麻醉和外科手术等等。等。 同时，肥胖在治疗上十分困难，一般疗同时，肥胖在治疗上十分困难，一般疗法难以奏效；迄今所知，除了持之以恒法难

43、以奏效；迄今所知，除了持之以恒地切实减少能量的摄入和增加能量的消地切实减少能量的摄入和增加能量的消耗之外，尚无别的最终有效的减肥良法。耗之外，尚无别的最终有效的减肥良法。如何教育、培养良好而正确的饮食习惯，如何教育、培养良好而正确的饮食习惯，以及注意坚持适人、适时、适时的运动，以及注意坚持适人、适时、适时的运动，这对防治肥胖至关重要；但必须在相当这对防治肥胖至关重要；但必须在相当长的时间内才能观察到效果。欲速则不长的时间内才能观察到效果。欲速则不达。达。 肥胖的正确定义是机体脂肪的过度积聚肥胖的正确定义是机体脂肪的过度积聚与脂肪组织的过量扩增，判断肥胖的科与脂肪组织的过量扩增，判断肥胖的科学方

44、法是准确测定机体脂肪或脂肪组织学方法是准确测定机体脂肪或脂肪组织的量。目前对于体脂的含量，虽可用脂的量。目前对于体脂的含量，虽可用脂溶气体同位素溶气体同位素85氪（氪（85kr）密闭吸入稀）密闭吸入稀释法直接测得，或用体释法直接测得，或用体dm）或比重测）或比重测定计算、同位素定计算、同位素40钾或钾或42钾钾全身全身扫描以扫描以及重水（及重水（d2o）稀释法等间接测得。但）稀释法等间接测得。但由于这些方法操作复杂，并需特殊设备，由于这些方法操作复杂，并需特殊设备，不便于临床应用。在临床实践中，对肥不便于临床应用。在临床实践中，对肥胖程度最为简易的办法，一般认为是体胖程度最为简易的办法，一般认

45、为是体重测量和皮褶厚度测量。重测量和皮褶厚度测量。 营养指导师对服务对象进行身高、体重、皮褶厚度营养指导师对服务对象进行身高、体重、皮褶厚度等人体指标的定期测量。等人体指标的定期测量。 一般测量右侧，常测的皮褶部位为以下几处：一般测量右侧，常测的皮褶部位为以下几处：1.上臂部上臂部 上肢自然下垂，于肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处，垂直捏起皮褶。上肢自然下垂，于肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处，垂直捏起皮褶。2.肩胛下部肩胛下部 肩胛骨下角下方约肩胛骨下角下方约1厘米处。皮褶方向向外下方，与脊柱成厘米处。皮褶方向向外下方，与脊柱成45度。度。3.腹部腹部 脐旁脐旁1厘米处，垂直捏起皮褶。厘米处，垂直捏起皮褶。

46、4.髂部髂部 髂嵴上方肚脐水平线与腋中线交界处，垂直捏起皮褶。髂嵴上方肚脐水平线与腋中线交界处，垂直捏起皮褶。5.大腿部大腿部 腹股沟中点与髌骨上缘中点连线的中点，皮褶方向与大腿纵轴平行。腹股沟中点与髌骨上缘中点连线的中点，皮褶方向与大腿纵轴平行。皮褶卡钳皮褶卡钳 衡量肥胖的方法有几种。最常用的、最衡量肥胖的方法有几种。最常用的、最简单也是最安全的是体重指数（简单也是最安全的是体重指数（bmi），），bmi是与体内脂肪总量密切相关的指标，是与体内脂肪总量密切相关的指标，主要反映全身性超重和肥胖。主要反映全身性超重和肥胖。bmi体体重（公斤）身高（米重（公斤）身高（米2）。如果）。如果bmi24

47、为超重，为超重，bmi28为肥胖。为肥胖。bmi245和和280标准的确定是根据流行病标准的确定是根据流行病学调查结果得出的，学调查结果得出的，bmi超过超过24时，肥时，肥胖相关疾病的发生率和死亡率显著升高。胖相关疾病的发生率和死亡率显著升高。 衡量肥胖的另一个指标是腰围。腰围是反映脂肪总衡量肥胖的另一个指标是腰围。腰围是反映脂肪总量和脂肪分布的综合指标，单纯腰围大的人称之为腹型量和脂肪分布的综合指标，单纯腰围大的人称之为腹型肥胖、苹果型肥胖，亚洲人倾向于腹型肥胖，而男性也肥胖、苹果型肥胖，亚洲人倾向于腹型肥胖，而男性也容易发生腹型肥胖。女性脂肪易堆积于臀部和大腿，称容易发生腹型肥胖。女性脂

48、肪易堆积于臀部和大腿，称为梨形肥胖。由于内脏脂肪比皮下脂肪更容易引起高脂为梨形肥胖。由于内脏脂肪比皮下脂肪更容易引起高脂血、血、2型糖尿病、冠心病等，因此要求将腰围控制在正型糖尿病、冠心病等，因此要求将腰围控制在正常范围。男性正常腰围应常范围。男性正常腰围应85厘米（厘米（255尺），女性尺），女性腰围应腰围应80厘米，超过此值，患各种疾病的危险性均增厘米，超过此值，患各种疾病的危险性均增加。肥胖固然不是件好事，但体重也应保持在正常范围。加。肥胖固然不是件好事，但体重也应保持在正常范围。bmi正常为正常为185239，185为体重过低，也是为体重过低，也是不正常的表现，会增加患其他疾病的危险性

49、，如营养不不正常的表现，会增加患其他疾病的危险性，如营养不良、感染、精神神经系统及消化系统疾患。良、感染、精神神经系统及消化系统疾患。腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖腹型肥胖 腹围腹围 男性男性85cm85cm 女性女性80cm80cm 肥胖肥胖bmi28kg/mbmi28kg/m2 2 病因病因 肥胖的原因复杂，迄今尚未完全清肥胖的原因复杂，迄今尚未完全清楚。一般认为，机体长期的能量入超是楚。一般认为，机体长期的能量入超是肥胖的直接起因，据多年来的研究所示，肥胖的直接起因，据多年来的研究所示，与之相关的因素很多，尤以如下几点值与之相关的因素很多，尤以如下几点值得注意：得注意： 1。遗传

50、因素：。遗传因素： 社会调查表明，肥胖在社会调查表明，肥胖在某些家族中特别容易出现，而某些家族中特别容易出现，而60-80%的严的严重肥胖者有家族发病史。重肥胖者有家族发病史。 2。神经因素。神经因素 ： 临床经验告诉我们，有临床经验告诉我们，有些脑膜炎或后遗症患者，常以多食、肥胖些脑膜炎或后遗症患者，常以多食、肥胖为其临床表现，而其病变则可能在下丘脑。为其临床表现，而其病变则可能在下丘脑。下丘脑内侧核为饱食中枢，腹外侧区为摄下丘脑内侧核为饱食中枢，腹外侧区为摄食中枢，摄食中枢激发吃的冲动，饱食中食中枢，摄食中枢激发吃的冲动，饱食中枢则抵消这种冲动。当饱食中枢发生故障，枢则抵消这种冲动。当饱食

51、中枢发生故障，食欲就会变得异常旺盛，过食也就难免，食欲就会变得异常旺盛，过食也就难免，结果则就导致肥胖结果则就导致肥胖 。 3。饮食生活习惯：。饮食生活习惯： 肥胖的直接起因是机体长期处于能肥胖的直接起因是机体长期处于能量的入超。而导致能量入超的原因，通量的入超。而导致能量入超的原因，通常则不外乎：摄入过多；消耗过少，常则不外乎：摄入过多；消耗过少，缺乏运动；既摄入过多而又消耗过少。缺乏运动；既摄入过多而又消耗过少。 在日常生活中，饮食常被人们作为生活乐趣之一，在日常生活中，饮食常被人们作为生活乐趣之一，只要经济上有可能，就尽量设法将其搞丰富些；只要经济上有可能，就尽量设法将其搞丰富些；同时，

52、食物还常用以显示主人的殷勤好客，亲朋同时，食物还常用以显示主人的殷勤好客，亲朋间的热情友好往往见之于饭菜的数量与质量，有间的热情友好往往见之于饭菜的数量与质量，有些人还习惯于通过请客吃饭来进行社会交际等。些人还习惯于通过请客吃饭来进行社会交际等。因此，所吃进的食物，往往取决于经济的许可与因此，所吃进的食物，往往取决于经济的许可与社交的需要而不是生理的需要。对于儿童，许多社交的需要而不是生理的需要。对于儿童，许多人常误认为孩子越胖越健美，所以问题想法让孩人常误认为孩子越胖越健美，所以问题想法让孩子多吃一些，除了正常膳食供应之外，还经常买子多吃一些，除了正常膳食供应之外，还经常买些糖果、糕点、麦乳

53、精之类具有高能密度和诱人些糖果、糕点、麦乳精之类具有高能密度和诱人口味的食品任其食用。凡此种种都是造成能量入口味的食品任其食用。凡此种种都是造成能量入超而导致肥胖的不可忽视的饮食因素。超而导致肥胖的不可忽视的饮食因素。 当然，我们也不能简单地把肥胖的发病机制理解当然，我们也不能简单地把肥胖的发病机制理解为单纯由于饮食因素，因为这也并不符合于事实。为单纯由于饮食因素，因为这也并不符合于事实。一个正常人，如果勉强予以增加进食量而能量消一个正常人，如果勉强予以增加进食量而能量消耗的原水平维持不变，需要经过十分努力来完成耗的原水平维持不变，需要经过十分努力来完成高能量进食任务，才能争取得到增加体重高能

54、量进食任务，才能争取得到增加体重25%的的肥胖成绩。但这种实验性肥胖是不稳定的，往往肥胖成绩。但这种实验性肥胖是不稳定的，往往不容易长期维持下去，一旦停止饮食管理，听任不容易长期维持下去，一旦停止饮食管理，听任受试者自由进食，体重很快就会下降到正常水平，受试者自由进食，体重很快就会下降到正常水平，并稳定在正常水平上。同样，一个肥胖者通过长并稳定在正常水平上。同样，一个肥胖者通过长时间的低能量饮食控制，其体重可以下降到正常时间的低能量饮食控制，其体重可以下降到正常或接近正常水平。但为了巩固疗效，则必须长期或接近正常水平。但为了巩固疗效，则必须长期坚持饮食控制制度，一点也有能松懈，不然肥胖坚持饮食

55、控制制度，一点也有能松懈，不然肥胖就很容易重新出现。观察还证明，维持肥胖者所就很容易重新出现。观察还证明，维持肥胖者所需能量为正常人的需能量为正常人的65%，过度进食的瘦者所需能，过度进食的瘦者所需能量则是正常人的量则是正常人的135%。因此，。因此， 我们既要重视饮我们既要重视饮食因素的作用，又不能忽视其它因素的影响，不食因素的作用，又不能忽视其它因素的影响，不然，均不利于对肥胖的防治。然，均不利于对肥胖的防治。 病理生理病理生理 （1）脂肪细胞）脂肪细胞 变化变化 （2）脂蛋白酶活性）脂蛋白酶活性 （3）高胰岛素血症）高胰岛素血症 临床表现临床表现 ： 心血管疾病心血管疾病 糖尿病糖尿病

56、血脂升高血脂升高 高血压高血压 其他其他防治防治 饮食控制与运动饮食控制与运动 药物治疗（不列为首选）药物治疗（不列为首选）骨质疏松症骨质疏松症 骨质疏松是骨质疏松是pornmer在在1885年提出来的，但人们对年提出来的，但人们对骨质疏松的认识是随着历史的发展和技术的进步逐骨质疏松的认识是随着历史的发展和技术的进步逐渐深化的。早年一般认为全身骨质减少即为骨质疏渐深化的。早年一般认为全身骨质减少即为骨质疏松，美国则认为老年骨折为骨质疏松。直到松，美国则认为老年骨折为骨质疏松。直到1990年年在丹麦举行的第三届国际骨质疏松研讨会，以及在丹麦举行的第三届国际骨质疏松研讨会，以及1993年在香港举行的第四届国际骨质疏松研讨会上，年在香港举行的第四届国际骨质疏松研讨会上，骨质