肝硬化病人的护理

1、1肝硬化病人的护理肝硬化病人的护理 （cirrhosis of liver）消化内科四月份疾病查房2复习相关知识复习相关知识促进脂肪的消化吸收，促进脂肪的消化吸收，血氨血氨3陈逸飞，闻名海内外的华人画家。陈逸飞，闻名海内外的华人画家。2005年死于肝硬化引起的上消年死于肝硬化引起的上消化道大出血化道大出血。 4傅彪，著名演员。傅彪，著名演员。2005年死于原发性肝癌。年死于原发性肝癌。5 一、概 念n肝硬化肝硬化（cirrhosis of liver） 是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。性肝病。 以以肝脏纤维组织弥漫性增生、再生结节和假小肝

2、脏纤维组织弥漫性增生、再生结节和假小叶形成为病理特征。叶形成为病理特征。 病变逐渐进展，晚期表现为病变逐渐进展，晚期表现为肝功能减退、门脉肝功能减退、门脉高压，并出现多种并发症高压，并出现多种并发症，死亡率高。，死亡率高。6营养失调营养失调药物或药物或化学毒物化学毒物血吸虫病血吸虫病遗传和遗传和代谢性疾病代谢性疾病循环障碍循环障碍胆汁淤积胆汁淤积慢性酒精中毒慢性酒精中毒病毒性肝炎病毒性肝炎肝硬化肝硬化二、病因二、病因最常见最常见7病因病因 n病毒性肝炎病毒性肝炎: 乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型8慢性酒精中毒慢性酒精中毒: 摄入乙醇摄入乙醇80g/d，10年以上者（由于年以上者（由于 乙乙醇及其

3、中间代谢产物乙醛的毒性作用）醇及其中间代谢产物乙醛的毒性作用） 酒精性肝炎酒精性肝炎 肝硬化肝硬化病因病因 9发病机制发病机制肝细胞变性坏死肝细胞变性坏死血管床闭塞、扭曲、缩小血管床闭塞、扭曲、缩小门静脉高压门静脉高压肝功能减退肝功能减退致病因素致病因素残存的肝细胞增生残存的肝细胞增生形成形成再再生结节生结节纤维组织增生纤维组织增生形成形成假小叶假小叶肝脏血循环紊乱肝脏血循环紊乱特征性病特征性病理改变理改变10临床表现临床表现n代代 偿偿 期期: 症状轻、缺乏特异性症状轻、缺乏特异性n失代偿期失代偿期: 症状显著症状显著 肝功能减退肝功能减退 门静脉高压门静脉高压 11临床表现临床表现代偿期代

4、偿期症状症状乏力乏力消化道症状（纳差、消化道症状（纳差、恶心、腹胀、腹泻）恶心、腹胀、腹泻）体征体征 肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大实验室检查实验室检查肝功能基本正常肝功能基本正常12临床表现-失代偿期失代偿期n肝功能减退肝功能减退1.全身表现全身表现疲劳、乏力、精神不振、疲劳、乏力、精神不振、消瘦、皮肤干枯粗糙、消瘦、皮肤干枯粗糙、面色灰暗黝黑（肝病面面色灰暗黝黑（肝病面容）。容）。13临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期 肝功能减退肝功能减退2.消化道症状消化道症状1）胃肠道反应：胃肠道反应： 食欲减退（最常见）食欲减退（最常见） 、恶心、呕吐、恶心、呕吐、 腹胀、腹泻。腹胀、腹泻。2） 黄疸

5、黄疸，可有皮肤瘙痒。，可有皮肤瘙痒。非结合性胆红素非结合性胆红素肝细胞肝细胞 结合性胆红素结合性胆红素14临床表现-失代偿期失代偿期n肝功能减退肝功能减退 3. 肝脏合成凝血因子减少肝脏合成凝血因子减少 脾功能亢进脾功能亢进 毛细血管脆性增加毛细血管脆性增加 营养不良（缺乏铁、叶酸和维生素营养不良（缺乏铁、叶酸和维生素B12） 肠道吸收障碍肠道吸收障碍 胃肠道失血胃肠道失血 脾功能亢进脾功能亢进出血出血 贫血贫血血小板减少血小板减少出血倾向和贫血出血倾向和贫血15临床表现-失代偿期失代偿期内分泌紊乱雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少醛固酮升高抗利尿激素升高肝掌、蜘蛛痣男性乳房发育女子月经失调水

6、钠潴留水肿 肝功能减退肝功能减退4.内分泌紊乱内分泌紊乱16临床表现-失代偿期失代偿期蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育17临床表现-失代偿期失代偿期n门静脉高压门静脉高压1.脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进：RBC WBC PLT18临床表现-失代偿期失代偿期n门静脉高压门静脉高压2.门门-体侧支循环的建立与开放体侧支循环的建立与开放19临床表现-失代偿期失代偿期n门静脉高压门静脉高压3.腹水腹水：是：是最突出最突出的表现的表现1）门脉压力高，腹腔脏器毛细血管静门脉压力高，腹腔脏器毛细血管静水压的升高，促进液体漏入腹腔。水压的升高，促进液体漏入腹腔。2）白蛋白生成减少，使血浆胶体渗

7、透白蛋白生成减少，使血浆胶体渗透压下降。压下降。3）醛固酮和抗利尿激素的升高。醛固酮和抗利尿激素的升高。4）肝淋巴液生成过多，超过引流能力肝淋巴液生成过多，超过引流能力而渗入腹腔。而渗入腹腔。5）有效循环血量不足，有效循环血量不足，GFR下降，尿下降，尿量减少。量减少。20临床表现并发症并发症1.1.上消化道出血上消化道出血：最常见最常见的并发症的并发症 表现：突然出现呕血、黑便表现：突然出现呕血、黑便 可导致休克或诱发肝性脑病可导致休克或诱发肝性脑病原因：原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂食管下段或胃底静脉曲张破裂 21临床表现并发症并发症2.肝性脑病：肝性脑病：为为最严重最严重的并发症的并发

8、症 , 最常见最常见的的死亡原因死亡原因 表现：性格行为失常、昏睡甚至昏迷。表现：性格行为失常、昏睡甚至昏迷。3.感染感染 ： 原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素 表现：肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎（表现：肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎（发热、发热、 腹痛、腹胀、腹水持续不减）等腹痛、腹胀、腹水持续不减）等原因：肝硬化导致肝脏解毒作用减弱，使含有有毒物质的原因：肝硬化导致肝脏解毒作用减弱，使含有有毒物质的血液直接流入腔静脉，进入脑循环，进而导致脑组织代谢血液直接流入腔静脉，进入脑循环，进而导致脑组织代谢障碍。障碍。22临床表现并发症并发症4.肝肾综合

9、症肝肾综合症 （功能性肾衰竭）：（功能性肾衰竭）： 表现：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血表现：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症。症。5.原发性肝癌原发性肝癌表现：肝脏进行性肿大、持续性肝区疼痛、血性腹水、不明原表现：肝脏进行性肿大、持续性肝区疼痛、血性腹水、不明原因的发热等。因的发热等。6.电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症低钠血症：与：与 摄入不足、利尿、大量放腹水。摄入不足、利尿、大量放腹水。低钾、低氯血症与代谢性碱中毒：低钾、低氯血症与代谢性碱中毒： 与摄入不足、呕吐、腹泻、与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及醛固酮增多有关利尿及醛固酮增多有关

10、7.肝肺综合征肝肺综合征 表现低氧血症和呼吸困难表现低氧血症和呼吸困难23辅助检查结果辅助检查结果: :1.1.化验室检查化验室检查（1 1）血常规）血常规: :代偿期多正常，失代偿期常有不同程度的贫血。代偿期多正常，失代偿期常有不同程度的贫血。脾脏亢进时白细胞和血小板计数也减少。脾脏亢进时白细胞和血小板计数也减少。（2 2）尿液检查：代偿期正常，失代偿期多有蛋白尿、血尿）尿液检查：代偿期正常，失代偿期多有蛋白尿、血尿和管型尿。有黄疸时尿中可出现胆红素；尿胆原增和管型尿。有黄疸时尿中可出现胆红素；尿胆原增（3 3）肝功能检查：转氨酶）肝功能检查：转氨酶 肝细胞受损时肝细胞受损时ALTALT增高

11、显著，增高显著，但肝细胞严重坏死时但肝细胞严重坏死时ASTAST活力常高于活力常高于ALTALT。白蛋白降低，。白蛋白降低，AGAG（4 4）免疫功能检查：血清）免疫功能检查：血清IgGIgG显著增高显著增高（5 5）腹水检查：一般为漏出液，并发自发性细菌性腹膜炎、）腹水检查：一般为漏出液，并发自发性细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生变化结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生变化24辅助检查结果辅助检查结果: :2.2.影像学检查影像学检查X X线钡餐检查示食管静脉曲张者显示虫线钡餐检查示食管静脉曲张者显示虫蚀蚀 样或蚯蚓状充盈缺样或蚯蚓状充盈缺损。胃底静脉曲张时钡剂呈菊花样充盈缺损。超

12、声显示损。胃底静脉曲张时钡剂呈菊花样充盈缺损。超声显示肝大小和外形改变，脾大，门脉高压时可见静脉、脾静肝大小和外形改变，脾大，门脉高压时可见静脉、脾静脉内径增宽，腹水时可见液性暗区。脉内径增宽，腹水时可见液性暗区。CT和和MRI检查可显检查可显示肝脾形态改变、腹水。示肝脾形态改变、腹水。3.内镜检查内镜检查（1）上消化道内镜检查：观察静脉曲张及其分布和程度。）上消化道内镜检查：观察静脉曲张及其分布和程度。（2）腹腔镜检查：直接观察肝脾情况，直视下对病变明显）腹腔镜检查：直接观察肝脾情况，直视下对病变明显处进行穿刺作活组织检查，明确肝硬化的病因。处进行穿刺作活组织检查，明确肝硬化的病因。25 代

13、偿期代偿期 -重视早期诊断，加强病因治疗及一般治疗，重视早期诊断，加强病因治疗及一般治疗，以缓解病情，延长代偿期和保持劳动力。以缓解病情，延长代偿期和保持劳动力。 -可服抗纤维化的药物（如秋水仙碱）及中可服抗纤维化的药物（如秋水仙碱）及中药，不宜滥用护肝药，避免应用对肝有损害的药药，不宜滥用护肝药，避免应用对肝有损害的药物。物。26 失代偿期失代偿期: : - - 对症治疗对症治疗 - - 改善肝功能改善肝功能 - - 处理并发症处理并发症 - - 手术治疗（分流、断流术和脾切除术、肝手术治疗（分流、断流术和脾切除术、肝移植）移植）27 失代偿期失代偿期: :腹水治疗腹水治疗 - - 限制水和

14、钠的摄入限制水和钠的摄入 - - 利尿剂：目前临床应用最广泛的治疗腹水方法利尿剂：目前临床应用最广泛的治疗腹水方法 - - 放腹水、输注清蛋白放腹水、输注清蛋白 - - 提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压 - - 腹水浓缩回输腹水浓缩回输 - - 减少腹水生成和增加其去路减少腹水生成和增加其去路28 营养失调：低于机体需要营养失调：低于机体需要 与肝功能减退、门与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关 活动无耐力活动无耐力 与肝功能减退有关。与肝功能减退有关。 有感染的危险有感染的危险 与机体抵抗力低下、门腔静脉侧与机体抵抗力低下、门腔

15、静脉侧支循环开放有关。支循环开放有关。 潜在并发症：上消化道出血潜在并发症：上消化道出血 焦虑焦虑 与担心疾病预后，经济负担有关与担心疾病预后，经济负担有关291.1.饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。2.2.避免损伤曲张静脉：应食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，勿混入避免损伤曲张静脉：应食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，勿混入糠皮、鱼刺、甲壳等粗糙食物。糠皮、鱼刺、甲壳等粗糙食物。3.3.多卧床休息：平卧位休息有利于增加肝血流量，改善肝细胞的营养。多卧床休息：平卧位休息有利于增加肝血流量，改善肝细胞的营养。4.4.限制水钠：腹

16、水者应低盐或无盐，钠限制在每天限制水钠：腹水者应低盐或无盐，钠限制在每天500-800mg500-800mg，进水量限，进水量限制在每天制在每天10001000左右。左右。5.5.用药护理：使用利尿剂时应注意维持水电解质和酸碱平衡。利尿不宜过用药护理：使用利尿剂时应注意维持水电解质和酸碱平衡。利尿不宜过快，以每天体重减轻不超过快，以每天体重减轻不超过0.5kg0.5kg为宜。为宜。6.6.病情监测：观察腹胀、腹痛及有无出血及水肿情况，准确记录尿量，测病情监测：观察腹胀、腹痛及有无出血及水肿情况，准确记录尿量，测腹围、体重。腹围、体重。7.7.营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况。进食量和

17、各项指标营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况。进食量和各项指标30国内外治疗新进展n肝硬化患者行自体骨髓干细胞移植肝硬化患者行自体骨髓干细胞移植 在严格无菌条件下在严格无菌条件下, ,给患者行髂后上棘局部消毒、麻醉给患者行髂后上棘局部消毒、麻醉, ,以以1818号骨号骨髓穿刺针从髂后上棘进行穿刺髓穿刺针从髂后上棘进行穿刺, ,抽取骨髓抽取骨髓5050100ml,100ml,以以4000U4000U肝素肝素抗凝抗凝, ,避免污染。参考避免污染。参考Kai Wol-lertKai Wol-lert的方法的方法, ,患者骨髓离心去除脂患者骨髓离心去除脂肪层肪层, ,用等量用等量DMEMDMEM培养液稀释骨髓培养液稀释骨髓, , 制成细胞悬液。将骨髓轻轻制成细胞悬液。将骨髓轻轻加到密度加到密度1.073/ml1.073/ml的的percollpercoll分离液上分离液上,1200rpm,1200rpm离心离心25min(25min(室温室温下下) ) 。吸取界面细胞层。吸取界面细胞层, ,用生理盐水洗脱用生理盐水洗脱,1500rpm,1500rpm5min5min离心离心3