创伤弧菌脓毒症

1、 创伤弧菌为G-杆菌。 1970年国外报道首例创伤弧菌感染引起的小腿坏疽和内毒素性休克。 1991年国内报道首例创伤弧菌败血症死亡1例。 发病多见于沿海地区。 多见于慢性肝病及其他免疫力低下的人群。 起病急，进展快，多于24-48小时内进展为脓毒症休克及MODS，病死率达50-70%以上。 创伤弧菌隶属于弧菌属，是一种嗜盐菌。 镜下呈逗点状，直棒状或球粒状。 单极鞭毛，无芽孢，需氧及厌氧均能生长。 经常寄生在贝壳类的海洋动物中。 细菌较容易从血液及表皮的坏死组织中培养到。 发病主要在热带及亚热带沿海地区。 我国多见于台湾，香港，江浙等沿海地区。 多出现在5-10月，夏季为发病高峰。 传播媒介：

2、带菌海水，牡蛎等贝壳类海生动物。 感染途径：生食带菌海鲜和肢体破损创口接触带菌海水。 易感人群：慢性肝病及免疫力低下患者（如肿瘤，糖尿病，AIDS等）。 大多数发生在暴露后7-14天内。 目前具体机制尚未阐明，是多种致病因子，多途径共同作用的结果。 1.荚膜多糖（CPS）： 是创伤弧菌最重要的致病物质之一，它使菌体免受机体免疫细胞及补体的吞噬。 制备缺失荚膜突变体，其对小鼠模型的毒力明显减弱。 注射荚膜抗体对染菌动物有保护作用。 2.金属蛋白酶（VVP）： 曾一度被认为是创伤弧菌的主要致病因子。 成熟的蛋白酶为413个氨基酸组成的多肽，分子量45KD。 提纯的蛋白酶注射到小鼠体内，能增加血管的

3、通透性，导致类似创伤弧菌感染的征象。 但构建金属蛋白酶缺失突变体，发现突变体的毒力并没有减弱。 3.溶细胞素（cytolysin）： 分子量为51000的水溶性多肽，具有热不稳定性。 可提高细胞内游离钙离子水平，线粒体内释放细胞色素C，诱导细胞凋亡。 可通过胆固醇介导的溶细胞素聚合作用，在细胞膜避免形成小孔，从而使红细胞溶解。 溶细胞素与患者的肠道损伤密切相关。 4.铁（Iron）： 正常机体血浆游离铁维持在极低水平，游离铁离子浓度增高即为铁超载。 创伤弧菌可生成一种铁载体，其能够从载铁蛋白，乳铁蛋白获取铁，加速刺激创伤弧菌生长。 铁超载会抑制机体吞噬细胞的吞噬能力，降低免疫功能。 5.脂多糖

4、（LPS）： LPS位于G-细菌细胞壁的最外层。 创伤弧菌活体繁殖或崩解时可释放LPS。 可激活TLR4-NF-KB信号转导通路，刺激巨噬细胞，中性粒细胞和内皮细胞等释放炎性介质，酶等，作用于凝血，纤溶系统激发播散性凝血。 目前研究发现：创伤弧菌进入人体后，可上调mCD14，MD-2受体，活化TLR4-NF-KB通路，启动促/抗炎因子表达（如TNF-，IL-1，IL-6，IL-10等），引起促/抗炎细胞因子失衡导致机体过度的炎症反应，凝血，纤溶系统的紊乱，最终导致创伤弧菌脓毒症和MODS的发生。 临床类型 1.原发性脓毒症（43%） 2.创伤感染（45%） 3.胃肠炎（5%） 常因生食牡蛎等贝

5、壳类海鲜后，病原体通过胃肠道入血，爆发原发性脓毒症。 由于身体原有创口接触带菌海水或被海生动物刺伤而感染，表现为肢体局部的皮肤，肌肉坏死等，亦可迅速发展为继发性脓毒症。 以消化道症状为主，症状较轻，一般无需住院。 1.急性发热 2.肢端特征性血性大疱等皮损表现 3.快速出现的低血压休克 4.部分患者可伴有消化道症状 其中发热伴寒战（84%），腹泻（60%），恶心（55%），腹痛（55%），呕吐（53%） 1.92%患者表现为急性发热，大部分患者可伴有寒战。 2.大部分患者体温大于37.5，部分患者可达40。 3.休克患者可体温不升。 1.65%患者可出现特征性血性大疱，多见于下肢。 2.病程早

6、期肢体肿胀，剧烈疼痛，局部可有红斑，水（血）疱，数小时内可融合成大疱或紫血疱，蜂窝组织炎，皮肤淤血，组织坏死。 3.肢体病变多在1-2天左右迅速扩大并向躯体蔓延。 1.43%患者出现低血压休克，出现少尿，无尿。 2.多数患者于48小时内死于多脏器功能衰竭，病死率超过50%。 3.进展为入院即为脓毒性休克的患者病死率高达70%-100%。 1.血常规：白细胞可升高或降低，中性升高，血色素和血小板可降低。 2.血生化：肌酐和尿素氮升高，CK明显升高。 3.凝血功能：PT，APTT延长。 4.血气分析：可有低氧，代谢性酸中毒表现。 5.病原学检查：血培养，渗出液，脑脊液中均可找到创伤弧菌。使用抗生素

7、后，血培养阳性率明显降低，而组织及血疱液阳性率仍高。 6.胸部CT：可表现为双肺渗出。 7.B超：可见肝脾肿大，部分患者可见腹水。患肢B超可见炎性暗区。 1.急性发热，24-48小时出现皮肤，肌肉损害。 2.大多24-48小时内出现低血压休克，并进展为MODS。 3.4-10月发病，可伴有腹痛腹泻，恶心呕吐，呼吸困难等。 4.有慢性肝病等基础疾病史。 5.海边的居民或渔民，发病前1周有生食牡蛎等海鲜史，或肢体创口，海鲜刺伤肢体并接触海水史。 1.抗感染治疗： 敏感的抗生素治疗：早期，联合，足量。 三代头孢+喹诺酮效果最佳 2.抗休克治疗：早期液体复苏。 6小时内：CVP 8-12mmhg MA

8、P =65mmhg 尿量 = 0.5ml/kg/h ScvQ2（ SvQ2） =70% 3.对症支持治疗 建议入住ICU（EICU）。 液体复苏+血管活性药，维持循环。 肝功能衰竭：护肝，人工肝。 肺损伤或ARDS：机械通气。 肾衰，MODS：CRRT。等 4.早期外科手术治疗 对稳定病情，降低致死致残率具有重要意义。 在早期经验性抗感染等综合治疗基础上，进行切开减张，引流的外科手术。 外用磺胺米隆液和氯霉素处理创面。 5-7天病情平稳后行清创+植皮术。 5.手术截肢：CK明显升高，肌肉坏死严重者，适时截肢，可明显提高创伤弧菌脓毒症患者的存活率。 1.局部症状体征： 快速进展的肿胀，不相称性疼痛。 张力性水（血）疱。 肿胀伴皮肤瘀斑或皮肤坏死。 皮下捻发音。 2.全身症状体征： 严重的中毒症状，脓毒性休克。 全身情况进行性恶化难以纠正。 3.实验室检查： CK明显升高。 LIRNEC评分6分。 1中任意一项+2或3中一项，立即外科干预0124