颈内静脉穿刺置管术中高位进针法临床应用体会及护理

1、颈内静脉穿刺置管术中高位进针法临床应用体会及护理【摘要】目的：探讨颈内静脉穿刺置管术中高位进针法 的临床应用效果及护理。方法：将200例行中心静脉置管术 的患者均采用颈内静脉穿刺置管术中高位进针法，观察颈内 静脉穿刺置管术中高位进针法一次置管成功率及并发症。结 果：200例颈内静脉穿刺置管术中高位进针法的患者一次性 置管成功194例。一次置管成功率97%o 6例因误穿入颈内 动脉致局部血肿改为股静脉穿刺置管术。无气胸、血胸、空 气栓塞、堵管等并发症发生。结论：颈内静脉穿刺置管术中 高位进针法提高了一次置管成功率，可作为临床中心静脉置 管术的主要方法来推广应用。【关键词】 颈内静脉； 中心静脉置

2、管术； 护理深静脉置管术已广泛应用到各类危重患者的监测治疗 和抢救中，此法不受药液浓度与渗透压限制，能适应各类患 者，且操作易掌握，保留时间长，深受临床医务工作者的认 可1。目前常用的置管部位有颈内静脉、颈外静脉，锁骨 下静脉，股静脉等。笔者所在医院对需要行中心静脉置管术 的200例患者采用颈内静脉穿刺置管术中高位进针法，取得 了较好的临床应用效果，现将护理体会报告如下。1资料与方法1. 1 一般资料 选取2010年1月-2011年12月，笔者 所在医院肿瘤内科病房中的200例需要行中心静脉置管术患 者，男152例，女48例，年龄1旷87岁。置管原因为大剂 量化疗161例，tpn 27例，急性

3、抢救12例，无中心静脉置 管术禁忌证（凝血机制严重障碍、颈部发育畸形、颈部肿瘤、 穿刺部位感染、血栓形成因素、上腔静脉综合征）2。1. 2 穿刺方法 均选用arrow international inc生 产的有效期限为5年，型号为es-04301的一次性使用中心 静脉导管。选取右侧颈内静脉中高位为穿刺部位。患者取去 枕平卧头低位，肩下垫一小枕，使头后仰20°25。,转向 对侧以暴露穿刺点。颈内静脉中高位穿刺法以右侧胸锁乳突 肌（外侧缘）之中点或稍上方为穿刺点，严格消毒后定点定 位，用0.2%利多卡因局麻同时试穿，抽得静脉血成功后改用 穿刺针带负压进行穿刺，穿刺针与皮肤呈20

4、6;30。,进针 方向与胸锁乳突肌内缘平行，针尖对准同侧乳头，指向紙尾 外侧，针轴与额平面呈45°60°角，进针深度一般为 2.53. 5 cm3o边进针边抽吸，回抽见静脉血停止进针， 插入导引钢丝，拔出穿刺针，再将留置套管送入静脉1416 cm,固定套管，拔出导引钢丝，注入肝素盐水，然后局部消 毒后以无菌敷料固定，对固定困难者可进行缝线固定。1.3护理1.3. 1操作前 操作者务必使自己充满信心，在心里 默默鼓励自己，掌握患者的心理状态，针对性的釆取不同的 交谈方式，亲切恰当的安慰患者，做好健康宣教，说明操作 目的，注意事项，配合方法，消除患者的顾虑及紧张情绪、 恐惧感，

5、让患者在愉快的环境中接受中心静脉置管术4。1.3.2操作中 严格遵守无菌操作规程，熟练掌握操 作流程，采用自己最熟练的操作方法，熟悉解剖结构，准确 定位，避免重复穿刺，关心体贴患者，将人文关怀贯穿于整 个操作过程中，缩短操作时间，减轻患者的不适。1.3.3操作后 患者输液过程中加强巡视，注意观察, 每周更换穿刺处局部敷料2次，特殊情况下及时更换敷料， 每次更换敷料时做好导管入口处皮肤的消毒，每周更换1次 肝素帽，重视导管与肝素帽接头的消毒，持续输液者每24h 更换1次输液系统。采用正确的封管方法：每次输液完毕后 用浓度为10100 u/ml的肝素盐水5 ml边推封管液边退针 头行脉冲式正压封管

6、5。为防止堵管在应用胶体液时如脂 肪乳，输入前后常规应用生理盐水冲管6。长期置管期间 间断输液者应隔日冲管1次，每次输液前或当输液不通畅时, 不可强行推注，应回抽有回血后另换注射器，注入肝素液再 连接输液系统输液。拔管后采取点式按压并示范给患者家 属，密切观察。如果患者化疗结束当日出院拔管后应留院观 察1 h方能离院。2结果200例颈内静脉穿刺置管术中高位进针法的患者中有6 例误入颈内动脉致局部血肿，压迫止血后改为股静脉穿刺置 管术。无气胸、空气栓塞、堵管、导管脱出等并发症。3讨论中心静脉置管术对危重患者的抢救，手术中快速输血输 液，监测中心静脉压，术后静脉营养，化疗药物的输入及术 后需长时间

7、输液的患者具有优越性7。目前已被公认为是 有效大剂量化疗，长期tpn支持治疗等最为适宜的途径之一。 由于颈外静脉管径较小（平均直径0.6 cm）,置管过程中引 导钢丝易受解剖变异而误入腋下静脉，导管末端易反折造成 堵管；股静脉置管受人体活动易脱管，出汗多不易固定及重 症患者易受大小便污染等缺点。而颈内静脉较粗大，管径平 均为1.3cm,且右侧颈内静脉、头臂静脉、上腔静脉几乎成 一直线，解剖位置变异较小，这样经颈内静脉中高位穿刺置 管时就可以达到穿刺速度快、操作比较简单、对血管损伤小、 可大幅度提高中心静脉置管术一次性成功率。而锁骨下静脉 解剖位置较颈内静脉低，靠近胸膜组织和肺组织，有穿破胸 膜

8、和肺引起血气胸，肺组织受压导致患者呼吸困难等呼吸系 统功能障碍的风险。临床上各种置管并发症的发生，如误穿动脉形成血肿， 穿破胸膜导致气胸、血胸甚至空气栓塞以及心绞痛、心律失 常等时有报道。为提高置管成功率，为了更好地降低和避免 各种并发症的发生，操作中应注意以下要点：(1)首选右侧 颈内静脉进行穿刺。右侧胸膜顶较左侧低，穿刺时发生血气 胸的可能性相对较小；右侧颈内静脉与上腔静脉几乎成一直 线，插管时较左侧顺利；在临床上肿瘤淋巴转移时常波及左 侧，穿刺困难。(2)穿刺方向的确定。经颈内静脉穿刺时因 颈内静脉位于喉返神经外侧，几乎与之平行，当针尖过度朝 向内侧可能损伤此神经。故经胸锁乳突肌前缘进针

9、时，进针 方向应指向同侧乳头，穿刺时进针角度应为20°飞0。，针 尖斜面应朝下。进针深度一般不能超过2.53.5cm,以免损 伤喉返神经。(3)掌握带负压进针的要领。操作过程中保持 穿刺注射器内形成负压，穿刺针一旦进入静脉即有落空感， 注射器内即有回血注入，这时固定好注射器及针头。(4)严 格防止空气栓塞的发生。空气栓塞是颈内静脉穿刺置管术最 危险的并发症，是因为穿刺针或导管穿破胸膜进入空气所 致。置管中需特别强调，患者采用头低位，头后仰并转向对 侧使静脉充分充盈，静脉内压增高，亦可避免产生脑内静脉 空气栓塞。穿刺过程中送入引导钢丝后，在将导管送入静脉 10 cm左右时，应将引导钢丝

10、拔出5 cm左右再将导管同引导 钢丝一起送入静脉到达导管预订长度位置。将引导钢丝拔出 时，立即反折导管末端，并用肝素盐水注射器回抽导管末端 可能遗留的少量空气，另换肝素盐水封管并夹住导管，与肝 素帽连接紧密后松开夹子，连接液体输入，密切观察。(5) 为防止堵管的发生，置管当时未输液者，应再用510 ml肝 素盐水从肝素帽处进针再次进行常规封管处理。确保导管通 畅。(6)感染的预防。应严格无菌操作。穿刺时使用碘伏， 涂擦皮肤反复3次，2 min后释放有效成分，静脉穿刺部位 消毒范围直径10 cm,有效消除寄居在皮肤表面的菌群8。 随着中心静脉置管术的普遍采用，颈内静脉穿刺置管术中高 位进针法在中心静脉置管术中的临床应用可值得推广。参考文献1 高晓霞锁骨下静脉置管术患者的护理j.中国医 学创新，2009, 6 (1)： 11.2 雒树东.颈内静脉置管术j.山西医药杂志，2010, 54 (3)： 393.3 孙长维，尹峰，张蓉，等中心静脉置管术于急危 重患者的应用j.中外医学研究，2011, 9 (9)： 25.4 王梅.浅谈静脉置管术中的常见问题及护理措施 j.中外医学研究，2009, 7 (9)： 9.5 任国琴，俞萍.picc常见并发症的原因及护理对策 j.中国医学创新，2010, 7 (3)： 4.6 夏奇云，孙永恒，黄守印.锁骨下静脉穿刺中心