计算机网络技术在住院结算的运用

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2、背景下，对医保支付实时性、准确性提出了较高要求，十分注重计算机网络技术的应用。本文通过分析住院医保结算中存在的问题，对计算机技术的应用展开了深入研究，有利于促进医保结算工作的顺利进行。关键词：计算机网络技术；医保结算；应用医疗消费是一种信息不是十分对称的消费，参保职工到医院看病，甚至不知道自己应该做什么检查、用什么药，存在着很大的不确定性。因此，规范医疗机构医疗行为，采取有效的计算机网络技术手段，对医保机构工作的顺利开展具有重要意义。医保部门与定点医疗机构或定点药店的资金结算过程，应该以监控基础为主，从而完成统筹资金的科学管理。基于此，本文重点分析了医保结算中计算机网络技术的应用，希望对相关工

3、作的开展起到一定帮助。1医疗保险结算中存在的问题1.1结账及转嫁拒付问题据医保相关政策可知，患者出院之后，医院应该在3-7天内结账，患者只需要支付自付部分，应该由医保支付的可由医院现行垫付。但是，目前有很多医院在患者出院后不按照规定结账，在与医保经办机构结算之后才与患者结算，并且将拒付全额转嫁到患者身上，导致拒付失去了相关的意义。此外，还有部分医院把医保认为不合理、拒付过的费用在患者出院后作为患者自费项目收取，不仅增加了患者的费用负担，也引发了患者与医保机构的矛盾。1.2高靠收费、重复收费问题通过对一些医院经营现状进行分析，发现有很多医院仍然存在不合理的收费现象，如检查费、治疗费高靠、挂靠收费

4、以及重复收费等。甚至有一些医院做一个手术要收取多个术式费用，在诊疗目录中指出，胰、十二指肠手术的定价为2000元，按照外科手术学和相关专家的认知，该手术中包括胰、十二指肠以及壶腹周围等其他脏器的清洁。部分医院将胰、十二指肠、肠等各个器官分别收取费用，总费用达到了5000元，导致出现不按规定收费的现象，增加了患者的就医成本1。1.3医疗服务制约问题近年来，医用材料市场快速发展，品种不断增加、价格不断上涨，同种材料的规格较多、价格差距较大，如人工髋关节的价格可以从一万元到四万元不等，心脏起搏器的价格从一万元到十几万元不等。虽然相关政策中已经对个人负担比例进行了规定，但是仍然需要由医保基金支付，医生

5、经常引导患者选择价格高的材料，增加了医院材料费用。在这种情况下，不仅无法为患者提供良好的服务，还有可能加大患者负担，对社会的发展造成了严重影响。1.4明细审核问题目前，单纯的审核已经无法充分掌握医疗情况，甚至有部分医院在自身优势下利用政策盲区采用虚假手段，如实际使用20支药品向上申报使用40支，还有部分医院挂床住院。这些现象从明细上无法查询，表面看去都是合法的。有名患者在医院住了30天，明细上列出共使用硝酸甘油针剂4000支，总共9560元，经过核实，实际使用针剂为100支。上述现象是非常明显的明细审核问题，不仅容易造成基金流失，还会造成非常严重的影响，对医疗机构的发展也非常不利。2计算机网络

6、技术在医保结算中的应用2.1有效实施医保政策计算机网络技术在医保结算中是非常重要的手段，而且还能确保各项政策的实施。医保主要涉及到社会各个层次以及医疗收费的各个方面，由于参保职工的年龄段、单位属性大不相同，所以各种收费比例的计算及医改中各种优惠政策比例，自费药及公费药的分类也不尽相同，总之都离不开计算机网络技术的有效应用。2.2加强参保职工个人账户管理医保部门在管理个人账户结算时，其根本目的主要包括：首先，对医疗保险资源进行合理使用；其次，实现个人账户的有效积累。与其相对应的医保计算机管理系统在实际工作中应该做到，对于参保病人符合医保范围的诊疗费用从个人账户中扣除，而不符合医保范围的诊疗费用要

7、拒绝支付。针对参保职工的诊疗处方、用药、费用、处置以及价格等，应该在实际情况、指定时间的基础上进行统计和划分，从而生成相应的账户清单和医疗费用清单。除此之外，要在实际情况的基础上计息处理个人医疗账户所提供的活期、定期利率以及沉淀资金等。对参保职工的个人账户进行科学管理，能够增强职工的健康投资意识，使职工在健康、年轻时为今后的生活积累医疗保险，从而建立完善的保障机制2。2.3强化统筹基金管理所谓统筹基金，所支付的是参保人员住院费用。在住院费用中加强各种医疗费用的核算管理，严禁不合理用药、不合理检查现象的出现，有效避免小病大治的行为，并且在统筹基金管理过程中对上述问题加以解决。对于统筹基金的管理，

8、应该在有效的监控措施下进行，这样才能顺利解决上述问题，规范支付范围，通过计算机的应用核算支付费用，严格检查，一旦发现不合理的费用严禁支付。2.4注重参保职工管理计算机网络技术在医保结算中应用，主要是利用计算机网络技术实现个人账户结算卡的管理。个人账户结算卡在医保结算中具有非常重要的作用，首先，该卡是参保人员身份的象征，需要凭借此卡看病、就诊；其次，利用该卡可以支付个人医疗账户费用；最后，可以作为统筹报销医疗凭证。个人账户的有效管理能够体现出对参保人的有效管理。计算机网络技术在医保结算卡的管理中具有十分完善的发卡管理、刷卡管理、回收卡管理等功能3。2.5推动医疗制度改革在医保结算中应用计算机网络

9、技术，不仅能够公平、公正判断参保职工就医时的用药情况以及费用的自付比例，还能有效排除其他人为的因素的影响，从而更加准确的反映出参保职工的就诊情况。计算机网络技术的应用对加强统筹基金管理、合理应用基金具有非常重要的作用，医保网络系统的运行为医保制度的改革和创新带来了无限生机，有利于医疗机构的良好发展。3结束语综上所述，基于地方医疗保险制度的改进，以往医院与患者之间的结算关系变成了医院与患者、医院与医保中心、患者与医保中心之间的关系，计算机网络技术的应用不仅能够减少不必要的手续，还能为患者就医提供方便，推动了医保改革的快速发展。参考文献：1顾临风.医疗保险中应用计算机信息系统的研究j.科技视界,2