城乡居民医保整合衔接和管理体系建设研究

1、    城乡居民医保整合衔接和管理体系建设研究    王晓红摘要：城乡居民医保整合是新时期国家机构改革和职能转变的重要举措之一，要求实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等多个职责的统一管理，但是截至到目前为止，城乡居民医保整合衔接不彻底，管理体系建设不完善等缺陷，大大影响着医保经办效率、社会公平等多方面发展，实现全国各地区的基本医保普及成为当前社会机构服务职能建设的当务之急。本文主要通过对城乡居民医保整合衔接和管理体系建设的重要性出发，分析新的时代背景下城乡居民医保整合衔接和管理体系建设的现状，最终挖掘出实现城乡居民医保整合衔

2、接和管理体系全面建设的渠道。旨在推动人人享有基本医保。关键词：城乡居民医保；整合；管理体系；建设：c913 文献识别码：a ：1001-828x（2016）031-00000-02近几年来，城乡居民医保整合衔接成为国家机构改革和职能转变的重要组成部分，如何将多个医疗保险职责归集为一个部门管理，增加不同阶层医疗保险的联系性和互通性，成为当前城乡居民医保发展的重难点问题。因而随着中央下发的文件精神，全国各地展开了城乡居民医保整合试点，通过多数试点的整合发展来看，城乡居民医保整合衔接呈现出双面性特点，一是对社会分配公平、居民医保人数增加、参保对象的受益程度等发挥了积极效应，另一方面是政府和市场之间的

3、关系越发尖锐，医保管理体系仍倾向于高缴费高收益的缴费管理方式，这实际上有一次拉开了社会贫富差距。因而展开对城乡居民医保整合衔接和管理体系建设研究具有现实意义和理论意义。一、城乡居民医保整合衔接和管理体系建设的重要意义（一）有利于推动社会经济发展中国特色社会主义经济体制发展，主要是发挥市场对经济的主导作用，国家采取宏观调控，引导经济的健康稳定发展。对于我国出现的社会分配不均、基金收支不高、社会公共服务所消耗资金、基础多等问题，直接冲击我国经济发展状况。所以实现城乡居民医保整合衔接能够有效节约社会公共服务成本、带动基金共济发展、提高城乡居民可支配的资金。为经济发展提供更多的资源。（二）有利于构建和

4、谐社会环境目前，在全国各地全面推广城乡居民医保整合工作。实现城乡居民医保整合衔接工作和构建科学的管理体系能够更好地发挥全民医保基础性作用，缓解我国“看病难，看病贵”等民生问题；与此同时，城乡居民医保整合大大增加了参保人数、参保人员的收益。缩小了城乡发展不平衡带来的一系列民生问题，并且还扩大了医疗需求，带动农村基础设施建设，缩小城乡发展差距。总之，实现城乡居民医保整合衔接是构建良好城乡居民关系，推动城乡经济发展的重要举措，而构建科学的管理服务体系则是经济发展、公共服务有序开展的保障。二、城乡居民医保整合衔接和管理体系建设的现状（一）城乡居民医保整合衔接不够彻底受到城乡居民医保的不同筹资标准、不同

5、保障水平等因素的影响，当前城乡居民医保整合衔接工作难以开展，整合工作具有不彻底性。主要表现城乡居民医保整合要求彻底的统筹原有的城乡居民“三保”，明确“三保”筹资方式、分配方式，并且能够制定行之有效的措施，为“三保合一”的整合衔接提供基础。但实际上，城镇居民医保、新农合和城镇职工医保这三者之间的不具有完全性，如新農合能够自行选择缴纳的金额，根据缴纳资金的不同，国家机构能够为居民提供相同的医保资金。城乡居民主观能动性的不同、经济能力的差异都为“三保合一”整合衔接发展提出挑战，基层在开展整合工作时，难度大大增大。导致当前城乡居民医保整合衔接呈现出不彻底的特点。（二）城乡居民医保整合管理体系不健全科学

6、、系统的管理体系是实现城乡居民医保整合衔接的保证。即通过管理体系能够消除城镇居民医保、新农合和城镇职工医保三者在缴纳对象、缴纳资金等方面的差异。事实上，当前所构建的管理体系不具有全面性，即不能够根据全国各地经济发展水平制定相同的制度的筹资档次，实现城乡居民医保的公平性、基础性特点；另一方面是当前的管理体系仅仅属于静态管理制度，即当城乡居民发生流动时，一些就医需求则被忽视。如在去年外出打工的小王今年六月回到家乡发展，但其医保原本是在单位缴纳，而在家乡没有缴纳新农合。城乡居民医保整合的相关管理体系也未能针对这种特殊情况采取特殊的解决方案，缴纳工作是每年一次、每次在限定的时间内完成。最终使群众的合法

7、利益受损。（三）城乡居民医保整合衔接和管理体系未能形成监督评价体系城乡居民医保整合衔接并不是一步登天的，而是通过试点再向全国各地进行推广发展，而整合衔接和管理体系是否有效是通过监督评价体系来确定的，从而才能真正有效提高公共服务质量。但是当前，城乡居民医保整合衔接和管理体系建设未能形成专业的监管评价机构和机制。如医保的总体支付金额是一个限制，医疗机构在实现支付职能时能够发挥主观性，不提供对重特大疾病医疗服务。这一举动，大大降低了医保整合原有的服务职能。而另一方面，医保整合后，缺乏社会监督，而医保经办部门同财政部门之间属于同一机构体，对医保基金进行监管和拨付，主要是进行自管自督，整体效果不佳。无法

8、做到医保基金的公开化、透明化。三、城乡居民医保整合衔接和管理体系建设对策建议（一）加强总体分析设计要求把握城乡居民医保整合衔接和管理体系等多个方面的分析设计。实现个性和共性的共同发展。具体措施一是在管理体系建设中，要求经办步骤管理、信息系统管理、执行管理等多种层面的统筹兼顾；二是要求在尊重城镇职工医保和城镇居民医保、新农保之间的个性发展特点的前提下，寻求一个共同的制度，将筹资方式和不同的筹资档次实现统一化管理。总之，实现城乡居民医保整合衔接和管理体系建设要求把握总体发展，推动个性发展。（二）加快城乡居民医保细节处的制度改革城乡居民医保整合衔接和管理体系建设发展的不和谐主要是由于随着社会的不断发

9、展，对于城乡医保整合衔接和管理体系不断提出新的要求，因而一些细节处的制度改革至关重要。当前要求能够充分完善报销制度、对重特大疾病要求加大医保支付力度。所以要求对医保支付方式进行改革创新；对城乡居民医保整合和管理的相关机构的合作机制进行创新优化等措施。（三）建立健全具体的整合衔接和管理监管制度城乡居民医保整合和管理工作都属于国家机构的职能的履行，因而要求能够接受社会监督。当前实现社会监督要求从以下两方面实现，一是加强对医疗服务的监控，即医疗机构不应为医保介入而降低服务质量，即尽可能让城乡居民能够在医保前提下接受医疗救治；二是加强对医保基金的监管，要求构建第三方监管机构，保证医保基金运行的有序性和科学性，同时要求能够聘请专业的人员，对基金的征收、流动和支付等情况进行定期定时公开管理。四、结语综上所述，城乡居民医保整合衔接和管理体系建设的现状总体上是能够促进经济发展，推动社会公平等发展的。但在具体操作过程中，仍会存在这样或是那样的问题，严重影响城乡居民医保整合衔接的发展，制约其发挥原有的社会职能。因而本文提出的推进城乡居民医保整合的对策和建议，以期推动其又快又好开展整合衔接工作，构建科学有效管理体系。参考文献：1唐霁松.做好城乡居民医保整合衔接和管理服务体系建设j.中国医疗保险，2016，10：27-32.2翟绍果，