岁儿童健康管理服务记录表

1、0-6岁儿童健康管理服务记录表编号:姓 名：性 另比岀生日期：家庭住址：联系电话：父亲姓名：母亲姓名：汶川县水磨镇中心卫生院新生儿家庭访视记录表姓名:编号性另V0未知的性别1男2女9未说明的性别出生日期nnnn nn nn身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病 2妊娠期高血压3其他口助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位n / n7其他心新生儿窒息1无2有（Apgar评分：1分钟 5 分钟不详）是否有畸型1 无2 有n新生儿听力筛查 1通过2未通过3未筛查4不详口新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其

2、他遗传代谢病新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐1 无2有口*大便1糊状2稀口*大便次数次/日体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足口前囟cmxcm 1正常2膨隆3凹陷4其他眼外观 1未见异常2异常口四肢活动度1未见异常2异常口耳外观1未见异常2异常口颈部包块 1无2有口鼻1未见异常2异常口皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他口口 腔1未见异常2异常口肛门1未见异常2异常口心肺听诊1未见异常2异常口外生殖器1未见异常2异常口腹部触诊1未见异常2异常口脊柱1未见异常2异常口脐带

3、1 未脱2脱落3脐部有渗出4其他口转诊建议 1 无2有原因：口机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5 口腔保健指导口 / / / / 本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm）-体 格 检 查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合 2未闭cm x cm1闭合 2未闭cm x cm1闭合 2未闭cm

4、x cm1闭合 2未闭cm x cm颈部包块1有2无1有2无1有2无眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱 2 脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无 2 夜惊3多汗4烦躁1无 2 夜惊3

5、多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕 秃1肋串珠2肋外翻3肋软 骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过 2 未过1通过 2 未过1通过 2 未过1通过 2 未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：机构及科

6、室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健中医药健康服务指导1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授摸腹捏脊方法4、其他:下次随访日期随访医生签名12岁儿童健康检查记录表姓名：编号月(年)龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)_上中下_上中下_上中下_上中下体 格 检 查面色1红润 2 其他1红润 2 其他1红润

7、 2 其他1红润 2 其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合 2未闭cm x cm1闭合 2未闭cm x cm1闭合 2未闭cm x cm眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/龋齿数(颗)/心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态1未见异常2异常1

8、未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体征1 “ O'型腿2 “ X”型腿1 “ O'型腿2 “ X”型腿1 “ O'型腿2 “ X”型腿血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日发育评估1通过 2 未过1通过 2 未过1通过 2 未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无 2 有原因：1无 2有原因：1无 2有原因：1无 2 有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1科学喂养2生长发育

9、3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健中医药健康服务指导1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授按揉迎香穴、 足三里穴方法4、其他：1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授按揉迎香穴、 足三里穴方法4、其他:1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授按揉四神聪方法4、其他：1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授按揉四神聪方法4、其他：下次随访日期随访医生签名36岁儿童健康检查记录表姓名：编号月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下

10、身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超 重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超 重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体 格 检 查视力听力1通过2未过牙数(颗)/龋齿数/心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎3腹泻4外伤5其他次次次1无2肺炎3腹泻4外伤5其他次次次1无2肺炎3腹泻4外伤5其他次次次转诊建议1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育