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文档简介
1、性别:民族:年龄:婚否:职业:过去常住地点:现在常住地点:请认真阅读调查项目,如果您可以提供身体数据,请务必详尽描述,如果 下述症状有重合的地方,请务必详尽描述您的感受,以便我们做出诊断。1.是否身上有令自己不舒服的冷的感觉? 在家里开着暖气,也觉着自己身上冷; 特别怕冷。是否身上又令自己不舒服的热的感觉?例如: 无论穿多少衣服都觉得身上发冷;2.例如: 手心,脚心或者其他部位感到烦热 ; 特别怕热。3.是否出现没有做多少体力活动就出了很多汗(排除因热出汗),如果有, 那么是在白天还是晚上?是否有头晕或者头痛的症状?如果痛,是头的哪里 痛?(比如头两侧或头顶或者头后或者额头)是否有头发变白的情
2、况?如果有 变白,变白的程度如何?是否有发量减少的情况?发量减少的程度如何?是否有耳鸣的情况?感觉自己的听力如何?4.5.7.是否有看东西的异常?眼睛干涩吗?睡觉起来眼屎多吗?是什么颜色的?眼睛迎风流泪吗?眼睛痛吗?眼睛发红吗?眼睛时常有出血点吗?鼻子流血吗?鼻子干吗?鼻子塞吗?鼻子往出流鼻涕吗?如果有,是什么颜色的?牙的掉落情况:牙的颜色,时常痛吗?牙齿敏感吗?(比如牙酸这样的情况) 舌头感觉灵活吗?说话觉得流利吗?是否感觉到说话费劲,不想说话? 是否感觉自己的嘴里时常出现一些异常味道(比如苦味,甜味等)? 是否时常有口干嗓子干的情况?嗓子痛吗?咳嗽吗?是否有口臭?是否有非饭后的打嗝和嗳气情
3、况?是否常常感到口渴想喝水?食欲怎么样?饭量怎么样?平常有没有偏食某一种口味?一天拉几次?什么颜色?稀的还是干的?排便的感觉怎么样?一天尿几次?尿量怎么样?什么颜色?排尿的感觉怎么样?晚上起夜吗?如果有,起夜的次数多吗?如果多的话,在几点有印象吗?身上哪里疼,比如脖子,背,胳膊,肚子,腰,脚8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.等?19.感觉身体沉重吗?感觉自己健忘吗?感觉反应迟钝吗?是否感觉自己似乎体力下降,身体乏力,易于疲劳?是否感觉气不够用,老是喘?有没有胸闷的感觉?有没有心慌的感觉?有没有烧心的感觉?有没有肚子胀的感觉?有没有经常肚子叫? 胸侧胀吗?有没有疼痛感?有没有腰和膝盖酸软的感觉?有没有腰和膝盖又冷又痛的感觉?身上痒吗?如果痒,是在哪里?指甲上白月牙在吗?是否指甲脆且易折,容易变形?有没有感觉自己的胳膊,腿伸展不开?有没有肢体颤抖的情况?睡觉怎么样?睡得安稳吗?做梦吗?做梦多吗?有什么不良嗜好吗?(比如抽烟,喝酒)有什么不良的生活习惯吗(比如不刷牙,熬夜)得过什么旧病?(持续时间,病因,用药,是否治愈)最近在吃什么药?月经怎么样?时间有没有不正常?量有没有不正常?质量有没有不正常?(比如有血块)
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