调剂差错的原因及防范

1、整理课件1调剂差错的原因及防范调剂差错的原因及防范LOREM IPSUM DOLOR整理课件2用药差错概念用药差错概念用药差错是指药物应用过程中用药差错是指药物应用过程中可能发生的错误，可发生在药可能发生的错误，可发生在药物选择、处方、配方、标签、物选择、处方、配方、标签、包装、发药、服用和监测过程包装、发药、服用和监测过程中。用药差错是客观存在的，中。用药差错是客观存在的，发生原因有操作者个人因素，发生原因有操作者个人因素，也存在管理体系的漏洞。发生也存在管理体系的漏洞。发生用药差错与医生医嘱、处方书用药差错与医生医嘱、处方书写、药品调配、药品应用这三写、药品调配、药品应用这三个主要环节有关

2、。个主要环节有关。整理课件3调剂差错的种类药品品种差错、规格差错、数量差错1误发他人药品2标签用法书写错误3用药指导错误4不合理处方未发现5发出破损变质药品67效期内不能用完的药品未征得病人同意就发与病人。整理课件4调剂差错的调剂差错的原因原因-个人个人因素因素 个人因素：年龄、敏捷性较差或健康状态不佳，心理压力或疲惫，或工作时感到无聊而松散，工作更换。1人员间的因素：工作人员之间难以或无法合作，或工作时常被他人打扰，或人员之间缺乏沟通和交流。2专业技术知识知识缺乏或老化，实践经验不足或培训不够。3处方医嘱字迹潦草、 语言表述不清，以致用药信息传递错误。处方用药种类过多，处方配制、应用过程中剂

3、量需要频繁换算。4不遵守操作规程：常发生于调剂或给药过程。5病人用药品种多，患者未得到用药指导或接受了不正确的用药指导。或未落实患者用药指导，将药发给患者时未完成窗口用药指导6整理课件5调剂差错的原因调剂差错的原因-环境环境因素因素工作环境不良：如通风不良、照度不佳、噪音过高、温度过高或过低，工作间狭窄，物品堆放杂乱无章等。1工作量过大，忙中出错，工作量过小也容易疏忽出错。2医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序，如实习学生代班或临时工作人员代班等。3相似药品放在相近处4场地及药架限制，药品摆放过密5药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药6整理课件6药品或给药装置因素药品或给

4、药装置因素不同药品的药名、包装和标签的近似，造成用药混淆。如药品名称相似、药品包装相似外观类似、药品名称发音、吸入剂药品是否含吸入器整理课件7用药差错造成损害分级用药差错造成损害分级整理课件8药品相同药品相同-生产厂家不同生产厂家不同整理课件9LOREM IPSUM 整理课件10药品相同-规格不同整理课件11LOREM IPSUM DOLOR整理课件12药品不同药品不同-包装相似包装相似整理课件13药品不同-药品名称相似整理课件14药师调配差错防范措施药师调配差错防范措施1 1、药品的正确调配、药品的正确调配 要要求药师应熟悉调配规程、用求药师应熟悉调配规程、用药程序和安全配发，认真执药程序和

5、安全配发，认真执行行“四查十对四查十对”制度。制度。2、药品摆放有序，包装相似、读音相似等应分开摆放，是减少取药差错的重要防范措施。整理课件153、严格执行审方制度，发药前、严格执行审方制度，发药前应重复检查原始取药凭证，确保应重复检查原始取药凭证，确保药名、标签、包装、数量、剂量药名、标签、包装、数量、剂量无误。无误。.4采取柜台式发药，面对患者叫采取柜台式发药，面对患者叫名发药，对照处方逐一向交代用名发药，对照处方逐一向交代用法并交药到手，杜绝发错药。法并交药到手，杜绝发错药。5、开设咨询窗口，提供用药咨询服务如、开设咨询窗口，提供用药咨询服务如用药注意事项、最佳用药时间与方法、储用药注意事项、最佳用药时间与方法、储存等，防止用错药。存等，防止用错药。药师调配差错防范措施药师调配差错防范措施整理课件16药师调配差错防范药师调配差错防范6、药师应为临床提供新、药师应为临床提供新的药物治疗学信息；定期的药物治疗学信息；定期开展合理用药评估工作，开展合理用药评估工作，发现并纠正不合理用药发现并纠正不合理用药 8、贯彻预防为主、持续性、贯彻预防为主、持续性改正的质量管理方针，加强改正的质量管理方针，加强事前教育，事中督查与事后事前教育，事中督查与事后点评，做到赏罚分明。点评，做到