新一轮医院评审评价方法

1、新一轮医院评审评价方法与PDCA质量管理运行体系扫盲二级综合医院等级复审领导小组办公室二级综合医院等级复审领导小组办公室 新一轮评审评价培训目录v 卫计委医院等级评审（复审）历程卫计委医院等级评审（复审）历程v PDCA质量管理体系原理简介质量管理体系原理简介 v 新一轮等级医院评审评价核心内容新一轮等级医院评审评价核心内容 v 新一轮等级医院评审评价执行标准新一轮等级医院评审评价执行标准v 医院等级评审（复审）程序医院等级评审（复审）程序v 现场评审（复审）程序及方法现场评审（复审）程序及方法 v 评审（复审）存在的主要问题评审（复审）存在的主要问题v 医院评审（复审）准备要点医院评审（复审

2、）准备要点 v 医院评审（复审）其它事项医院评审（复审）其它事项 Logo 国家等级医院评审复审历程v1989年年11月月29日卫生部发布了关于实施医院分级管理的通日卫生部发布了关于实施医院分级管理的通知（卫医字知（卫医字(89)第第25号）。号）。 目的是调整与健全三级医疗预防体系，以增强其整体功目的是调整与健全三级医疗预防体系，以增强其整体功 能，充分合理地利用我国有限的卫生资源，提高医院管理水能，充分合理地利用我国有限的卫生资源，提高医院管理水 平和医疗质量，更好地为人民健康服务。平和医疗质量，更好地为人民健康服务。v1994年年2月国务院以第月国务院以第149号令发布了号令发布了 19

3、89年年11月卫生部发月卫生部发布的卫医字布的卫医字(89)第第25号关于实施医院分级管理的通知。号关于实施医院分级管理的通知。v1996年开始准备，我院年开始准备，我院1997年通过了陕西省卫生厅二级甲等年通过了陕西省卫生厅二级甲等综合医院的评定。综合医院的评定。 工程空前浩大，要求三年医院所有运行资料和数据，改病工程空前浩大，要求三年医院所有运行资料和数据，改病 历、补资料，加班加点，思想高度集中，精神极度疲惫，的历、补资料，加班加点，思想高度集中，精神极度疲惫，的 确是一次人生的历练确是一次人生的历练。 Logo 国家等级医院评审复审历程v 认定结束后认定结束后卫生部认真总结和检讨了第一

4、轮医院分级管理评审过卫生部认真总结和检讨了第一轮医院分级管理评审过程：程：v 正面评价：正面评价：医院评审工作历时十年，取得了阶段性成果：促进医院评审工作历时十年，取得了阶段性成果：促进了医院建设；培训了大批医院管理人员，提高了医院的科学管理了医院建设；培训了大批医院管理人员，提高了医院的科学管理水平；促进了医疗质量的提高；增强了医院的凝聚力；在一定程水平；促进了医疗质量的提高；增强了医院的凝聚力；在一定程度上加强了医德医风的建设。度上加强了医德医风的建设。v 负面评价：负面评价：由于评审结构模式存在较多的缺馅与不足，第一周由于评审结构模式存在较多的缺馅与不足，第一周期医院评审工作出现了一些问

5、题，主要表现在：医院方面弄虚作期医院评审工作出现了一些问题，主要表现在：医院方面弄虚作假、形式主义，有的工作不扎实，修改病历，提供虚假资料，评假、形式主义，有的工作不扎实，修改病历，提供虚假资料，评审后滑坡；重审后滑坡；重“硬硬”轻轻“软软”、盲目扩大规模、争相添购设备；评审、盲目扩大规模、争相添购设备；评审标准和方法缺乏规范化和科学性；政府主导评审缺乏公平性和公标准和方法缺乏规范化和科学性；政府主导评审缺乏公平性和公正性；没有形成医院长效监管机制等。传统医院评审出现的另一正性；没有形成医院长效监管机制等。传统医院评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺陷，由于在评审过程中主要采取听个突出问题

6、是评价方法存在缺陷，由于在评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期现场准汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期现场准确判断医院提供资料的真实性和有效性，因此给被评医院提供了确判断医院提供资料的真实性和有效性，因此给被评医院提供了弄虚作假的机会，最终导致评审结果不准确、不公平。其次，采弄虚作假的机会，最终导致评审结果不准确、不公平。其次，采取传统的结构式评审忽略了以病人为中心而是以评审者、管理者取传统的结构式评审忽略了以病人为中心而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现管理系统与管理流程中的疏失及风险。为导向，评审难以发现管理系统与管理流程中的疏失及风险

7、。 Logo 国家等级医院评审复审历程v 1998年年8月月11日卫生部发出关于医院评审工作的通知日卫生部发出关于医院评审工作的通知（卫医发（卫医发1998第第21号），暂停开展第二周期医院评审工号），暂停开展第二周期医院评审工作作，以便以便“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误错误”。至。至1998年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。v 1999年年3月卫生部批准开展我国医院评审工作评估课月卫生部批准开展我国医院评审工作评估课题研究，中华医院管理学会组成课题研究组历时一年题研究，中华医院管理学会组成课

8、题研究组历时一年 ，做，做出出了我国医院评审工作研究报告了我国医院评审工作研究报告 ，得到卫生部领导的认可得到卫生部领导的认可v 卫生部于卫生部于2005年发起在全国组织开展了年发起在全国组织开展了“以病人为中心，以以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，实际上是医的医院管理年活动，实际上是医院评审的延续或暂停阶段的替代方式。院评审的延续或暂停阶段的替代方式。v 2011年年9月卫生部修订了医院评审暂行办法。月卫生部修订了医院评审暂行办法。 Logo 国家等级医院评审复审历程v 2012年年3月月12日日卫计委卫计委办公厅关于做好医院评审工作办公厅关于做

9、好医院评审工作的通知（卫办医管函的通知（卫办医管函2012196号）号）。v 2012年年3月卫计委批准成立了医院评审评价项目办公室月卫计委批准成立了医院评审评价项目办公室（简称（简称“评审评价办评审评价办”），办公室设在卫计委医院管理研究），办公室设在卫计委医院管理研究所。至此，新一轮等级医院评审评价重新启动。所。至此，新一轮等级医院评审评价重新启动。v 2013年卫计委逐步建立年卫计委逐步建立“服务监管信息网络直报系统服务监管信息网络直报系统HQMS（医院质量监测系统）（医院质量监测系统）”，探索基于信息化网络平台，探索基于信息化网络平台加强医院日常监管与评价的方法，通过监测医院直报数据，

10、加强医院日常监管与评价的方法，通过监测医院直报数据，及时分析和发现医院质量方面的突出问题，针对问题进行根及时分析和发现医院质量方面的突出问题，针对问题进行根因分析、有效指导医院医疗质量持续改进。因分析、有效指导医院医疗质量持续改进。 Logo PDCA管理循环简介vPDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，它的实循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，它的实施需要搜集大量数据资料，并综合运用各种管理技术和方法，施需要搜集大量数据资料，并综合运用各种管理技术和方法，完成对全面质量管理体系的客观评价。完成对全面质量管理体系的客观评价。v 一、一、四个阶段：四个阶段： Plan: 计划：发现问

11、题，查找原因，制定改进计划，提出计划：发现问题，查找原因，制定改进计划，提出 目标（目标（P） Do： 执行：实施改进计划（执行：实施改进计划（D） Check： 检查：督导、评估计划的实施效果（检查：督导、评估计划的实施效果（C） Action： 处理：总结优化，肯定成绩，再提出改进计划（处理：总结优化，肯定成绩，再提出改进计划（A） Logo PDCA管理循环简介 Logo促进医院持续改进的进程计划：计划： PlanPlan分析现状分析现状提出问题提出问题诊断原因诊断原因改进计划改进计划执行执行DoDo：成立组织成立组织明确分工明确分工运行程序运行程序记录记录检查检查CheckCheck：

12、收集资料收集资料满意程度满意程度检查评价检查评价纠正措施纠正措施预防措施预防措施处理处理ActAct：积累经验积累经验全面推广全面推广持续改进持续改进 PDCA管理循环简介管理循环简介 Logo PDCA管理循环简介v二、八个步骤：二、八个步骤： 1、分析现状，找出问题、分析现状，找出问题 2、分析产生问题的原因、分析产生问题的原因 3、要因确认、要因确认 4、拟定措施、制定计划、拟定措施、制定计划 5、执行措施、执行计划、执行措施、执行计划 6、检查验证、评估效果、检查验证、评估效果 7、标准化，固定成绩、标准化，固定成绩 8、处理遗留问题、做出计划，进入下一循环、处理遗留问题、做出计划，进

13、入下一循环 Logo PDCA管理循环简介v三、三、PDCA的作用：的作用： 1、PDCA循环是能使任何一项医疗活动有效进行的一种合乎逻循环是能使任何一项医疗活动有效进行的一种合乎逻 辑的工作程序，特别是在医疗质量管理中得到了广泛的应用。辑的工作程序，特别是在医疗质量管理中得到了广泛的应用。 PDCA循环是开展所有质量活动的科学方法。如循环是开展所有质量活动的科学方法。如国际国际ISO质质 量管理体系量管理体系认证认证。 2、改进与解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运改进与解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运 用用PDCA循环的科学程序。不论提高医疗质量，还是保障循环的科学程序

14、。不论提高医疗质量，还是保障 患者安全，都要先提出目标，即医疗质量提高到什么程患者安全，都要先提出目标，即医疗质量提高到什么程 度，患者安全风险降低多少度，患者安全风险降低多少? 就要有个计划；这个计划不就要有个计划；这个计划不 仅包括目标，而且也包括实现这个目标需要采取的措施；仅包括目标，而且也包括实现这个目标需要采取的措施； 计划开始实施后，就要按照计划进行检查，查看是否实现计划开始实施后，就要按照计划进行检查，查看是否实现 了预期效果，是否达到预期的目标；通过检查找出问题和原了预期效果，是否达到预期的目标；通过检查找出问题和原 因；最后就要进行改进，将经验和教训制定成标准、形成因；最后就

15、要进行改进，将经验和教训制定成标准、形成 制度。根据水桶短板理论，只有修复最短板，才能发挥水制度。根据水桶短板理论，只有修复最短板，才能发挥水 桶最大效益。桶最大效益。 Logo 新一轮评审评价核心内容v一、工作方针：一、工作方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。v二、工作原则：二、工作原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。v三、重三、重 点：点：新的评审方法注重用新的评审方法注重用“病人为中心病人为中心”的服务理的服务理念。从念。从“病人病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体实际感受诊疗

16、服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过的服务品质。通过追踪追踪病人在医院医疗护理系统中的经历与感病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的受，评价医院服务整体的连贯性连贯性，评价病人接受诊疗过程中的，评价病人接受诊疗过程中的服务品质、环境设施。注重服务品质、环境设施。注重病人的安全、权益及隐私的保护病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制医院感染控制；评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。力。 Logo 新一轮评审评价

17、核心内容 医院整体医院整体管理管理系统系统 / / 组织组织 病人的整个病人的整个医疗医疗过程过程：审查诊疗决策过程及诊疗中涉及的人审查诊疗决策过程及诊疗中涉及的人员、物品、环境安全性的系统保障员、物品、环境安全性的系统保障 医疗护理品质医疗护理品质 病人安全病人安全 以病人为中心以病人为中心 持续性、整体性、连贯性医疗持续性、整体性、连贯性医疗 追踪常态化管理追踪常态化管理 鼓励医院发展特色医疗鼓励医院发展特色医疗 Logo 新一轮评审评价核心内容患者安全目标十大要素患者安全目标十大要素v 1. 确立查对制度识别患者身份确立查对制度识别患者身份v 2. 医务人员之间有效沟通医务人员之间有效沟

18、通v 3. 确立手术安全核查制度确立手术安全核查制度v 4. 执行手卫生规范执行手卫生规范v 5. 规范特殊药物管理规范特殊药物管理v 6. 建立建立“危急值危急值”报告制度报告制度v 7. 防范患者意外事件发生防范患者意外事件发生v 8. 防范患者压疮发生防范患者压疮发生v 9. 妥善处理医疗安全不良事件妥善处理医疗安全不良事件v 10. 患者参与医疗安全患者参与医疗安全 Logo 新一轮评审评价核心内容v四、四、新一轮医院评审标准和评审结果的表达引入新一轮医院评审标准和评审结果的表达引入PDCA管理理论管理理论。 PDCA涉及到灾害脆弱性分析、根本原因分析、项目计划、结果涉及到灾害脆弱性分

19、析、根本原因分析、项目计划、结果与预定目标对比分析、总结、优化项目计划进入下一循环，逐步固定与预定目标对比分析、总结、优化项目计划进入下一循环，逐步固定成绩、标准化管理，周而复始，螺旋上升、达到持续改进的目的。成绩、标准化管理，周而复始，螺旋上升、达到持续改进的目的。 二二级综合医院评审标准实施细则（级综合医院评审标准实施细则（2012012 2年版）年版）“风险”一词在标准中出现 148次“预案”一词在标准中出现 135次“突发”一词在标准中出现 61次“应急”一词在标准中出现 190次 有有灾害脆弱性分析灾害脆弱性分析，才能做好周密计划。，才能做好周密计划。 Logo 新一轮评审评价核心内

20、容v飞行安全的飞行安全的“海恩法则海恩法则”一起重大飞行安全事故背后一起重大飞行安全事故背后有有2929个事故征兆，每个征兆个事故征兆，每个征兆背后有背后有300300个事故苗头，每个个事故苗头，每个苗头背后有苗头背后有10001000个事故隐患。个事故隐患。= = Logo 新一轮评审评价核心内容v海恩法则海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯帕布斯海恩海恩提出提出一个在航空界关于飞行安全的法则，海恩法则指出：一个在航空界关于飞行安全的法则，海恩法则指出： 每一起严重事故的背后，必然有每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和次轻微事故和300起起 未遂

21、先兆以及未遂先兆以及1000起事故隐患。起事故隐患。 海恩法则精髓：海恩法则精髓：一是事故的发生是量的积累的结果；二一是事故的发生是量的积累的结果；二 是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取 代人自身的素质和责任心代人自身的素质和责任心.v医疗质量与患者安全同样适应海恩法则！医疗质量与患者安全同样适应海恩法则！ Logo 新一轮评审评价核心内容v五、追踪检查方法五、追踪检查方法 实施追踪检查是医院评审评价模式的首次重要创新实施追踪检查是医院评审评价模式的首次重要创新。 除了查验评价医院提供的结果外，重点是以追踪的方除了查验评价医

22、院提供的结果外，重点是以追踪的方 式，查看是如何取得这个结果的。式，查看是如何取得这个结果的。 一个虚假记录或结果，往往需要成百上千的虚假记录来一个虚假记录或结果，往往需要成百上千的虚假记录来 弥补是难以实现的。弥补是难以实现的。 Logo 新一轮评审评价核心内容追追 踪：踪：个案追踪个案追踪系统追踪系统追踪全面访谈：全面访谈：管理者管理者医务人员医务人员患者患者质量工具应用质量工具应用: :P D C AP D C A戴明环戴明环根本原因分析根本原因分析 Logo 新一轮评审评价核心内容Ask问问See看看Follow up跟进跟进住院病人一览表住院病人一览表选择病人选择病人回顾病历回顾病历

23、访问追踪访问追踪评判评判访问追踪访问追踪 Logo 新一轮评审评价核心内容 “ “个案追踪个案追踪”体现体现“以病人为中心以病人为中心”的理念的理念 （一）以病人为线索，从（一）以病人为线索，从“病人病人”实际感受诊疗服务的体验，实际感受诊疗服务的体验， 了解与评价医院整体的服务质量。了解与评价医院整体的服务质量。 （二）通过追踪病人，了解其在医疗护理服务中的经历评价（二）通过追踪病人，了解其在医疗护理服务中的经历评价 医院服务的贯连性。医院服务的贯连性。 （三）追踪病人接受诊疗的服务过程、察看环境设施，病人（三）追踪病人接受诊疗的服务过程、察看环境设施，病人 的安全、权益、隐私的保护及医院感

24、染控制的安全、权益、隐私的保护及医院感染控制 。 Logo 新一轮评审评价核心内容 “系统追踪系统追踪”体现系统管理的思想体现系统管理的思想 通过资料查阅、现场探查、员工访谈、追踪检查通过资料查阅、现场探查、员工访谈、追踪检查、评价医评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度。评价医院对规章制度、院对评审标准、环节要点的遵从程度。评价医院对规章制度、管理流程、诊疗常规与操作规范的执行力。考察医院的管理系管理流程、诊疗常规与操作规范的执行力。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。统是否健全、配套、周密、有无疏漏。 评价医院各个系统的完整性；系统功能的状态：正常评价医院各个系统的完整性；系

25、统功能的状态：正常 、失、失控，弱化、优化控，弱化、优化 Logo 新一轮评审评价核心内容v六、持续性改进六、持续性改进 质量质量 管理管理质量质量 安全、效率、合理费用、患者满意度 医疗质量医疗质量 诊断是否正确、全面、及时； 治疗是否有效、及时、彻底； 疗程是长是短； 有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。 Logo 新一轮评审评价核心内容关于关于持续改进持续改进，涵盖整个标准条款。其要义为：，涵盖整个标准条款。其要义为： 在计划、执行、监管、协调、总结、分析、反馈、评价等工作在计划、执行、监管、协调、总结、分析、反馈、评价等工作中中： 发现问题发现问题+查找原

26、因查找原因+解决问题解决问题+富有成效富有成效+提出新目标提出新目标=持续改进持续改进质量指标质量指标数据数据验证验证改进成效改进成效质量检查质量检查结果结果验证验证改进成效改进成效运用质量管理工具和方法开展运用质量管理工具和方法开展CQICQI（持续质量改进）（持续质量改进）项目项目PDCAPDCA Logo 新一轮评审评价核心内容医疗质量评价体系医疗质量评价体系指标指标基准比较基准比较纵向与横向纵向与横向系统质量缺陷系统质量缺陷个人质量缺陷个人质量缺陷共同原因与根本原因共同原因与根本原因改进空间改进空间干预评价设计干预评价设计临床路径临床路径节点要素管理节点要素管理指标领导数据指标领导数据

27、数据源与数据路径数据源与数据路径路径授权与路径学习路径授权与路径学习路径依赖路径依赖干预控制干预控制和谐社会与和谐社会与GDPGDP健康健康持续改进简化公式 Logo 新一轮评审评价核心内容v七、评审方法创新七、评审方法创新v 以病人为中心的以病人为中心的“基准比较基准比较”的的追踪检查法追踪检查法，专家以专家以现场探查现场探查的方式观察医院为病人服务的的方式观察医院为病人服务的连贯性连贯性与医院与医院服务的服务的整体整体水平，医院管理的水平，医院管理的科学性科学性。 现场检查现场检查 （1 1）必查项目）必查项目 （2 2）考核抽查）考核抽查 （3 3） 访谈法访谈法（院长院长、职工、患者、

28、职工、患者及相关人员访谈及相关人员访谈） （4 4）个案追踪法）个案追踪法（数据分析）（数据分析） （5 5）系统追踪法）系统追踪法（“围评价期围评价期”医院评价医院评价） （6 6）PDCAPDCA法法 （7 7）常规打分法）常规打分法 （8 8）明察暗访）明察暗访 Logo 新一轮评审评价核心内容 体现体现PDCAPDCA循环、持续改进、螺旋上升的管循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作情况：理要求、体现岗位职责与职能协调协作情况： 注注 意：意： 凡事都应有：凡事都应有：制度、流程、计划、培训、执制度、流程、计划、培训、执行、记录、检查、总结、评价、反馈、整改、行

29、、记录、检查、总结、评价、反馈、整改、落实、成效、下一个目标落实、成效、下一个目标 Logo 新一轮评审评价核心内容 凡事都应有：凡事都应有：负责人、责任部门、责任人、部门负责人、责任部门、责任人、部门之间和人与人之间的协调和协作，及其联席会议的完之间和人与人之间的协调和协作，及其联席会议的完整与规范性记录资料整与规范性记录资料 安全质量管理的缺陷重在从体制、机制、系统安全质量管理的缺陷重在从体制、机制、系统上找问题上找问题。 Logo 新一轮评审评价核心内容周期性周期性评审评审4 4年年/ /周期周期70%70% 书面评审书面评审 医疗信息统医疗信息统 计评价计评价 现场评价现场评价 社会评

30、价社会评价不定期不定期重点检重点检查查30%30% 大型医院巡查大型医院巡查 质量万里行质量万里行 抗菌药物专项抗菌药物专项 治理治理 三好一满意三好一满意 专科质量中心专科质量中心 质控检查质控检查 等等等等 Logo 新一轮评审评价核心内容v八、八、医医院院评评审审的的目目的的及及作作用用v 其其意意义义在在于：于：科科学学处处理理硬硬件件建建设设与与软软件件建建设、设、评评价价过过程程与与评评价价结结果果、内内涵涵建建设设与与外外延延发发展展的的关关系，系，科科学学合合理理地地确确立立医医院院的的发发展展规规模模和和发发展展速速度度，引引导导医医院院健健康康发发展。展。 （1 1）建建立

31、立评评审审制制度；度；确确定定评评审审周周期；期；制制订订评评审审标标准准 （2 2）政政府府主主导导，社社会会参参与。与。 （3 3）方方式：式： 同同行行评评审审评评价价 （4 4）内内容：容：（1 1）结结构构质质量量 （2 2）过过程程质质量量 （3 3）结结果果质质量量 医医院院评评审审是是一一个个动动态态和和循循证证过过程，程，包包括括 Logo 新一轮评审评价核心内容 对医院对医院: : （1 1）判断医院对评审标准的满足程度判断医院对评审标准的满足程度 （2 2）考核医院的整体服务能力与绩效）考核医院的整体服务能力与绩效 对政府对政府: : （1 1）奠定分级管理基础奠定分级管

32、理基础 （2 2）合理调配医疗资源合理调配医疗资源 （3 3）贯彻各项政策规范）贯彻各项政策规范 对患者对患者: : （1 1）确保质量与安全确保质量与安全 （2 2）获得优质服务）获得优质服务 （3 3）得到尊重和保护）得到尊重和保护 对员工对员工: : （1 1）增加培训机会）增加培训机会 （2 2）完善诊疗规范）完善诊疗规范 （3 3）提高专业技能）提高专业技能 Logo 新一轮评审评价核心内容强迫医疗机构改变医院管理观念强迫医疗机构改变医院管理观念优质优质医院医院发展方式发展方式管理模式管理模式投资方向投资方向服务效率服务效率医疗质量医疗质量人员待遇人员待遇三个转变三个转变三个提高三个

33、提高 Logo 新一轮评审评价核心内容v 新一轮医院评审评价方法，是医院新一轮医院评审评价方法，是医院质量质量管理的一次革命、一次检阅、管理的一次革命、一次检阅、一次挑战、一次契机、一次震撼、一次慎重思考！一次挑战、一次契机、一次震撼、一次慎重思考！v 评审理念：评审理念：强调强调以病人为中心以病人为中心 患者视角患者视角v 评审体制：建立评审评价专家库，逐步第三方评价评审体制：建立评审评价专家库，逐步第三方评价 杜绝虚假杜绝虚假v 评审标准：评审标准：63节节321条条583款款（核心（核心33条），全面条），全面 纵横交叉纵横交叉v 评审方法：科学化，国际化评审方法：科学化，国际化 ，PD

34、CA 还原真实还原真实v 评审队伍：遴选，培训，考核评审队伍：遴选，培训，考核 专业同质专业同质v 强调信息化数据为支撑的监管措施强调信息化数据为支撑的监管措施 实时干预实时干预 Logo 新一轮评审评价执行标准 执行国家卫计委医政医管局二级综合医院评审标准（执行国家卫计委医政医管局二级综合医院评审标准（2012版）版）实施细则，指标分布如下：实施细则，指标分布如下： Logo 新一轮评审评价执行标准v标准条款的性质结果：标准条款的性质结果： Logo 新一轮评审评价执行标准v 评审结果：评审结果： Logo心肌梗死心力衰竭住院肺炎关节置换单病种质量指标重症监护（ICU）指标 合理使用抗菌药指

35、标肾性高血压脑梗死医院功能与任务病人的服务患者安全目标医疗质量管理与持续改进护理管理医院管理质量安全质量安全评价指标评价指标 2012版医院评价标准框架住院患者医疗质量指标急诊指标 医院感染指标血液透析指标指标 Logo 评审(复审)的内容和程序v申请：申请：医院在等级证书有效期满前医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：政部门提出评审申请，提交评审申请材料： （一）医院评审申请书；（一）医院评审申请书； （二）医院自评报告；（二）医院自评报告； （三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结（三）评审周期

36、内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；果及整改情况； （四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。个月的自评工作。 Logo 评审(复审)的内容和程序v复审：复审：医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场医院周期性评审包括

37、对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价、不定期评价等方面的综合评审。评价、社会评价、不定期评价等方面的综合评审。v书面评价的内容和项目包括：书面评价的内容和项目包括： （一）评审申请材料；（一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；（三）接受省级以上卫生部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；价结果及整改情况

38、； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。v医疗信息统计评价的内容和项目包括：医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；）等方法评价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 Logo 评审(复审)的内容和程序v现现场

39、场评评价价的的主主要要内内容容包包括：括： （一）一）医医院院基基本本标标准准符符合合情情况；况； （二）二）医医院院评评审审标标准准符符合合情情况；况； （三）三）医医院院围围绕绕以以病病人人为为中中心心开开展展各各项项工工作作的的情情况；况； （四）四）与与公公立立医医院院改改革革相相关关工工作作开开展展情情况；况； （五）五）省省级级卫卫生生行行政政部部门门规规定定的的其其他他内内容。容。v社社会会评评价价的的主主要要内内容容和和项项目目包包括：括： （一）一）地地方方政政府府开开展展的的医医疗疗机机构构行行风风评评议议结结果；果； （二）二）卫卫生生行行政政部部门门开开展展或或者者委委

40、托托第第三三方方社社会会调调查查机机构构开开展展的的患患者者满满意意度度调调查查结结果；果； （三）三）省省级级卫卫生生行行政政部部门门规规定定的的其其他他内内容容和和项项目。目。v不不定定期期评评价：价： 评评审审周周期期内，内，卫卫生生行行政政部部门门应应当当组组织织对对医医院院的的管管理、理、专专科科技技术术水水平平等等进进行行不不定定期期重重点点评评价，价，分分值值应应当当不不低低于于下下次次周周期期性性评评审审总总分分的的30%。 Logo 评审(复审)的内容和程序v监监督督管管理：理：v医医院院在在评评审审过过程程中中有有下下列列情情形形之之一一的，的，应应中中止止评评审：审： （

41、一）一）有有群群众众来来信、信、来来访访反反映映医医院院重重大大违违法、法、违违规、规、违违纪纪行行为，为，并并提提供供明明确确线线索，索，评评审审期期间间无无法法调调查查核核实实的；的； （二）二）违违反反评评审审纪纪律，律，采采取取不不规规范范行行为，为，影影响响评评审审专专家家的的公公正正公公平平性，性，干干扰扰评评审审专专家家工工作作的；的； （三）三）省省级级卫卫生生行行政政部部门门规规定定的的其其他他情情形。形。 （四四) 医医院院在在评评审审过过程程中中有有下下列列情情形形之之一一的，的，应应终终止止评评审，审，并并直直接接判判定定评评审审结结论论为为不不合合格：格： 1、提提供

42、供虚虚假假评评审审资资料，料，有有伪伪造、造、涂涂改改病病历历及及有有关关档档案案资资料料等等弄弄虚虚作作假假行行为为的；的； 2、有有群群众众来来信、信、来来访访反反映映医医院院重重大大违违法、法、违违规、规、违违纪纪行行为，为，并并提提供供明明确确线线索，索，已已经经查查实实的；的； 3、借借评评审审盲盲目目扩扩大大规规模，模，滥滥购购设设备，备，浪浪费费资资源源的；的； 4、存存在在医医院院评评审审标标准准中中规规定定的的“一一票票否否决决”情情况况的；的； 5、省省级级卫卫生生行行政政部部门门规规定定的的其其他他情情形。形。 Logo 评审(复审)的内容和程序v时间安排：时间安排：v1

43、、实施过程：（、实施过程：（2015年年7月月1日至日至2016年年6月月30日）日）v新一轮复审需要提供复审前一年的一般性日常工作统计数据和资料。新一轮复审需要提供复审前一年的一般性日常工作统计数据和资料。 各部门、各科室着手制定内容相关的医院及科内应急预案，医院审各部门、各科室着手制定内容相关的医院及科内应急预案，医院审定后汇编乾县人民医院突发性公共卫生事件应急预案管理手册，定后汇编乾县人民医院突发性公共卫生事件应急预案管理手册，应急管理委员会制定培训计划，安排全员培训及演练。应急管理委员会制定培训计划，安排全员培训及演练。 建立良好的学习氛围，实施培训及考评考核计划，安排经常性科内建立良

44、好的学习氛围，实施培训及考评考核计划，安排经常性科内学习，包括医疗相关法律法规、行风建设、职业道德、各级各类人员学习，包括医疗相关法律法规、行风建设、职业道德、各级各类人员职责、规章制度、继续教育以及日常素质教育和业务技能学习等。职责、规章制度、继续教育以及日常素质教育和业务技能学习等。 2、自我评审：（、自我评审：（2015年年7月月1日至日至2016年年4月月30日）日） 等级复审工作程序启动后，至少经历等级复审工作程序启动后，至少经历10个月的运行，采用日常督个月的运行，采用日常督导与评价及不定期重点评价和不少于三次的完整自我评审相结合，形导与评价及不定期重点评价和不少于三次的完整自我评

45、审相结合，形成评审结果及改进报告，做到医疗质量与服务不断提高与持续改进。成评审结果及改进报告，做到医疗质量与服务不断提高与持续改进。 Logo 评审(复审)的内容和程序v时间安排时间安排：v3、 复审申报：（复审申报：（2016年年4月月15日至日至4月月30日）日） 经过自我评审，医院各项管理工作已经达到标准的要求，经过自我评审，医院各项管理工作已经达到标准的要求，医院下发陕西省医院等级评审（复审）申请书，由各个质量医院下发陕西省医院等级评审（复审）申请书，由各个质量管理委员会和科室负责人认真仔细、实事求是的填写一年来医院管理委员会和科室负责人认真仔细、实事求是的填写一年来医院或科室运行数据

46、及资料，连同其它申报材料于或科室运行数据及资料，连同其它申报材料于2016年年4月月30日以前日以前向咸阳市卫生局申报。向咸阳市卫生局申报。 4、迎接复审：（、迎接复审：（2016年年5月月1日至日至2016年年7月月31日）日） 根据申报及复审程序，咸阳市卫生局书面通知现场评审时间。根据申报及复审程序，咸阳市卫生局书面通知现场评审时间。医院召开迎评工作专题会，详尽安排医院等级评审工作事项；按医院召开迎评工作专题会，详尽安排医院等级评审工作事项；按要求收集整理、再次审核评审所需提供资料；全院职工以良好的要求收集整理、再次审核评审所需提供资料；全院职工以良好的精神面貌、优质的医疗服务迎接专家组评

47、审，力求以最佳状态一精神面貌、优质的医疗服务迎接专家组评审，力求以最佳状态一次通过现场复审。次通过现场复审。 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 专家专家分组分组v 综合管理组综合管理组 2 2名专家名专家 应急管理、患者权益、投诉、服务、消防、应急管理、患者权益、投诉、服务、消防、 危险品、质量与安全管理持续改进危险品、质量与安全管理持续改进v 医疗药事组医疗药事组 2 2名专家名专家 二三类技术、新技术、临床试验、授权、输血、二三类技术、新技术、临床试验、授权、输血、 不良事件、高危药品、抗生素、临床路径不良事件、高危药品、抗生素、临床路径v 院感护理组院感护理组 2 2名专家名专家

48、重点部门、重点人员院感防控、多重耐药菌、重点部门、重点人员院感防控、多重耐药菌、 安全目标、患者评估、危重病人、资质、医技安全目标、患者评估、危重病人、资质、医技 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 必须准备好的重点材料必须准备好的重点材料v 医院评审申请书医院评审申请书v 医院自评报告医院自评报告v 评审前三年医院病案首页电子版评审前三年医院病案首页电子版v 医院制度汇编医院制度汇编v 重点检查指标如重症医学（重点检查指标如重症医学（ICU）质量监测指标）质量监测指标v 合理用药监测指标合理用药监测指标v 感染监测指标等感染监测指标等 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 访谈与追踪内

49、容访谈与追踪内容 院长访谈：院长访谈：1、医疗质量和患者安全管理持续改进、医疗质量和患者安全管理持续改进 2、管理与绩效、管理与绩效 个案追踪：个案追踪：1、住院患者、住院患者 2、特定病种、特定病种 管理系统追踪：管理系统追踪：1、医院感染管理、医院感染管理 2、药事和药物临床应用、药事和药物临床应用 3、危重症管理、危重症管理 4、病理管理、病理管理 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 对持续改进成效的判断对持续改进成效的判断u 监控数据量化监控数据量化原始数据原始数据u 半年整改期持续改进数据半年整改期持续改进数据u 主要质量缺陷主要质量缺陷 医疗不良事件医疗不良事件 手术并发症发生

50、率（非计划再次手术发生率）手术并发症发生率（非计划再次手术发生率） 死亡率死亡率 跌倒、压疮发生率跌倒、压疮发生率 多重耐药菌感染发生率多重耐药菌感染发生率u 质量工具应用（质量工具应用（PDCAPDCA） Logo 现场评审(复审)的要领和程序 检检查查方方式式的的主主要要特特点点 1 1、一一是是组组与与组组之之间间的的协协调调与与沟沟通通 检检查查范范围围和和分分工；工； 重重要要项项目目和和问问题；题； 共共同同条条款；款； 评评分分为为A A和和D D的的条条款；款； 每每天天晨晨会。会。 2 2、二二是是追追踪踪检检查查 通通过过追追踪踪检检查查将将诸诸多多条条款款串串在在一一起；

51、起； 由由点点及及面，面，逐逐步步追追踪；踪； 注注重重环环节节和和细细节节管管理；理； 重重点点是是找找出出系系统统的的缺缺陷陷。 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 检查方式的主要特点检查方式的主要特点 3 3、三是采用听、问、看、三是采用听、问、看 A.A.听听-听汇报、听反映、听议论、听投诉听汇报、听反映、听议论、听投诉 B.B.以问为主以问为主-访谈访谈 护理院感组集中访谈了职能部门负责人、护理院感组集中访谈了职能部门负责人、相相 关科室的负责人（医务和护理）、分管院长对关科室的负责人（医务和护理）、分管院长对 院感的认识和支持、配合；访谈院长什么是整院感的认识和支持、配合；访谈

52、院长什么是整 体护理；体护理； 访谈病人及家属对合法权益的知晓率；访谈病人及家属对合法权益的知晓率； 访谈分诊护士对发热病人的分诊流程；访谈分诊护士对发热病人的分诊流程； 询问岗位职责机器履职情况。询问岗位职责机器履职情况。 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 检查方式的主要特点检查方式的主要特点 C.C.看看-现场检查现场检查 看流程：看流程：输血科标本的传送；静脉配置中输血科标本的传送；静脉配置中 心的心的药物传药物传 送流程（避光药物）；送流程（避光药物）； 看现场：看现场：物品的摆放（导管室急救箱摆放的位物品的摆放（导管室急救箱摆放的位 置、拖置、拖 把的摆放，病区库房物品的存放、

53、把的摆放，病区库房物品的存放、设备的位置设备的位置 等）；等）； 看资料：应备资料看资料：应备资料（文件、记录、排班表、授权（文件、记录、排班表、授权证书、证书、 工作人员资质证明等）；工作人员资质证明等）； 看病历、看操作看病历、看操作（心肺复苏、有创操作等）（心肺复苏、有创操作等）。 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 检查方式的主要特点检查方式的主要特点 4 4、四是关注职能部门功能发挥、四是关注职能部门功能发挥 注意该医院职能部门的分工和职能界定注意该医院职能部门的分工和职能界定 可以由访谈入手，从如何履行主要职能入手，可以由访谈入手，从如何履行主要职能入手，再寻找再寻找 依据和相

54、应的支撑材料；依据和相应的支撑材料； 记住标准对该部门的要求；记住标准对该部门的要求； 注意公共条款（要求注意公共条款（要求100%100%知晓率）的随机检查：知晓率）的随机检查：行行 风管理、应急预案、传染病防治。风管理、应急预案、传染病防治。 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 检查方式的主要特点检查方式的主要特点 5 5、五是注重质量和安全、五是注重质量和安全-院科两级院科两级 血液透析秤的准确性；血液透析秤的准确性； 铅衣的编号与防辐射监测铅衣的编号与防辐射监测 核医学科的放射防护与环境评估核医学科的放射防护与环境评估 传染病疫情的上报；传染病疫情的上报； 生物安全柜的管理生物安全

55、柜的管理 病人转运过程的安全病人转运过程的安全 Logo 现场评审(复审)的要领和程序现场评审检查共同要领现场评审检查共同要领 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 评审员现场检查要点评审员现场检查要点 1 1、根据条款需要、问题聚焦点和医院病区分布设计检查路、根据条款需要、问题聚焦点和医院病区分布设计检查路 线，共同讨论确定，减少重叠重复。线，共同讨论确定，减少重叠重复。 2 2、注意记录点，至少应包括：、注意记录点，至少应包括： 科室或部门名称、地点；科室或部门名称、地点； 接受检查的医务人员姓名接受检查的医务人员姓名/ /工作年限工作年限/ /职称、及内容；职称、及内容； 接受访谈患者

56、姓名、床号、内容；接受访谈患者姓名、床号、内容； 检查的病历号、问题点；检查的病历号、问题点； 文档名、问题点；文档名、问题点； 实地访视所查看到的环境、设备、药品、试制等问题。实地访视所查看到的环境、设备、药品、试制等问题。 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 评审员现场检查要点评审员现场检查要点 3 3、访谈员工时关注：、访谈员工时关注： 资质与授权管理情况；资质与授权管理情况； 规章制度、规程与患者安全目标知晓情况；规章制度、规程与患者安全目标知晓情况； 三基三严掌握情况；三基三严掌握情况； 应急内容和角色等；应急内容和角色等； 执业满意度等。执业满意度等。 4 4、访谈患者时关注、

57、访谈患者时关注权益保护权益保护 接受健康宣教；接受健康宣教； 知情同意理解；知情同意理解； 参与诊治和风险防范等。参与诊治和风险防范等。 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 评审员现场检查要点评审员现场检查要点 5、查阅资料时关注：、查阅资料时关注： 工作记录（质量管理活动、检查、培训等）工作记录（质量管理活动、检查、培训等） 相关规范文件；相关规范文件； 授权准入管理；授权准入管理； 质量监测指标和数据应用；质量监测指标和数据应用； 支持质量改进成效数据和相关文字资料。支持质量改进成效数据和相关文字资料。 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 门诊区巡视门诊区巡视 布局、流程、标识 天

58、花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口 电梯（安检表示） 时钟（准确？）、呼叫面板 垃圾桶 防火通道门（24小时灯） 所有门（闭门器） 消防设施、紧急按钮 安全出口标识 配电箱 打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液） 禁烟标志 平车和轮椅位置，氧气设备 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 门诊医生工作站门诊医生工作站 门诊信息系统功能门诊信息系统功能 门诊病历、开单、开药门诊病历、开单、开药 门诊收费系统门诊收费系统 门诊医保系统门诊医保系统 医生电子病历应用情况医生电子病历应用情况 信息系统停机应急预案信息系统停机应急预案 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 急诊区巡视急诊区巡视 流程流程、布

59、局布局、标识标识 整洁度整洁度 值班医护人员数量（排班表若干）值班医护人员数量（排班表若干） 医护人员资质医护人员资质 查看资料查看资料 提问、访谈提问、访谈 抢救室抢救室:面积、设备数量、功能状态、维护；抢救流程、重要规面积、设备数量、功能状态、维护；抢救流程、重要规章章 制度制度 考核（技术操作）考核（技术操作） Logo 现场评审(复审)的要领和程序 临床科室现场检查方法临床科室现场检查方法与中层或以上管理者座谈，管理科学性与中层或以上管理者座谈，管理科学性文字资料（文件、制度、病历、工作记录文字资料（文件、制度、病历、工作记录）布局、物品、医疗行为规范性布局、物品、医疗行为规范性查阅查

60、阅访谈访谈观察观察提问提问知识、制度、职责、规定知晓度知识、制度、职责、规定知晓度 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 员工访谈要点员工访谈要点 1、资质与工作一致性资质与工作一致性 2、心肺复苏技能心肺复苏技能 3、患者安全目标知晓率患者安全目标知晓率 4、科室授权管理科室授权管理 5、资源或人员调配能力资源或人员调配能力 6、应急内容和角色应急内容和角色 7、同工同酬情况同工同酬情况 8、信息化对技术和管理支持信息化对技术和管理支持 Logo 现场评审(复审)的要领和程序 患者访谈要点患者访谈要点 1、对实施现场缺失的补充、对实施现场缺失的补充 2、知情同意理解、实施步骤、知情同意理解