医院医院感染管理风险评价实施方案最新

1、巴中市市中医院医院感染治理风险评估实施方案目录目录1确认所处环境 2一、总那么 2二、概念 2三、步骤与方法 33.1 风险治理过程包含以下要素 33.2 风险评估的三个步骤 4443.2.3风险评价 63.3 风险应对 63.4 监督与检查 63.5 沟通与记录 83.6 总结与改良 8各重点科室确认所处环境：根据等级医院评审感染治理核心条款要求,对医院重点环节、重点人群与高 危因素实施治理和监测,并落实；对有较高感染风险的医院感染进行风险评估并 采取感染限制举措.我院制定针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监 测体系,针对手术室、住院部各病区定期开展风险评估,制定针对风险的感染控 制

2、举措,提升我院应对相关风险的水平.一、总那么根据?GB/T 24353-2022风险治理原那么与实施指南?、?GB/T 27921-2022风 险治理风险评估技术?、?GB/T 33694-2022风险治理术语?等标准.依据?医院 感染治理方法?、?医院感染监测标准?、?医院隔离技术标准?、?多重耐药菌医院 感染预防与限制技术指南试行?、?外科手术部位感染预防与限制技术指南试 行?、?医务人员手卫生标准?,参照WHO医院感染预防与限制实用指南?第二版等相关标准作为评估风险的准那么,制定全院重点环节、重点人群与高危因 素医院感染风险评估实施方案并具体举措.二、概念风险Risk:不确定性对目标的影

3、响.通常用事件发生的概率和其后果的 组合来表示风险.风险治理：在风险方面,指导和限制组织的协调活动.风险治理方案：风险治理框架中,详细说明用于治理风险的方法、 治理要素 及资源方案.治理要素通常包括程序、操作方法、责任分配、活动的顺序和时 间安排.医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严 重危害性影响的人为或自然事件.风险评估RISKASSESSMENT是指评估风险大小以及确定风险是否可容许 的全过程,包括风险识别、风险分析、风险评价.风险评估是将不确定的威胁或 损失进行量化的工作.风险评估量化需要计算两局部,潜在损失的大小和损失发 生的概率.风险=损失的大小X损失发

4、生的概率.三、步骤与方法3.1 风险治理过程包含以下要素:1确认环境信息：风险评估包括风险识别、风险分析与风险评价；风险应对；监督和检查；沟通和记录.在风险治理过程中,风险评估并非一项独立的活动,必须与风险治理过程的 其他组成局部有效街接,进行风险评估时尤其应该清楚以下事项： 组织所处环境 和组织目标；组织可允许风险的范围及类型, 以及如何应对不可接受的风险； 风 险评估的方法和技术,及其对风险治理过程的促进作用；实施风险评估的义务、 责任及权利；可用于风险评估的资源；如何进行风险评估的报告及检查； 风险评 估活动融入组织日常运行中.3.2 风险评估的三个步骤应用检查表法与头脑风暴法2种风险评

5、估的工具,建立?重点环节、重点人群与 高危险因素的清单?.注：每年年初进行一次风险识别.医院重点环节、重点人群、高危因素评估清单目标评估存在风险危险因素重点环吊感染源、感染途径、易感人群患者、医务人员、医 疔器械、医院环境、药物、 探视者、陪护者、感染源 不明呼吸道、消化道、接 触传播、血液体液、医疗 器械侵入性操作等重点人群年龄、疾病、 治疗高龄75岁、新生儿、 昏迷、长期卧床、手术、 免疫功能低下、糖尿病、 透析、免疫抑制剂、激素、 化疗、放疗、癌症、血液 病、宫养/、良、抗菌药物 大量应用等病人.高危因素中央静脉插管、泌尿 道插管、使用呼吸机、气 管插管、气管切开、使用 肾上腺糖皮质激素

6、、放疗、 化疗、免疫抑制剂.建筑流程不合理.有耐药 国定植或感染.我院的重点部门：手术室、重症医学科ICU新生儿病室、血透室、 导管室DSA产房、胃镜室、供给室等.选择风险评估工具一一失效模式与影响分析FMEA.FMEA的实施是一个反复 评估,改良和更新的过程.它包括三大步骤：故障排列、故障评定、采取举措.针对医院感染重点环节、重点人群、高危因素清单,对于发生的风险事件,采取 风险因素标准的评定.1风险评估方法：遵循FMEA技术失效模式与影响分析.2失效模式与影响分析FMEA由三个因素组成：风险的严重性S、 风险发生的可能性P、风险的可测性D.3风险的严重性S:主要针对如果发生潜在的严重性,严

7、重程度分为3个等级：高、中、低,对应的风险系数为 3, 2, 1.4风险的可能性P:测定风险发生的可能性,分为3个等级：高、中、低,对应的风险系数为3, 2, 1.5风险的可测性D:如果发生风险,医院怎样做好准备,分为 3个等级：低、中、高,对应的风险系数为 3, 2, 1.6风险级别评判标准：风险优先系数RPN计算公式,即RPN=SPD泮重性S X可能性P X可测性D结果：系数越大、风险水平越高.干预举措：通过以上案例,从中得出、医 院感染风险优先系数RPNJ,根据RPN值的范围判定为：风险水平为高、中、 低.由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素.注：每年年初进行一次风险分析.xx医院

8、医院感染限制风险评估评估日期：评估小组成员：3.2.3风险评价：行动决策,比照风险分析结果和风险准那么,以确定风险和 /或风险因素风险发生的可能性P风险发生的 影响和严重 性S如果发生风 险,医院应对 现状D风险优先系数RPN风 险 水 平高3中2低1高3中2低1低3中2高1注：风险优先系数RPN =可能性P x严重性S x准备程度D；RPN>18风险评定为高,9<RPNK 18风险评定为中, RPNK 9风险评定为低；根据风险优先系数排名,提出预防风险举措并提出整改意见及明确责任人,选择有效的防 控风险方案.填表说明：在对应级别下填写相应的数字级别.其大小是否可以接受或容忍的过程

9、.常用工具：风险指数、FMEA.风险指数提供一种有效的划分风险等级的工具.风险事件RPN值确实定 使所有潜在隐患均可通过它得到量化,从而使医院风险预警度分级的标准化成为 现实,使复杂的医疗风险的分级和处理变得程序化, 易感知.止匕外,根据各种RPN 值进行的风险分级,能够指导工作人员在全程治理中重点抓住与医疗效劳特殊性 相关的关键流程、关键事件,来确定风险重点的改良目标.使得问题解决及时、资源运用合理、效果明显.3.3 风险应对限制/采取降低风险的举措：处理风险的过程指在完成风险评 估之后,选择并执行一种或多种改变风险的举措, 包括改变风险事件发生的可能 性或后果.风险应对是一个递进的循环过程

10、, 实施风险应对举措后,应依据风险 准那么,重新评估新的风险水平是否可以承受,从而确定是否需要进一步应对举措.注：下季度15号之前对本季度的高风险管工程治理方案及采取的举措进行总 结与改良,并制定下季度的高风险工程治理方案表和相应的举措.在 15号之前 上交院感科.医院感染高风险工程治理方案表高危因素采取举措科室负责人3.4 监督和检查：作为风险治理过程的组成局部,应定期对风险与限制进行监督和检查.以确认：有关风险的假定、风险环境仍存在评估清单内容不变；包括正在实现预期结果；风险评估的结果符合实际经验；风险评估技术被正确使用； 风险应对是有效的；确定监督和检查工作的责任.注：每年院感科对高风险管工程治理方案及采取的举措进行评价,为制定下年 的隔离方案表提供依据与建议.医院感染高危因素风险治理举措落实情况督察表日期整改举措执行情况及效果评价科室自查人员督查者评价时间:3.5 沟通与记录风险评估负责人将高风险工程改良举措按下表记录下来医院感染高风险工程改良举措进程记录表科室：记录人:时间科室事件执行情况及评价负责人备