肾内科疾病临床路径

1、肾内科疾病临床路径目录1终末期肾脏病临床路径12狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径 63急性肾损伤临床路径144 IgA肾病行肾穿刺活检临床路径 205 I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径 266腹膜透析并发腹膜炎临床路径 337急性肾盂肾炎临床路径378款性药物过敏性间质性肾炎临床路径 429终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径 4810慢性肾脏病贫血临床路径521终末期肾脏病临床路径（2009年版）一、终末期肾病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10 : N18.0 ）行自体动脉-静脉内痿成型术（ICD-9-CM-3 : 39.27）（二）诊断依据根据中华医学

2、会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南 - 肾脏病学分册和临床技术操作规范-肾脏病学分册进行 诊断。1 .有或无慢性肾脏病史。2 . 实 验 室 检 查 ： 肾 小 球 滤 过 率 或 eGFR 小 于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V 小于 2.0。（三）选择治疗方案的依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册和 临床技术操作规范-肾脏病学分册进行治疗。1 . 血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。2 .征得患者或其代理人的同意，自愿选择。（四）标准住院日为10-14 天。（

3、五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10 ： N18.0 疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2-7 天（工作日）完善检查。1. 必需的检查项目：（ 1 ）血常规、尿常规、大便常规；（ 2 ）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、 感染性疾病筛查（乙型、 丙型、 HIV、 梅毒等） 、 铁代谢、iPTH ；（ 3 ）胸片、心电图、超声心动图；（ 4 ）双上肢动脉、深静脉彩超（血液透析）。（ .根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、 MRA 或 CTA。（七）选择用药。抗菌药物：

4、按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行，预防性使用抗菌药物。（八）手术日为入院第3-8 天（视病情决定）。1 . 麻醉方式：局部麻醉。2 .术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水。3 .输血：视术中出血情况。（九）术后住院恢复2-6 天。术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，用 药时间1-2天。（十）由院标准。1 .伤口愈合好。2 .无需要继续住院诊治的手术并发症 /合并症。3 .指导患者学会内痿的保养（血液透析）。（十一）变异及原因分析。1 .有紧急透析指征的慢性肾脏病患者，需要紧急透析，不进入本路径。2

5、 .达到慢性肾脏病5期，但尿量不少、营养良好、没有症状，预计1年内不会进入透析者，不进入本路径。3 .由现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗。4 .伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。二、终末期肾脏病的临床路径表单适用对象：第一诊断为 终末期肾脏病（ICD-10: N18.0）行自体动脉-静脉内痿成型术（ICD-9-CM-3 : 39.27）患者姓名：性别：年龄： 门诊号： 住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日10-14天时间住院第1天住院第2-7天住院第3-8天 （H日）主 要 诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口完成病历书写上级医师查房与术前评估口初步确定内痿建立部

6、位和日期口 向患者及其家属或委托人交待病情上级医师查房口完成术前准备与术前评估口根据彩超检查结果确定手人万柔口完成必要的相关科室会诊口完成病历书写口签署手术知情同意书、自费用品协议书口向患者及家属交待围手术期注息事项川口术者完成手术记录口住院医师完成术后病程记录上级医师查房口向患者及家属交代病情及术后注息事项重 点 医 嘱长期医嘱：口肾脏病护理常规口二级护理口 低盐优质低蛋白低磷低喋吟饮食口患者既往的基础用药临时医嘱：口 血常规、尿常规、大便常规口 肝肾功能、电解质、血糖、血 脂、血型、凝血功能、感染性 疾病筛查、铁代谢、iPTH口胸片、心电图、超声心动图口双上肢动脉、深静脉彩超口 浅静脉DS

7、A MRM CTA （必要 时）长期医嘱：口肾脏病护理常规口二级护理口低盐优质低蛋白低磷低喋 吟饮食口患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱：1）常规准备明日在局麻卜行上 肢动脉-静脉内痿成型术2）药品及物品准备备术前抗菌药物口其他特殊医嘱长期医嘱：口自体动脉-静脉内痿成型术后护理常规 一级或一级护理口低盐优质低蛋白低磷低喋吟饮食口明日恢复因手术停用的药物抗菌药物临时医嘱：口其他特殊医嘱主要 护理 工作口介绍病房环境、设施和设备 口入院护理评估口宣教、备皮等术前准备口观察患者病情变化口术后心理与生活护理病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护

8、士签名医师 签名时间住院第4-9天 （术后第1日）住院第5-10天（术后第2日）1住院第10-14天（出院日）主 要 诊 疗 工 作口上级医师查房，注意病情变 化口 住院医师完成病历书写 注意观察体温、血压、动脉 静脉内痿部位血管杂音等上级医师查房口住院医师完成病历书写换药口上级医师查房，进行手术 及伤口评估，确定后尢手 术并发症和切口愈合不良 情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、 出院证明书等口向患者交代出院后的注意 事项重 点 医 嘱长期医嘱：口自体动脉-静脉内痿成型术后护理常规 一级或一级护理口 低盐优质低蛋白低磷低喋吟饮食口患者既往基础用药临时医嘱：口止痛（根据情况）口抗菌药物（

9、根据情况）长期医嘱：口自体动脉-静脉内痿成型术后护理常规口二级护理口低盐优质低蛋白低磷低喋吟饮食口患者既往基础用药临时医嘱：换药出院医嘱：口出院带药 口门诊随诊 口拆线重点 护理 工作口观察患者病情口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼口观察患者病情口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼口指导患者办理出院手续病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名2狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径（2009年版）-、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为系统性红斑狼疮伴肾病综合征、慢性肾炎综合征或急进

10、性肾炎综合征病理诊断为狼疮性肾炎（ICD-10 ： M32.1+N08.5*（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的临床诊疗指南-肾脏病学分册、 临床技术操作规范-肾脏病学分册和继发性肾小球疾病的诊断及其分类标准进行诊断。1 . 临床表现为多系统损害，符合1997 年美国风湿病学会制定的SLE 诊断标准。2 .不同程度的蛋白尿或镜下血尿，蛋白尿可达肾病综合征程度，亦可见肉眼血尿或白细胞尿和管型尿，可伴有高血压和不同程度肾功能减退。3 .肾活检病理诊断为狼疮性肾炎。（三）标准住院日为12-16 天。（四）进入路径标准。1 . 第一诊断必须符合系统性红斑狼疮伴肾病综合征、慢性肾炎综合

11、征或急进性肾炎综合征，病理诊断为狼疮性肾炎（ ICD-10 ： M32.1+N08.5*） 。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（五）住院后1-7 天（指工作日）完善检查。1. 必需的检查项目：（ 1 ）血常规+ 网织红细胞计数、尿常规、大便常规、外周血涂片；（ 2 ）肝肾功能、电解质、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、 HIV、梅毒等）；（ 3 ） 抗核抗体、抗dsDNA 抗体、 抗心肌磷脂抗体、抗Sm 抗体、 ENA 多肽抗体谱，补体 C3、 C4， 免疫球蛋白（包括 IgG、IgA、Ig

12、M ）, RF、CRP、ESR、ASO,直接和间接抗人球蛋白试验；（ 4 ） 24 小时尿蛋白定量、尿沉渣检查；（ 5 ） B 超（双肾、肝胆脾胰）、胸片、心电图、超声心动图。（ .根据患者病情，必要时检查：1 ） 外周血 CD4+ 和 CD8+ 细胞、 ANCA 、 抗 GBM 抗体、血清蛋白电泳、甲状腺功能；（ 2 ）双肾血管彩超、头颅MRI 、骨髓穿刺、骨盆平片、肌电图、脑电图、眼底检查等。3 . 对系统性红斑狼疮疾病活动性指数（SLE-DAI ）进行评分。4 .如患者无禁忌，应行肾活检病理检查，明确病理类型，以指导治疗，估计预后。（六）肾穿前用药。1 . 控制系统性红斑狼疮活动，可使用

13、糖皮质激素等免疫抑制剂。2 .根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱（可使用利尿剂、碱剂或扩容治疗）。3 .控制血压，保护肾功能。4 .加强对症支持治疗：必要时酌情使用促红细胞生成素、粒细胞落刺激因子或他汀类降脂药。5 .肾穿刺术前停用抗凝药物。6 .必要时抗感染治疗。（七）肾穿刺病理检查。如果患者入院前已完成穿刺前的检查和准备，住院后即可进行肾活检。如果患者住院后开始安排肾活检前的检查和准备，则在完成评估后行肾活检。1 . 麻醉方式：局麻。2 .术前准备：停用一切抗凝药物后，复查凝血功能正常；血色素 8g/dl 以上，血小板8 万 /mm3 ；血压控制在140/90mmHg 以下。3 .术中

14、用药：麻醉常规用药。4 .取材方式：经皮肾活检。5 .输血：视术中情况而定。6 .组织病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查及电镜检查，并对肾组织活动性指数（AI ） 、慢性指数（ DI ）进行评分。（八）穿刺后用药。1 . 肾穿刺术后根据情况选择性使用止血药。2 .根据临床情况可选择性使用无肾毒性抗菌药物，按 抗（卫医发2004 285 号）执行。3 .根据肾活检病理诊断，确定病理类型后实施治疗方案：4 1 ）重型狼疮性肾炎，疾病明显活动者，可考虑大剂量激素静脉冲击治疗，环磷酰胺冲击治疗或霉酚酸酯、普乐可复治疗；如伴免疫功能缺陷可以考虑大剂量丙种球蛋白冲击治疗或血浆置换；5 2 ）病

15、情相对稳定，无明显狼疮活动者，可考虑激素联合雷公藤多苷、硫唑嘌呤或来氟米特等治疗；6 3 ）在肾穿刺7 天后，无活动性出血，可酌情予抗凝药、抗血小板药治疗（促纤维蛋白溶解药慎用）；7 4 ）保护肾功能、对症支持治疗。（九）出院标准。1 . 没有需要住院处理的并发症和/ 或合并症。2 .肾穿刺伤口愈合好。3 .临床症状（血压、蛋白尿、血尿和肾功能）稳定或者好转。（十）变异及原因分析1 .由现肾功能急剧恶化、恶性高血压等严重并发症，需要在住院期间处理2 .新生现其他系统合并症，如血液系统、神经系统症状需要住院治疗。3 .由现治疗相关的并发症如感染、血糖升高或肾穿刺并发症，需要住院期间处理。4 .虽

16、然诊断为狼疮性肾炎，但由现持续少尿、急性肾衰或存在慢性肾功能不全，需要替代治疗的患者，以及伴有严 重感染、心功能衰竭的患者，不适合本途径、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径表单适用对象：第一诊断为 系统性红斑狼疮伴肾病综合征、慢性肾炎综合征或急进性肾炎综合征,病理诊断为狼疮性肾炎(ICD-10: M32.1+N08.5*)患者姓名：性别： 年龄：门诊号： 住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日12-16天时间住院第1天住院第2-7天主 要 诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口完成病历书写口开化验单口及时处理各种临床危重情况(如严重 水、电解质、酸碱失衡，局血压等)口上级医师查房，根据

17、初步的检查结果制订下一步 诊疗方某口观察病情变化，及时与患方沟通口对SLE-DAI进行评分口根据情况调整基础用约口完成进行肾穿刺活检的术前评估口 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书重 点 医 嘱长期医嘱：口肾脏病护理常规口 一级护理口低盐饮食口记出入量口监测血压口既往基础用约临时医嘱：口 血常规+网织红细胞计数、尿常规、大 便常规、外周血涂片口 肝肾功能、电解质、肌酶、血糖、血脂、 凝血功能、感染性疾病筛查、抗核抗体、 抗dsDNAC体、抗心肌磷脂抗体、 抗Sm 抗体、ENA肽抗体谱，补体 C& C4, 免疫球蛋白、 RF、CRP ESR ASO抗 人球蛋白试验 24小时尿蛋白定

18、量、尿沉渣检查口 B超、胸片、心电图、超声心动图长期医嘱：口患者既往基础用药口酌情使用降压、利尿约口酌情使用抗菌药物口 对症支持治疗（维持内环境稳定、控制血压、保 护肾功能、改善贫血、降低血脂等）临时医嘱：口肾穿刺前停用抗凝和抗血小板药口 24小时尿蛋白定量口外周血涂片口监测肾功能、电解质口血CD4拜口 CD8名田胞、ANCA蛋白电泳、甲状腺 功能，双肾血管彩超、头颅MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌电图、脑电图、眼底检查等（必要时）口其他特殊医嘱主要 护理 工作口入院宣教口介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估口肾穿刺宣教口狼疮性肾炎健康知识宣教病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口

19、有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第8-10天住院第11-15天住院第12-16天（出院日）主 要 诊 疗 工 作口完成狼疮性肾炎及其合并 症（糖尿病、股骨头坏死 等）的诊断口完成肾穿刺和病理诊断口肾外合并症、并发症的治 疗口观察病情变化，及时与患 方沟通口上级医师查房，结合病理诊 断和临床表现，提出具体的 治疗方杀口完成必要的其他专科会诊口评估一般情况、肾功能，并 发症或合并症、治疗副作用 等口明确出院时间完成出院记录、出院证明 书、出院病历等口 向患者交代出院后的注意 事项重 点 医 嘱长期医嘱：口根据并发症的诊断给予相 应的治疗口继续对症支持治疗口处理肾活检相应并发症临时医嘱

20、：口 开具肾穿刺医嘱（完善检 查后）必要时复查血常规、凝血 功能、电解质、肾功能， 肝功能口 尿蛋白定量，尿沉渣镜检 口其他特殊医嘱长期医嘱：口根据病情给予相应的免疫抑 制治疗口继续对症支持治疗临时医嘱：口 复查入院时结果明显异常的 检查项目和血压、肾功能口 24小时尿蛋白定量及尿沉渣 检查口 重要的专科检查项目出院医嘱：口预约门诊口出院医嘱口出院带药口随访化验单主要 护理 工作口观察患者病情变化 口肾穿刺手术后护理 口心理与生活护理口特殊治疗宣教口避免感染口指导患者办理出院手续病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名3

21、急性肾损伤临床路径（2009年版）一、急性肾损伤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。(ICD-10 :(ICD-10 :第一诊断为急性肾功能不全（急性肾损伤） N17）、急性肾功能衰竭（急性肾损伤，衰竭期） N17 ）（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南肾脏病学分册和临床技术操作规范-肾脏病学分册进行诊断。1 . 突发肾功能减退（在48 小时内） 。2 .急性肾损伤1期（危险期）：血清肌酊升高n 0.3mg/dL （26.4以mol/L）或为基线值的1.5-2 倍；或者尿量V 0.5ml/kg/h ,持续6 小时。3 .急性肾损伤2 期 （损伤期）： 血清肌酐升高至基

22、线值的2-3倍；或者尿量v 0.5ml/kg/h ,持续12小时。4 . 急性肾损伤3 期 （衰竭期）： 血清肌酐升高至基线值的3倍或在血清肌酊 4mg/dl（354以mol/l）基础上急性增加0.5mg/dL（44 以mol/L ）;或者尿量v 0.3 ml/kg/h持续 24小时或无尿持续12小时。（三）治疗方案的选择和依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册和 临床技术操作规范-肾脏病学分册进行治疗。1 . 肾脏替代治疗：内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症（具体替代治疗方案根据病情决定）。2 .对症治疗：给予适当营养，维持水、电解

23、质及酸碱平 衡。3 .肾脏穿刺活组织检查：原因不明的急性肾损伤（包括肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性间质性肾炎等） ， 其他经评估认为需要肾穿刺活组织检查的情况, 并征得患者或其代理人的同意。（四）标准住院日7-21 天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10 ： N17 疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。（六）住院后2-7 天（指工作日）。1. 必需的检查项目：（ 1 ）血常规（嗜酸细胞+ 网织红细胞计数）、尿常规、大便常规；（ 2 ）肝肾功能、电解质（包括钙、磷、镁、HCO

24、 3-或CO2CP） 、 血糖、 血型、 感染性疾病筛查（乙型、丙型、 HIV、梅毒等） 、 凝血功能、血气分析、免疫指标 （ ANA 谱、 ANCA 、抗 GBM 抗体、免疫球蛋白、补体、CRP、 ASO、 RF、 ESR、iPTH ） ；（ 3 ） 24 小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率；（ 4 ）腹部超声、胸片、心电图。（ .根据患者病情，必要时检查：（ 1 ） NGAL 、 KIM-1 、 IL-18 、抗流行性出血热病毒抗体；（ 2 ）血和尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血功能及纤溶指标、血和尿免疫固定电泳；（ 3 ）超声心动图、

25、双肾动静脉彩超、同位素骨扫描、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CT、 MRI ；（ 4 ）骨髓穿刺、肾脏穿刺活检等。（七）选择用药。1 . 纠正原发病因和可逆因素，预防再次损伤。2 .根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。3 .如果需要肾穿刺，则通常入院7 日之内完成评估。4 .肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药。5 .必要时肾脏替代治疗。6 .必要时抗感染治疗。7 .酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药物。（八）如果需要肾穿刺，则手术日为入院第7 日之内。1 . 麻醉方式：局麻。2 .术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的

26、中药），复查凝血功能正常。3 .术中用药：麻醉常规用药。4 .输血：视术中情况而定。5 .病理： 冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查、电镜检查。（九）术后用药。根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物，按照抗菌 药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。（十）由院标准。1 .肾功能逐渐恢复（不必等待恢复到正常）。2 .没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。3 .肾穿刺伤口愈合好。（十一）变异及原因分析。1 .有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在 住院期间处理。2 .新生现其他系统合并症，需要住院治疗。3 .由现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。二、急性肾损伤的诊断临床

27、路径表单适用对象：第一诊断为 急性肾损伤（ICD-10: N17）住院完成急性肾损伤的诊断、病因诊断、确定治疗方案及初步治疗患者姓名：性别：年龄：门诊号： 住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-21天时间住院第1天住院第2天主 要 诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口完成病历书写上级医师查房口及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡等）口 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗力杀口向患方交待病情上级医师查房口完成必要的相关科室会诊口确定是否需要肾活检口 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、临时中心静脉置管同 意书、肾脏替代同意书等（根据情况）口观察

28、病情变化，及时与患方沟通口对症支持治疗重 点 医 嘱长期医嘱：口肾脏病护理常规 一级或一级护理口优质蛋白饮食口记出入液量临时医嘱：口急查肾功能和电解质，必要时血气分析口 血常规（嗜酸和网织细胞计数）、尿常规、 大便常规口 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功 能、血气分析析、免疫指标 24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酎、 尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压 或自由水清除率口超声、胸片、心电图口双肾超声检查长期医嘱：口肾脏病护理常规 一级或一级护理口患者既往基础用药口记出入量口药物治疗临时医嘱：口 开具肾穿刺医嘱（根据情况）口 开具肾脏替代医嘱（根据情况）口监测肾功能、电解质口其他特殊医嘱口

29、 必要时查 NGAL KIM-1、IL-18、抗流行性 出血热病毒抗体、感染性疾病筛查（乙型 和丙型肝炎病毒、 HIV、梅毒等）、超声心 动、双肾动静脉彩超、血和尿免疫固定电 泳、血和尿轻链定量、血培养等主要 护理 工作口入院宣教口介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估口宣教病情 变异 记录口无 口有，原因：口无 口有，原因：护士签名医师签名时间住院第3-6天住院第7-21天（出院日）主 要 诊 疗 工 作口继续对症支持治疗口必要时肾脏穿刺口必要时使用其他药物等口必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前 后评估是否可停止口肾外合并症、并发症的治疗口上级医师查房，评估一般情况、肾功 能，明确是否出院口

30、病情稳定后可出院 完成出院记录、病案首页、出院证明 书等口向患者交代出院后的注意事项重 点 医 嘱长期医嘱：口肾脏病护理常规 一级或一级护理口患者既往基础用药口记出入液量口药物治疗临时医嘱：口监测电解质、肾功能口其他特殊医嘱出院医嘱： 口出院带药口门诊随诊主要 护理口观察患者病情变化 口心理与生活护理口指导患者办理出院手续工作病情口无 口有，原因：口无，口有，原因：变异记录护士签名医师签名4 IgA肾病行肾穿刺活检临床路径（2009年版）一、IgA肾病行肾穿刺活检临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿，病理诊断为 IgA 肾病（ICD-10 : N02

31、.801 ）。（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的临床诊疗指南-肾脏病学分册、临床技术操作规范-肾脏病学分册和原发性肾小球疾病的诊断及其分类标准进行诊断。1 . 起病缓慢，病程迁延，患病时间超过3 个月，部分患者急性起病，病程较短。2 .血尿以畸形红细胞尿为主，常有不同程度的蛋白尿，可伴有高血压和肾功能减退。3 .肾活检病理诊断为IgA 肾病。4 .排除继发性因素。（三）标准住院日为10-14 天。（四）进入路径标准。1 . 第一诊断必须符合慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿， 病理诊断为IgA 肾病 （ ICD-10 ： N02.801 ） 疾病编码。2 .当患者同时具有其

32、他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（五）住院后3-7 天（指工作日）需完成的检查项目。1. 住院后必需的检查项目：（ 1 ）血常规、尿常规、大便常规；2 ）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、蛋白电泳、CRP、 ESR、 免疫指标 （ ANA 谱、 IgG 、 IgA 、 IgM 、C3、 C4、 RF、 ASO ） 、感染性疾病筛查（乙肝、 丙肝、 梅毒、HIV 等） ；（ 3 ） 24 小时尿蛋白定量、尿红细胞位相;（ 4 ） B 超（双肾形态大小、输尿管和膀胱）、胸片、心电图。2 .如无禁忌，必须行肾活检病理检查，明确诊断及病

33、理类型，以指导治疗，估计预后。肾活检前必需的检查项目：（ 1 ）血常规、尿常规；（ 2 ）肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV 等） ；（ 3 ） 24 小时尿蛋白定量；（ 4 ） B 超（双肾形态大小、输尿管和膀胱）。3 .根据患者病情，必要时检查：ANCA 、抗 GBM 抗体、HLA-27 、超声心动图、腹部超声、双肾血管彩超、甲状腺功能、尿B2微球蛋白、尿N-乙酰-B氨基葡萄糖昔酶（NAG ）、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、肿瘤标志物、电测听、眼底镜和裂隙灯检查等。（六）选择用药。1 . 控制血压、减少尿蛋白、保护肾功能药：血管紧张素酶抑制剂 （ ACEI

34、） 、 血管紧张素受体拮抗剂（ ARB ） （必要时）。2 .如果肾穿刺前使用了抗凝药或抗血小板药，宜提前7天停用抗血小板药（包括具有活血化瘀作用的中药）、 提前 3天停用抗凝药。（七）肾穿刺病理检查。如果患者入院前已完成穿刺前的检查和准备，住院后即可进行肾活检。如果患者住院后开始安排肾活检前的检查和准备，则在完成评估后行肾活检。1 . 麻醉方式：局麻。2 .术中用药：麻醉常规用药。3 .取材方式：经皮肾活检。4 .组织病理：石蜡切片行光镜检查，冰冻切片行免疫荧光检查，必要时电镜检查。（八）穿刺后用药。1 . 肾穿刺术后根据情况选择性使用止血药。2 .根据临床情况可选择性使用无肾毒性抗菌药物，

35、按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285 号）执行。3 .根据肾活检病理诊断（分级或分型）结合临床表现，确定治疗方案，必要时合理使用ACEI 、 ARB、 肾上腺皮质激素或 /和免疫抑制剂、抗凝药、 抗血小板药、促纤维蛋白溶解药、降脂药等。（九）出院标准。1 . 临床诊断和病理诊断明确。2 .临床表现（血压、尿蛋白、血尿、肾功能）稳定或者好转。3 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1 . 出现肾功能急剧恶化、恶性高血压等严重并发症，需要在住院期间处理。2 .新生现其他系统合并症，需要住院治疗。3 .由现治疗相关的并发症，或肾穿刺并发症，需要住院期间处理。

36、4 .虽然病理诊断是IgA肾病，但临床诊断不是慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿的患者，不进入本临床路径。二、IgA肾病行肾穿刺活检的诊断临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿，病理诊断为IgA肾病（ICD-10:N02.801 ）患者姓名：性别： 年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日10-14天日期住院第1天住院第2天住院第3-7天主 要 诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口完成病历书写口开化验单上级医师查房口根据初步的检查结果制口卜一 步诊疗计划口根据情况调整基础用约口申请必要的相关科室会诊口向患者及家属交待病情口签署各种必要的知情

37、同意书、自 费用品协议书口完成慢性肾炎综合征及其合 并症（高血压等）的诊断口完成进行肾穿刺活检的术前 评估口签署肾活检的知情同意书重 点 医 嘱长期医嘱：口肾脏病护理常规 一级或一级护理口低盐饮食临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规口肝肾功能、电解质、血糖、 血脂、凝血功能、蛋白电泳、CRP ESR 免疫指标、感 染性疾病筛查口 24小时尿蛋白定量、尿红 细胞位相口肾脏超声、心电图、胸片长期医嘱：口肾脏病护理常规 一级或一级护理口低盐饮食口使用ACEI/ARB类药物（酌情）口使用抗菌药物（酌情）临时医嘱：口酌情使用降压、利尿约必要时检查：ANCA HLA-27、抗GB加体、尿NAG超声心动图、

38、双肾血管彩超、甲状腺功能、血 和尿免疫固定电泳、血和尿轻链 定量、肿瘤标志物等口其他特殊医嘱长期医嘱：口肾脏病护理常规 一级或一级护理口低盐饮食口患者既往基础用药口根据并发症的诊断给予相应 的治疗临时医嘱：必要时复查血常规、凝血四 项、电解质、肾功能，肝功 能，尿蛋白定量口开具肾穿刺医嘱（完善检查 后）口肾穿刺前停用抗凝和抗血小 板药口其他特殊医嘱主要 护理 工作口介绍病房环境、设施和设 备口入院护理评估口宣教口观察患者病情变化 口心理与生活护理病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第8-13天住院第14天 （

39、出院日）主 要 诊 疗 工 作口完成肾穿刺和病理诊断口完成必要的其他专科会诊口评估一般情况、慢性肾炎综合征并 发症或合并症、肾功能、治疗副作 用等口上级医师查房，结合病理诊断和临 床表现，提出系统的治疗方案口明确出院时间完成出院记录、出院证明书、出院病历 等口向患者交代出院后的注意事项重 点 医 嘱长期医嘱：口根据病情调整长期用约临时医嘱：口复查入院时阳性检查项目和血压、 肾功能、24小时尿蛋白定量等专科 重要检查项目出院医嘱：口出院带药主要 护理 工作口肾穿刺手术后护理口指导患者办理出院手续病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名5I型新月体肾

40、炎血浆置换治疗临床路径（2011年版）I 型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径标准住院流（一）适用对象。第一诊断为I 型新月体肾炎（ICD-10 ： N01.7 ） /Goodpasture 综合征（ICD-10 ： M31.0 ） /抗肾小球基底膜病（ICD-10 ： M31.0 ） 。行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3 ： 99.07 ） 。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -肾脏病学分册（中华医学会肾 脏病学分会编著）、临床技术操作规范 -肾脏病学分册（中 华医学会肾脏病学分会编著）。1 . 临床上表现为急进性肾炎综合征，即在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）基础上，短期内出现少尿、

41、无尿，肾功能急剧下降。2 .可以合并肺出血（Goodpasture 综合征） 。3 .病理：免疫荧光表现为IgG 及 C3 沿肾小球毛细血管袢呈线样沉积。光镜表现为50% 以上的肾小球有大新月体形成。4 .血清中抗GBM 抗体阳性。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 -肾脏病学分册（中华医学会肾 脏病学分会编著）、临床技术操作规范 -肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）1 . 血浆置换：可采用单膜或双重滤过血浆置换，如采用单膜血浆置换，通常每日或隔日置换1-2个血浆容量，一般连续治疗3-6次，或至血清抗 GBM抗体转阴。2 .糖皮质激素冲击治疗： 甲泼尼龙7-15mg/kg/次（0.

42、5 -1.0g/次），每日或隔日一次静滴（30 - 60分钟内完成）， 每3次为一疗程；根据病情治疗 1 - 2个疗程。3 .维持性免疫抑制治疗：泼尼松 1mg/kg/d ，约4 6 周逐渐减量。同时口服或静脉应用环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。4 . 肾脏替代治疗：严重肾功能受损者可给予肾脏替代治疗。5 .对症治疗：给予营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡等。（四）标准住院日为 14 21天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10 ： N01.7I 型新月体肾炎疾病编码或ICD-10 ： M31.0Goodpasture 综合征疾病编码或ICD-10 ： M31.0 抗肾小球基底膜病

43、疾病编码；行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3 ： 99.07 ） 。2 .患者同时合并肺出血（Goodpasture 综合征） 。3 .抗 GBM 抗体阳性。（六）血浆置换治疗。1 .可以选用单膜血浆置换（ PE）或双重滤过血浆置换（ DFPP） 。2 . 单膜血浆置换量：根据计算的患者血浆量，每次置换1 - 2倍体积的血浆容量。血浆量计算公式：血浆量（L尸体重X （1-Hct） X0.0653. 置换液： 新鲜冰冻血浆首选；不能获得时可以选择5%白蛋白溶液、生理盐水等。4. 抗凝剂：普通肝素或低分子肝素。5. 疗程：每日或隔日一次，通常 3-6次，或至血中抗 GBM 抗体转阴。6. 监测指

44、标：治疗期间监测抗GBM 抗体滴度、血小板计数、凝血指标。如果置换液使用非血浆制品，或使用双重滤过血浆置换方法，需监测临床出血表现及血纤维蛋白原、 白蛋白水平。7. 血浆置换必须同时配合糖皮质激素与免疫抑制剂治疗。（七）住院后1 - 7天（工作日）。1. 必需的检查项目：（ 1 ）血常规（嗜酸细胞+ 网织红细胞计数）、尿常规、粪常规；（ 2 ）肾功能、电解质及酸碱平衡；（ 3 ）动脉血气分析；（ 4 ）胸片及肺部CT；（ 5 ）抗GBM 抗体、ANCA 、 ANA 谱、免疫球蛋白、补体、 CRP、 ASO、 RF、 ESR；（ 6 ）肝功能、血糖、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒

45、等）、凝血功能（PT、APTT、FIB）;（ 7 ）腹部超声（双肾、肝、胆、脾、胰），心电图；（ 8 ）肾脏穿刺活检。（ .根据患者病情可选择的检查项目：（ 1 ）超声心动图；（ 2 ）痰含铁血黄素。（八）治疗方案与药物选择。1 . 根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱，必要时肾脏替代治疗。2 .肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药。3 .必要时抗感染治疗。4 .加强支持治疗。（九）手术日为入院第2 7个工作日之内（如需肾活检） 。1 . 麻醉方式：局麻。2 .术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常。3 .术中用药：麻醉常规用药。4 .输血：视病

46、情而定。5 .病理：行免疫荧光、光镜及电镜检查。（十）由院标准。1 .肺由血停止，胸片显示肺由血基本吸收；无低氧血症。2 .肾功能稳定。3 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1 .有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。2 .新生现其他系统合并症，需要住院治疗。3 .由现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。二、I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为I型新月体肾炎（ICD-10： N01.7） /Goodpasture综合征（ICD-10： M31.0） /抗肾小球基底膜病（ICD-10： M31.0） 行血浆置换治疗（ICD

47、-9-CM-3 : 99.07 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14-21天时间住院第1天住院第2天主 要 诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口完成病历书写上级医师查房口及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡等）口初步确定是否需要肾脏替代， 并制订诊疗力杀口向患方交待病情口中心静脉置管上级医师查房口完成必要的相关科室会诊口确定是否需要肾活检口签署各种必要的知情同意书、自费用品协议 书、输血同意书、临时中心静脉置管同意 书、肾脏替代同意书等（根据情况）口观察病情变化，及时与患方沟通口对症支持治疗重 点 医 嘱长期医嘱：口肾脏病护理

48、常规口 一级护理口优质蛋白饮食口记出入液量临时医嘱：口甲泼尼龙0.5 - 1.0g静脉点滴口开具中心静脉置管术医嘱口急查肾功能和电解质，动脉血气分析、胸 片及肺部CT口急查抗GB加体口血常规（嗜酸和网织细胞计数）、尿常规、 粪常规口 肝功能、血糖、血型、凝血功能（PT、API 1、 FIB）、感染性疾病筛查（乙肝、内肝、HIV、 梅毒等）口 免疫指标：ANCA ANA谱、免疫球蛋白、 补体、CRP ASO RF、ESR口心电图、腹部超声检查（双肾、肝、胆、脾、胰）长期医嘱：口肾脏病护理常规口 一级护理口患者既往基础用药口记出入液量口药物治疗临时医嘱：口甲泼尼龙0.5 - 1.0g静脉点滴口开具

49、血浆置换医嘱（根据情况）口开具肾脏替代医嘱（根据情况）口监测肾功能、电解质口监测抗GB帆体滴度、血小板计数、凝 血指标口其他特殊医嘱口必要时查超声心动图、痰含铁血黄素主要 护理 工作口入院宣教口介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估口宣教口预防感染病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第3-7天住院第8 - 14 天住院第15 - 21天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作口继续强化血浆置换治疗口继续激素冲击治疗口肺出血、肺部感染治疗口必要时肾脏穿刺口必要时使用其他药物等口必要时继续肾脏替代治 疗，每次治疗前后评估是 否可停止口肾外合并症、并

50、发症的治疗口继续强化血浆置换治疗， 监测抗GB加体浓度口监测肾功能、电解质、 血气、凝血指标口上级医师查房，评估一 般情况、肺出血、肾功 能变化，以及对治疗的 反应评估血浆置换与免疫抑制 剂治疗的副作用并处理口必要时继续肾脏替代治疗口肺出血停止、胸片显示 肺出血基本吸收；无低 氧血症口血浆置换连续治疗 3-6 次，或至血清抗 GB帆 体转阴口继续维持性激素及环磷 酰胺治疗口评估肾功能，决定继续 或停止肾脏替代治疗口如果肾功能不能恢复， 与病人共同制定长期肾 脏替代治疗方式口没有需要住院处理的并发症和/或合并症 口病情平稳后出院重 点 医 嘱长期医嘱：口肾脏病护理常规口 一级护理口患者既往基础用

51、药口记出入液量口药物治疗临时医嘱：口甲泼尼龙0.5 - 1.0g静脉 点滴口监测电解质、肾功能口监测抗GB加体滴度、血小板计数、凝血指标口其他特殊医嘱长期医嘱：口肾脏病护理常规口 一/二级护理口患者既往基础用药口记出入液量泼尼松1mg/kg 口服口环磷酰胺口服，或静脉 使用临时医嘱：口监测电解质、肾功能口监测抗GB帆体滴度、 血小板计数、凝血指标口其他特殊医嘱长期医嘱：口肾脏病护理常规口二/三级护理口患者既往基础用药口记出入液量口药物治疗临时医嘱：口监测血常规、电解质、肾功能、抗GB帆体滴度口其他特殊医嘱口出院医嘱主要 护理 工作口观察患者病情变化口心理与生活护理口预防感染口观察患者病情变化口心理与生活护理口预防感染口观察患者病情变化口心理与生活护理口出院指导病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无，口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名6腹膜透析并发腹膜炎临床路径（2011年版）-、腹膜透析并发腹膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腹膜透析并发腹膜炎（ICD - 10 : T82.7 ）。（二）诊断依据。根据血液净化标准操作规程、 腹膜透析标准操作规程 （中华医学会肾脏病学分会编著）。1