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1、1 / 4学习交流文档 慢性肝病问卷 一、下面的问题是针对您两周内的身体的总体感觉。 所问问题涉及病 的症状、生活受影响的程度以及情绪改变。请认真阅读以下问题,针 对每一个问题选择您认为最合适的答案。 为了保证问卷的有效性, 请 不要有漏项 , 谢谢合作。 选择项: 1、总是如此; 2、大部分时间如此; 3、经常如此; 4、有时 如此; 5、偶尔如此; 6、很少如此; 7 、从来没有 1、 在过去的两周内, 您有没有被腹胀困扰? 1 2 3 4 5 6 7 2、 在过去的两周内,您有没有感到疲乏和劳累? 1 2 3 4 5 6 7 3、 在过去的两周内,您有没有感到过身体上的疼痛? 1 2 3
2、 4 5 6 7 4、 在过去的两周内,您每天觉得想睡觉吗? 1 2 3 4 5 6 7 5、 在过去的两周内, 您经常出现腹痛吗? 1 2 3 4 5 6 7 6、 在过去的两周内,您感到气促、气短吗? 1 2 3 4 5 6 7 7、 在过去的两周内,您食欲不振、不愿吃东西有几次? 1 2 3 4 5 6 7 8 在过去的两周内,您是否被乏力所困扰? 1 23 2 / 4学习交流文档 4 5 6 7 9、在过去的两周内,您提重物时感到吃力吗? 1 2 33 / 4学习交流文档 4 5 6 7 10、在过去的两周内,您为您的病担忧吗 ? 1 4 5 6 7 11、在过去的两周内, 您感到您的
3、精力不足吗? 1 4 5 6 7 12、在过去的两周内, 您感到不高兴吗 ? 1 4 5 6 7 13、在过去的两周内, 您感到沉闷、昏昏欲睡吗? 1 4 5 6 7 14、 在过去的两周内, 您为您的食欲不振感到烦恼吗? 1 4 5 6 7 15、 在过去的两周内, 您容易激动吗? 1 4 5 6 7 16、 在过去的两周内, 您是否出现入睡困难 ? 1 4 5 6 7 17、 在过去的两周内,您是否因为腹部不适感到困扰? 1 4 5 6 7 18、 在过去的两周内,您是否担心您的病会影响您的家庭? 1 4 5 6 7 19、 在过去的两周内,您是否出现情绪时好时坏? 1 4 5 6 7 2
4、0、 在过去的两周内,您是否在晚上失眠? 1 4 5 6 7 21、 在过去的两周内, 您是否出现肌肉痉挛? 1 4 5 6 7 22、 在过去的两周内,您是否担心您的症状会发展的很严重? 3 4 口 5 6 7 口 4 / 4学习交流文档 23、 在过去的两周内,您是否出现过口干? 1 4 5 6 7 24、 在过去的两周内,您是否出现过压抑? 1 4 5 6 7 25、 在过去的两周内,您是否担心您的身体状况越来越差? 1 口 2 3 4 5 6 7 26、 在过去的两周内,您是否精力不能集中? 1 2 3 4 5 6 7 27、 在过去的两周内,您是否因皮肤瘙痒而困扰? 1 2 3 4
5、5 6 7 28、 在过去的两周内, 您是否经常担心您的病不可治愈? 1 2 3 4 5 6 7 29、 在过去的两周内,如果您无偿可以获得一次肝移植的机会,而且 您确实需要肝移植, 您会非常担心所移植肝脏的存活问题吗? 1 口 2 3 4 5 6 7 领域 1:腹部症状(AS:题目 1, 5,17 领域 2:( FA):题目 2, 4,8,11,13 领域 3 :系统症状(SS):题目 3, 6,21,23,27 领域 4:活动能力(AC:题目 7, 9,14 领域 5:情感(EF):题目 10,12,15,16,19,20,24,26 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 1 口 2 2 3 5 / 4学习交流文档
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