早期胃癌诊断技术进展

1、早期胃癌诊断技术进展         【关键词】  早期胃癌   早期胃癌(early gastric carcinoma, EGC)是指局限于黏膜内(M)或黏膜下层(SM)的胃癌,而不考虑是否存在淋巴结转移。根据日本胃肠道内窥镜学会(1962年)以及日本胃癌协会(1998年)制定的标准,EGC的大体形态分为3型:隆起型(型)、平坦型(型)及凹陷型(型),其中平坦型(型)又可分为浅表隆起型(a)、浅表平坦型(b)及浅表凹陷型(c)。   自从提出早期胃癌这个概念以来

2、,对早期胃癌诊断的研究发展迅速,除了传统的放射学检查、内窥镜检查、细胞学检查方法外,一些新的检查方法相继出现，如单克隆抗体、基因诊断、内镜超声（EUS）等，并且深入到分子生物学领域,成为早期胃癌诊断的重要手段和办法。这些检查办法，对正确评估肿瘤性质、浸润程度、转移情况和如何治疗均有重要指导意义。   1  放射学检查   11  X线检查   常规钡餐检查对胃黏膜的微细结构显示不足,不能作为EGC的检查方法。胃气钡双重对比影像学检查可以通过双对比像、黏膜像、充盈像和压迫像等清晰地显示病变,四种检查方法还可相互补充证

3、实,提高EGC的检出率。胃双重造影法将双对比法和传统方法结合，实现了钡检技术由经验技巧性转向规范化和程序化，使病变显示和认识的质量有更可靠的保障。目前，X线不仅能够证实胃癌是否存在，同时还能够对浸润深度和范围做出诊断。日本每年用放射影像学方法普查大约500万人,胃癌检出率为0.12%,其敏感度为82.4%,特异度为77.2%。我国也开展了该项普查,胃癌检出率为0.1%,其中EGC占71.4%。放射影像学检查可疑者必须经内窥镜检查，以明确诊断1。   12  薄层螺旋CT   虽然薄层螺旋CT目前已经广泛应用于进展期胃癌的术前分期,但对于判断EG

4、C的淋巴结状况,其准确率、敏感性和特异性并不优于内窥镜超声，因为EGC的淋巴结转移多局限于胃周淋巴结。Kunisaki等的一组EGC资料显示,螺旋CT诊断正确率为89%,敏感性为73%,特异性为93%,而内窥镜超声的诊断正确率、敏感性和特异性分别为90%、84%和96%。此外,CT模拟胃镜诊断EGC的阳性符合率达到70%以上,甚至可显示直径仅为1cm的黏膜病灶3,4。   2  内窥镜检查   21  普通内窥镜检查   临床工作证实胃镜检查安全可靠。有研究表明，胃镜对胃癌诊断的假阴性率仅为0.6%，如果与活检联合

5、应用，其准确率为97.4%，敏感性为93.8%，特异性为99.6%。   22  色素内窥镜检查   为提高早期胃癌，特别是提高微小癌和小胃癌的诊断准确性，在内窥镜检查和活检的基础上，采取黏膜色素染色法。通过含有色素的溶液对胃黏膜着色，使病变组织与正常黏膜形成明显对比，从而提高癌性病变、癌前病变的诊断和鉴别诊断。常用的色素包括亚甲蓝(MB)、靛胭脂(IC)等。MB为吸收染色剂,不能被正常黏膜上皮吸收，容易被肠化生上皮吸收，可与糜烂、溃疡病灶结合形成蓝色。IC为对比染色剂,极易沉积于胃黏膜皱襞沟纹之间和胃小凹，使黏膜表面的高低差异异常明显，或颗粒

6、更突出，与正常胃黏膜形成鲜明对比，可衬托出胃黏膜的细微形态变化和立体结构。临床上联合应用MB和IC可明显提高早期胃癌诊断的阳性率。   23  荧光内窥镜检查   生物组织内的化合物与特定波长的发光物发生反应,发出特殊的荧光信号。良性病变和恶性病变的生化特征不同，对应的荧光光谱存在特异性，因此，利用组织荧光光谱的改变可与正常组织鉴别。实际工作中，主要应用胃镜激光激发荧光素钠检测法、胃镜激光激发血卟啉法、血清内源性荧光光谱法。激光激发荧光素钠检测法可以在胃癌部出现黄绿色荧光,亮度较强。最近，日本开发出一种新型电子荧光内窥镜系统,经静脉注射荧光素，

7、根据癌组织荧光光谱的特异性，新型电子荧光内窥镜可以清晰显示早期胃癌以及黏膜浸润程度，其敏感性和特异性分别是94%和86%。不仅如此，癌组织可以使血清固有的荧光光谱发生变化，因此，也可以通过检测血清荧光光谱的变化来进行早期胃癌的诊断。   24  放大内窥镜检查   放大内窥镜又称显微内窥镜。普通内窥镜只能将图象放大数倍，放大内窥镜可以将所观察的图象放大几十倍甚至上百倍。日本National Shikoku 肿瘤中心对2000年1月到2001年1月的318例患者进行放大内窥镜检查,有232例发现癌灶，结果显示，放大内窥镜的检查结果与病理诊断结果基

8、本一致，其诊断敏感性和特异性分别为96%和95.5%。放大内窥镜可以更好的观察黏膜形态和毛细血管特征。如果同时结合色素内窥镜检查,可明显提高对黏膜早期微小病变、黏膜血管病变的判断，从而增加早期胃癌诊断的准确性。   25  电子超声内窥镜检查   将超声系统和内窥镜系统有机的集合,构成了EUS系统。临床上常用的EUS系统包括：B型EUS。按照扫描方式可以分为环行扫描、线阵式扫描、扇型扫描EUS。环行扫描EUS围绕纵轴行360°旋转扫描，可以清晰显示消化道管壁5层结构;线阵扫描、扇型扫描EUS是进行单面扫描，常用来引导细针穿刺活检。微型

9、超声探头(MUSP)。MUSP是通过普通内窥镜活检钳孔道进入消化道,清晰显示管壁层次。彩色多普勒超声内窥镜(ECDUS)。它可以准确判断消化道管壁及周围组织的血流方向、血流速度、血流状态。三维腔内超声。可以同时显示横轴、纵轴三维图象。虽然EUS在鉴别胃的恶性和良性病变上会遇到困难,但对胃癌浸润的深度、范围,尤其是贲门部的原位癌灶上有非常大的诊断价值。对于浸润型胃癌患者，尤其是内窥镜多次活检为阴性结果的，EUS是首选检查方法。因此，EUS系统对临床上采取何种治疗方案具有决定意义,对术后随访发现残余癌或复发癌有重大作用。在EUS引导下做黏膜下层针吸活检,有助于对微小癌做出准确诊断。 &#

10、160;          26  红外线内窥镜检查   红外线内窥镜是一种新兴的检查方法，其优点是可以穿透组织,清晰显示黏膜下血管形态。最近日本学者开发了一种新型红外线内窥镜系统，其原理是通过静脉注射靛胭兰,利用红外线探测靛胭兰的聚集情况进行诊断。重要的是它可以清晰显示黏膜下血管情况,为是否进行早期胃癌黏膜下切除提供依据。   3  分子生物学诊断   31  端粒酶活性诊断   端粒酶是特异地合成染色体

11、DNA两端的端粒蛋白质RNA复合体的逆转录酶,端粒已成为肿瘤发生与治疗的研究焦点之一。在正常情况下，细胞复制一次,端粒就缩短一点,细胞复制一定次数后,端粒缩短使得染色体相互融合,导致细胞死亡。肿瘤细胞能够几乎无限制的复制,肯定存在着某种使端粒不会缩短的机制。Katayama等10报道，胃癌端粒酶表达率为85%。多个研究中心对人体肿瘤细胞的端粒酶活性进行检测,发现90%以上的肿瘤细胞具有端粒酶活性。因此认为，端粒酶对肿瘤的发生发展机制的研究及早期诊断具有重要意义。   32  基因诊断   长期以来，很多学者拟通过对胃癌基因过度表达或突变的研究，

12、以寻求找到某些特异性指标作为早期胃癌诊断的标准。研究发现原癌基因有ras,p53,p16,cert等，ras和p53基因点突变是恶性肿瘤中最常见到的基因突变。p53基因表达是早期胃癌的重要参考指标，临床上很多胃癌患者血清中可检出抗突变p53蛋白抗体。ras基因参与对细胞增殖的调控，它的激活与细胞的生长、增殖有关，它还可出现在细胞恶性转化过程中。   4  其他新进展   通过观察，胃癌患者有细胞免疫功能及免疫调节因子的变化,可以发现免疫调节因子,如IL2,IFN的活性均明显低于对照组。但SIL2R增高,其水平随肿瘤发展而升高,因此,检测免疫调节

13、因子的变化对早期胃癌的诊断有重要意义。   早期胃癌手术5年生存率为85%100%,而进展期胃癌仅为20%30%。我们可以看出,能否及早发现早期胃癌对于提高患者生存率有着非常重要的意义。  【参考文献】  1吴云林,陈颖.早期胃癌的临床筛选研究J.世界华人消化杂志,2002,10(12):1372Kunisaki C，Shimada H,Nomura M,et al.Appropriate lymph node dissection for early gastric cancer based on lymph node metastasesJ

14、.Surgery,2001,129(2):153Lee JH,Jeong YK,Kim DH,et al.Twophase helical CT for detection of early gastric carcinoma:importance of the mucosal phase foranalysis of the abnormal mucosal layerJ.J Comput Assist Tomogr,2000,24(5):777Kim H,Takashima S,Kaminou T,et al.Clinical studies on the visualization of

15、 gastric lesions using virtual CT endoscopyJ.Osaka City Med J,2001,47(2):115刘正新.早期胃癌的临床筛选研究J.中国实用内科杂志，2006，26（4）：256Kobayashi M,Tajiri H,Seike E,et al.Detection of early gastric cancer by realtime autofluorescence imaging systemJ.Cancer Lett,2001,165(2):155Nakayoshi T,Tajiri H,Matsuda K,et al.Magnif

16、ying endoscopy combined withnarrow band imaging system for early gastric cancer:correlation if vascular pattern with histopathology(including video)J.Endoscopy,2004,36(12):1080Javaid G,Shah OJ,Dar MA,et al.Role of endoscopic ultrasonography in preoperative staging of gastric carcinomaJ.Anz J Surg,2004,74(3)：108Nimura H,Narimiya N,Misumori N,et al.Infrared ray electronic endoscopy combind with indocyanine green injection for detection of sentinel nodes of