非st段抬高性急性冠脉综合症nstemiacs讲诉资料讲解

1、非ST段抬高性急性冠脉综合症NSTEMIACS讲诉2. 影像学检查（1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在 ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。（I，A）（2）建议行超声心动图以评估局部和左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。（I，C）（3）如果心肌钙蛋白和/或 ECG 结果阴性，但仍怀疑低中度 CAD，可考虑行 MDCT 冠脉造影检查。（IIa，A）3. 监测方法（1）建议持续监测心律，直到排除或确诊 NSTEMI。（I，C）（2）建议将 NSTEMI 患者收入监护病房。（I，C）（3）对于临床表现

2、为心脏性心律失常的低危 NSTEMI 患者，建议行 24 h 心律监测或者 PCI。（IIa，C）（4）对于临床表现为心脏性心律失常的中高危 NSTEMI 患者，建议行至少 24 h 的心律监测。（IIa，C）（5）如果患者缺乏持续缺血的体征或症状，或许部分患者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测（例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的症状）。（IIb，C）关于非关于非 ST 段抬高型段抬高型 ACS 的抗缺的抗缺血药物的若干建议血药物的若干建议1. 如果患者持续表现缺血症状且无受体阻滞剂的禁忌症，建议早期开始阻剂治疗。（I，B）2. 除非患者的心功能进展为 Kilip III 或者更高，建议持续使

3、用受体阻滞剂。（I，B）3. 对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉给药，以快速缓解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者，建议静脉给药。（I，C）4. 对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用受体阻滞剂。（IIa，B）关于非关于非 ST 段抬高型段抬高型 ACS 患者应患者应用抗血小板药物的若干建议用抗血小板药物的若干建议1. 口服抗血小板药物治疗（1）对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为 150-300 mg 以及维持剂量为 75-100 mg/天，长期给药，与治疗策略无关。（I，A）（2）如果

4、没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂，维持治疗 12 个月。（I，A）对于所有中高缺血风险（如心肌钙蛋白升高）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷，换用替格瑞洛（180 mg 符合剂量，90 mg，bid）。（I，B）对于接下来准备做 PCI 的患者，建议使用普拉格雷（60 mg 符合剂量，10 mg/天）。（I，B）对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（300-600 mg 负荷剂量，75 mg，qd）。（I，B）（3）对于疑似有高出血风险且行 DES(

5、药物涂层支架) 植入的患者，建议在植入手术后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制剂治疗方案。（IIb，A）（4）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用普拉格雷。（III，B）2. 静脉内抗血小板治疗（1）若在 PCI 术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（IIa，C）（2）对于预行 PCI 治疗，且之前未使用 P2Y12 抑制剂的患者，建议使用坎格瑞洛。（IIb，A）（3）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（III，A）3. 长期 P2Y12 抑制剂治疗在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后，可考虑在阿司匹林

6、的基础上添加 P2Y12 抑制剂，持续 1 年。（IIb，A）关于非关于非 ST 段抬高型段抬高型 ACS 患者抗患者抗凝药物的若干建议凝药物的若干建议1. 诊断期间，考虑到缺血和出血风险，建议肠道外抗凝药物。（I，B）2. 无论管理策略如何，建议使用璜达肝癸钠（2.5 mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B）3. PCI 手术期间，建议将普通肝素+ GPIIb/IIIa 抑制剂换成比伐卢定（0.75 mg/Kg，静脉注射；术后 4 h 内注射剂量为 1.75 mg/Kg/h）。（I，A）4. 若患者预行 PCI 且未服用任何抗凝药物，建议使用普通肝素，70-100 IU

7、/Kg，静脉注射（如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则将剂量调整为 50-70 IU/Kg）。（I，B）5. 对于正在服用璜达肝癸钠且预行 PCI 的患者，建议单独使用普通肝素，静脉注射（如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则将剂量调整为 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I，B）6. 如果璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素（1 mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B）6. 对于预行 PCI 手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者，可以考虑继续使用低分子肝素。（IIa，B）7. 在普通肝素治疗后，且有活化凝血时间作为参考的情况下，可考虑 PC

8、I 术间大剂量给予普通肝素。（IIb，B）8. 除非有其他用药指征，否则 PCI 术后都应考虑停止抗凝药物。（IIa，C）9. 不建议切换普通肝素和低分子肝素。（III，B）10. 对于既往无卒中或 TIA，但处于高缺血风险和低出血风险的 NSTEMI 患者，在停止胃肠外抗凝药物时候可以考虑使用利伐沙班（2.5 mg，bid，持续用药 1 年）。（IIb，B）关于非关于非 ST 段抬高型段抬高型 ACS 患者联患者联合使用抗血小板药物和抗凝药物的合使用抗血小板药物和抗凝药物的若干建议若干建议1. 对于有确切口服抗凝药物（OAC）使用指征的患者，建议在抗血小板治疗的基础上添加 OAC。（I，C）

9、2. 不管治疗方案中 OAC 如何使用，建议对中高危患者早期行冠脉造影检查（24 h 之内）。（IIa，C）3. 不建议在冠脉造影前在 OAC 的基础上添加使用阿司匹林+ P2Y12 抑制剂的双联抗血小板疗法（DAPT）。（III，C） 抗血小板治疗（1）对于 NSTE-ACS 和房颤患者，在冠脉支架植入术后，可以考虑将三联疗法更换为包括 P2Y12 抑制剂的 DAPT。（IIa，C）（2）如果出血风险较低，可以考虑在维持OAC+阿司匹林（75-100 mg/天）或氯匹格雷（75 mg/天）双联疗法 12 个月之后，行OAC+阿司匹林（75-100 mg/天）+氯匹格雷（75 mg/天）三联疗

10、法，维持治疗 6 个月。（IIa，C）（3）如果出血风险较高，不管植入支架的类型如何，可以考虑在维持OAC+阿司匹林（75-100 mg/天）或氯匹格雷（75 mg/天）双联疗法 12 个月之后，行OAC+阿司匹林（75-100 mg/天）+氯匹格雷（75 mg/天）三联疗法，维持治疗 1 个月。（Iib，C）（4）对于部分特殊患者，可以考虑将三联疗法更换为OAC+氯匹格雷（75 mg/天）双联疗法。（IIb，B）（5）不建议将替格瑞洛或者普拉格雷列入三联疗法方案。（III，C）老年非老年非 ST 段抬高型段抬高型 ACS 管理推管理推荐荐1. 推荐根据体重和肾功能制定抗血栓治疗。（I，C）2

11、. 对于老年患者，应该考虑行侵入性检查，条件合适的话，可在仔细评估潜在风险和获益、预期生命期限、合并症、生活质量、体质以及患者价值和偏好后进行血运重建。（IIa，A）3. 考虑调整 受体阻滞剂、ACEI、ARBs 和他汀药物剂量预防药物副作用。（IIa，C）房颤合并非房颤合并非 ST 段抬高型段抬高型 ACS 管管理推荐理推荐1. 若无禁忌，推荐所有患者接受抗凝药物治疗。（I，A）2. 对于房颤合并肌钙蛋白水平升高的患者，应考虑检查是否存在心肌缺血。（IIa，C）房颤合并快速心室率患者房颤合并快速心室率患者1. 对于血流动力学不稳定的患者，推荐电复律。（I，C）2. 对于非紧急恢复窦性心律的患

12、者，推荐电复律或胺碘酮药物复律，旦该方案只适用于房颤发作48 h 或经食道超声未见左心耳血栓或已抗凝至少 3 周的患者。（I，C）3. 对于血流动力学稳定的患者，推荐静脉注射受体阻滞剂减少心室率。（I，C）4. 若受体阻滞剂疗效不佳，可考虑静脉注射强心苷类药物控制心室率。（IIb，C）5. 对于未使用受体阻滞剂且无心衰征象的患者，可考虑静脉注射非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）减慢心室率。（IIb，C）6. 不推荐使用 I 类抗心律失常药物。（III，B）7. 不推荐维纳卡兰。（III，C）非非 ST 段抬高型段抬高型 ACS 长期管理推长期管理推荐荐1. 推荐建议所有患者改善生活

13、方式（包括戒烟、规律运动和健康饮食）。（I，A）2. 除非存在禁忌，否则推荐尽早启动高强度他汀治疗，并长期维持。（I，A）3. 除非存在禁忌，否则推荐 LVEF 40% 或心衰、高血压或糖尿病患者服用 ACEI，ARBs 可作为 ACEI 替代药物，尤其是 ACEI 不耐受时。（I，A）4. 除非存在禁忌，否则推荐 LVEF 40% 的患者服用受体阻滞剂。（I，A）5. 对于非 ST 段抬高型 ACS 后 LVEF 35% 以及心衰或糖尿病，但无明显肾功能不全或高钾血症的患者，推荐服用醛固酮受体拮抗剂，且优先选择依普利酮。（I，A）6. 推荐舒张压目标值90 mmHg（糖尿病患者85 mmHg）。（I，A）7. 患者应考虑加入结构完善的心脏康复项目以改善生活方式和增加治疗依从性。（IIa，A）8. 尽管他汀已达最大耐受剂量，LDL 仍 70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者，应考虑加用非他汀类降脂药物进一步降低 LDL-c。（IIa，B）9. 患者收缩压目标值应140 mmHg。（IIa，B）人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力