心血管病常用药物的合理治疗

1、心血管病常用药物的合理应用心血管病常用药物的合理应用北京协和医院心内科 严晓伟用药中应注意的问题用药中应注意的问题 药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用 掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药 兼顾合并症的药物治疗，起到“一石二鸟”的作用 尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物 慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性 心血管药物的治疗指数低降血压药物的合理应用降血压药物的合理应用ESH - ESC Guidelines, J Hypertens 2003-控制血压控制血压 所有高血压患者所有高血压患者: BP 140/90 mmHg 合并糖尿病或肾病的患者合并糖

2、尿病或肾病的患者: BP0.50.5的药物，每日给药一次已提高治疗的依从性的药物，每日给药一次已提高治疗的依从性l 对对T/PT/P比值比值0.50.5的药物，应的药物，应q12hq12h或或q8hq8h给药，以保证对给药，以保证对2424小时血压的控制小时血压的控制1.Donnelly R, et al. Clin Pharmacol Ther, 1993,54:3032.Vaur L, et al. Cardiovasc Pharmacol, 1995,26:1273.Fogari R,et al, Curr Ther Res, 1999,60:165DBP0.30.50.60.70.49

3、0.68 依那普利代文氨氯地平动脉血压T / P比值阿替洛尔0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50低低 T/ P高高 T/ P中中 T/ P强适应症用药强适应症用药（JNC-7）利尿剂BsACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心力衰竭*心肌梗死*？*CHD高危因素*？*糖尿病*慢性肾病*预防中风复发*ASCOT-BPLA: 新发糖尿病新发糖尿病 Number at riskAmlodipine perindopril 96399383 9165 89668726 7618Atenolol thiazide 96189295 9014 87358455 73190.01.02.03.04

4、.05.0Years0.02.04.06.08.010.0氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利(No. of events = 567)阿替洛尔阿替洛尔 噻嗪类噻嗪类(No. of events = 799)HR = 0.70 (0.63-0.78)p 0.0001%糖尿病高血压的降压治疗糖尿病高血压的降压治疗以以ACEI为基础的治疗模式为基础的治疗模式 所有糖尿病高血压患者应接受包括所有糖尿病高血压患者应接受包括ACEI或或ARB的降血压的降血压方案治疗（不能耐受可相互替代）。方案治疗（不能耐受可相互替代）。(E) 如需降至血压目标值，可加用噻嗪类利尿剂如需降至血压目标值，可加用噻嗪类利尿剂(

5、E) 使用使用ACEI或或ARB后，需监测肾功能和血钾后，需监测肾功能和血钾(E) 血压为血压为130139/8089mmHg的患者，非药物治疗的患者，非药物治疗3个个月后血压仍不达标，加用阻断月后血压仍不达标，加用阻断RAAS的药物的药物(E)ADA指南指南2004Diabetes Care 2004;27:S15-S35糖尿病肾病（糖尿病肾病（DNDN）的高血压患者降压药物选择）的高血压患者降压药物选择以以ACEI/ARBACEI/ARB为基础的治疗模式为基础的治疗模式 1 1型糖尿病高血压合并蛋白尿患者：型糖尿病高血压合并蛋白尿患者：ACEIACEI可延缓肾病进展可延缓肾病进展(A)(A

6、) 2 2型糖尿病高血压患者：型糖尿病高血压患者： 微量蛋白尿时：微量蛋白尿时：ACEIACEI和和ARBARB均可延缓进展至大量蛋白尿均可延缓进展至大量蛋白尿(A)(A) 大量蛋白尿时：大量蛋白尿时：ARBARB可延缓肾病进展可延缓肾病进展(A)(A)ADA指南指南2004Diabetes Care 2004;27:S15-S35心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗应用洋地黄的注意事项应用洋地黄的注意事项 不用于无症状患者（房颤除外）不用于无症状患者（房颤除外） 不主张早期应用，应与不主张早期应用，应与ACEI、利尿剂合用、利尿剂合用 避免采用较大剂量给药，一般耐受良好避免采用较大剂量给药，

7、一般耐受良好 应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量 注意观察心率变化，尤其与注意观察心率变化，尤其与 阻滞剂合用时阻滞剂合用时 定期复查电解质定期复查电解质ESC心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南-2005血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 用于所有LVEF降低（40-45%）的患者，以改善存活、症状、减少住院次数（1A） 对没有液体潴留的患者，可以作为起始用药，对液体潴留患者，ACEI应与利尿剂合用（1A） 采用ACEI有效剂量治疗（1A），不能根据症状改善与否确定用药剂量ESC心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南-2005血管紧张素II

8、受体拮抗剂（ARB） 在不能耐受ACEI的有症状患者，ARB可作为ACEI的替代药物以改善患病率和病死率（1B） 在仍有症状的患者，ARB可以与ACEI合用ESC心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南-2005受体阻滞剂 推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中重度（NYHA II-IV） 、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌症（1A） 推荐比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔 (nebivolol) 用于心力衰竭治疗 (1A）ESC心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南-2005 受体阻滞剂用于抗心律失常治疗 受体阻滞剂减少心力衰竭的猝死（1A） 在持续或非持

9、续性室性快速心律失常的治疗中，受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（IIa, C）阻滞剂治疗心衰注意事项阻滞剂治疗心衰注意事项 心功能相对稳定，无其它禁忌症 无明显液体潴留的证据 利尿剂 地高辛，不必要在ACEI调整完毕后使用 极低剂量开始，每24周剂量倍增，调整合并用药。 阻滞剂的耐受性为8090% 病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医生指导下用药 以靶剂量或最大耐受量长期维持治疗早期治疗早期必须观察的内容必须观察的内容 症状和体征 血压 心率和心律 体重必须牢记必须牢记 Get the patient to dry weight before treatment Ke

10、ep the patient at dry weight during treatment 阻滞剂的起效时间0临床改善临床恶化12345678910 1112月调脂药物的合理应用调脂药物的合理应用ATP III补充报告首次提出补充报告首次提出“极高危极高危” - PROVE IT的证据的证据危险分层（二）极高危极高危 (Very high risk) 存在确立的心血管病，加以 (1)多种重要危险因子，尤其糖尿病 (2)严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟 (3)代谢综合征的多种危险因子 （尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C40mg/dL) (4) 急性冠

11、脉综合征 LDL-C 70mg/dL作为可选择的治疗目标作为可选择的治疗目标 NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39对高危对高危 (冠心病及其等危症冠心病及其等危症)人群的治疗策略：人群的治疗策略： LDL-C目标值为目标值为 100mg/dl（LDL-C下降至少下降至少3040）（对极高危患者（对极高危患者LDL-C 70mg/dl为可选择的治疗目标为可选择的治疗目标 ）v 如果如果LDL-C100mg/dl，降，降LDL-C药物与生活方式改变同时进行；药物与生活方式改变同时进行；v 如果如果LDL-C100mg/dl，在很高危患者可考虑应用降，在

12、很高危患者可考虑应用降LDLC药物药物以达到以达到LDL-C75岁：华法林(INR2.0-3.0）证据级别： 1A 心房颤动心房颤动/心房扑动抗栓治疗心房扑动抗栓治疗危险因素卒中病史TIA或栓塞病史年龄75岁中度或重度左室 功能受损和/或 充血性心力衰竭高血压病史糖尿病有危险因素华法林（INR2.0-3.0）证据级别：1A无危险因素年龄6575岁：阿司匹林(325mg/d)或华法林(INR2.0-3.0） 证据级别： 1A 年龄2.0并且稳定，中断肝素治疗（并且稳定，中断肝素治疗（1A）严重肾功能衰竭LMWH优于UFH （2C）大多少患者不要进行溶栓、抽吸术或手术切除，仅用于血液动力学不稳定的

13、患者，证实为非大块肺栓塞证实为非大块肺栓塞高度怀疑诊断性检查同时抗凝治疗（1C）UFH优于LMWH（2C）抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的副作用n负性变时、变传导作用n负性变力作用n脏器毒性作用 胺碘酮（肺纤维化、甲状腺功能异常）n致心律失常作用（proarrhythmia） I类抗心律失常药物 （奎尼丁） 良性室性心律失常的治疗对策室性心律失常的治疗对策n多无直接相关的症状n一般不必使用抗心律失常药物或射频n充分向病人说明预后良好，解除心理紧张。n症状明显时，应在解释的基础上首选阻滞剂，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等n一般不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，

14、如奎尼丁、索它洛尔和胺碘酮。n治疗后果的评价以症状减轻或消失为判断标准室性心律失常的治疗对策室性心律失常的治疗对策急性心肌梗死：n早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率；n对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速，可临时静脉应用利多卡因；n再灌注时出现的室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用抗心律失常药物；室性心律失常的治疗对策nI类：显著增加器质性心脏病病人的死亡风险。nII类：降低MI后和CHF病人的猝死和总死亡率，为恶性室律失常一级预防的首选药物。用于先天性长QT病人的扭转性室速或室颤，常与起搏联合使用nIV类：维拉帕米可用于QT正常、由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特发性室速或右室流出道室速n胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因死亡的降低不显著，n胺碘酮是阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死风险的抗心律失常药物。n胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常二级预防的药物n对心功能差的老年病人首选胺碘酮，心功能好的年轻病人可用索他洛尔。III类抗心律失常药物类抗心律