老年公寓入住长者健康状况评估表养老院入住老年人健康状况评估表健康评估表格实用

1、养老院入住长者健康状况评估表、长者基本信息姓名：性别：民族：年龄：出生日期：身份证号：婚姻状况:现有婚配 丧偶 未婚 离异医保类别：文化程度联系人：关系：联系电话：籍贯：户口地址：现居住地址：退休前职业：爱好：在家生活方式：独居与老伴同居 与子女同住、长者身体机能身高：厘米公斤体重：体温：C呼吸：次/分脉搏：次/分血压：/毫米汞柱营养状况：良好中等不良其它：睡眠情况：自然入眠 药物入眠（药物名称：）排便情况：正常异常饮食情况：种类：普食半流食流食 禁食 鼻饲 其它食欲：好一般差管路情况：中心静脉尿管胃管引流管人工通气其它目前治疗情况无 有入院方式：步行轮椅搀扶 背入平车既往史：体健咼血压脑出血

2、脑梗塞糖尿病冠心病脑血管后遗症慢性支气管炎慢性消化道疾病 传染疾病精神类疾病其它：过敏史：否认 不详 食物（食物名称：）药物（药名：）家属提供的重要辅助检查资料有：无、长者的基本情况行走：自行 步态不稳 使用拐仗 使用轮椅 不能行走 用助行器 使用 假肢，用餐：自理 部分帮助 完全帮助 洗澡：自理 部分帮助 完全帮助完全帮助 部分帮助 穿脱衣：自理.完全帮助上下床：自理部分帮助完全帮助 自理 部分帮助如厕:丧失功能中度障碍严重障碍思维能力：正常轻度障碍丧失功能中度障碍严重障碍语言表达能力：正常 轻度障碍严重障碍轻度障碍中度障碍上下肢活动：正常排泄失禁完全帮助排泄：自理部分帮助四、长者检查项目：

3、、内科心血管系统1心脏视 诊有心前区隆起：无部位：弥散心尖搏动：正常 未见 增强心脏触 诊触不清抬举感 心尖搏动：正常 增强无 有（部分和时期） 震 有心包摩擦感：无 颤：心脏叩诊异常心界：正常心脏听诊有 异常病理性杂音：无异常心律：正常心音：正常存在心包摩擦音：未闻及、呼吸系统2胸廓外 形异常正常胸部视诊异常肋间隙：正常 呼吸运动：正常 异常胸部触诊胸膜摩擦感：无 有语颤：正常 异常胸部叩诊正常异常（异常音性质和部位）胸部听诊异常（异常音性质和部位）正常3、消化系统腹部视诊异常外形：正常有腹壁静脉曲张：无腹部触诊异常正常腹部包块无有（部位、大小、边界、质地和移动度）:腹部压痛无有（部位）：

4、无有反跳痛：有伴腹壁紧张：无肝脏未触及 可触及压痛：无 有胆囊阳性 莫菲式征：阴性 有 压痛：无 可触及 未触及脾脏未触及可触及肾脏未触及 可触及 压痛：无 有 叩击痛：无 有腹部叩诊移动性浊音：无 有腹部听诊肠鸣音：正常亢进减弱消失4、神经系统一般症状 无 有（）其他：手颤眩晕严重失眠耳鸣口肢体麻木意识状态 清醒嗜睡意识模糊昏睡昏迷语言能力：正常 失语记忆力：正常 减退理解力：正常 减退定向力：正常 减退计算力：正常 减退肌肉肌力皿级级 口1级级 正常 异常：口0级部位：肌张力正常异常：增高 降低部位：肌萎缩中度 重度）有（轻度无部位：5、运动系统运动功能不自主运动无有（震颤抽动舞蹈样运动）

5、部位：共济运动正常异常：指鼻试验阳性轮替试验阳性步态正常 异常：偏瘫 蹒跚 剪刀 醉酒 慌张感觉功能浅感觉正常异常：消退消失异样感觉部位：神经反射:病理反射阴性 阳性 名称:6普通外科皮肤水肿部位烫伤部位伤口正常异常（异常情况：压疮部位面积度数浅淋巴结颈部淋巴结：未触及 异常腋窝淋巴结：未触及 异常乳腺：正常异常双下肢水肿：无 有下肢静脉正常 异常：曲张 血栓 肿胀7、泌尿外科:增生异常正常前列腺&骨科脊柱正常 异常：活动度自如 受限四肢关节正常异 常活动度压痛自如 受限：部分完全无有9、五官科视力裸视：右 左矫正：右 左正常 异常：下降（轻度 中度 重度）丧失 右 左听力鼻咽部正常异常充血 溃疡 淋巴组织增生： 囊肿新生物腺样体残留右 左扁桃体正常异常：充血 化脓 角化栓川期肿大：口1期"期右 左咽喉部正常 异常：充血 肥厚 炎症 新生物 角化症右 左10、 口腔牙体：正常 异常：龋齿残根残冠楔状缺损牙缺失补牙活动义齿金属冠烤瓷固定义齿牙周：正常异常：牙结石牙龈炎牙周炎牙松动口腔黏膜：正常异常颌面部：正常 异常：面瘫 三叉神经痛 面肌痉挛 右 左五、综合评估结论目前所患疾病可能