湘潭城低收入和城乡低保家庭认定申请书

1、湘潭市城市低收入和城乡低保家庭认定申请书 街道(乡镇） 社区(村)社会救助服务中心： 本人姓名 ，性别(男、女)，年龄 岁，共同生活的家庭人口 人，现户口在 区、县(市) 街道(乡镇) 社区(村)，居住在 区、县(市) 街道(乡镇) 社区(村)，为申请 专项社会救助，特申请（城市低收入家庭、城市低保家庭、农村低保家庭）认定。具体申请理由如下： 。联系电话： 申请人签字、按手印： 年 月 日提 供 材 料 说 明申请城市廉租住房保障、城乡低保时的城市低收入家庭、城乡低保家庭认定，以家庭为单位，以户主为申请人，向户籍所在地的居（村）民委员会提出书面申请，并提供授权民政部门及街道办事处（乡镇人民政府

2、）对其家庭成员的收入和财产状况进行核对的授权书等以下材料：1、认定申请书、家庭收入和家庭财产查询授权书，家庭成员情况及户口薄、居民身份证明；2、家庭成员收入证明，其中农业户口的，应提供家庭承包土地（土地承包经营权证）和种植、养殖等情况；在职职工，由职工所在单位出具加盖公章的职工收入证明，通过银行发放工资的，提供银行发放工资凭证。城乡居民在私营企业、非公有制企业务工6个月以上的，应出具与用工单位签订的劳动合同；3、家庭成员个人已缴纳基本养老、基本医疗等社会保险的，应出具相应的缴费凭证；4、家庭成员房屋属自有产权的，应提供房产证原件及复印件；有房屋使用权而无产权的，应提供居住地社区（村）居民委员会

3、提供相关的证明材料；属租房居住的，应提供租房协议；属借住亲友房屋的，应提供房屋所有权人的房产证；5、家庭成员有经营性店面的出具工商营业执照和缴税证明材料；有车辆的出具车辆购置证明材料；6、因土地、房屋征收补偿安置，应提供补偿安置协议等相关证明材料；7、原家庭成员离婚的，应提供离婚证或离婚判决（调解）书；8、家庭成员居住地与户籍地不一致的，提供户主出具的人户分离的情况说明；9、家庭成员在法定劳动年龄段有劳动能力尚未就业的的，应提供户籍所在地的人力资源和社会保障部门的就业失业登记证；10、家庭成员因患严重疾病丧失（或暂时丧失）劳动能力的，应提供县级以上医疗机构出具的病情诊断结论或者人力资源和社会保

4、障部门出具的劳动能力鉴定结论；残疾申请人，应提供残疾证明；11、家庭成员有在校学生的，应提供子女就读学校证明；12、其他需要提供的证明材料。湘潭市城市低收入和城乡低保家庭经济状况核对诚信承诺及授权声明为申请 专项社会救助，现就有关事项作出如下声明、承诺：一、本人已认真阅读并理解湘潭市城市低收入家庭和城乡低保家庭认定办法（试行）(潭政办发201132号)，所提供的相关材料全部真实有效，所申报的家庭收入和财产全面真实，如有虚报或隐瞒，我愿意放弃申报、退缴已享受的相关社会救助待遇，并接受管理审批机关按照有关规定给予的处罚。二、本人及全家授权并自愿接受、配合社区（村）、街道（乡镇）、区民政局、市城乡低

5、收入家庭核对中心管理和审批机关对本人及家庭全体成员的收入和财产等经济状况信息进行核查，包括入户调查，到银行、金融证券、房产、工商、税务、公安、人力资源和社会保障、公积金中心等部门进行核查和信息比对。同意按有关规定进行民主评议和张榜公示。三、当家庭人口或家庭经济状况发生变化时，及时向社区(村)居民委员会或街道办事处(乡镇人民政府)如实申报变动情况，授权并自愿接受、配合相关部门重新调查核实。四、我们全家共同委托户主 为家庭经济状况核对具体申报经办人，其申报行为代表全家意愿。五、本承诺授权书一式三份，一份由本人保管，一份放入申报资料中，其他作为市城乡低收入家庭核对中心进行经济状况核对部门查询的依据。

6、六、本承诺授权书有效期为自申报之日起60日之内。申报家庭全体成员签名、按手印： 、 、 、 、 、 、 年 月 日注：无民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代为签名。湘潭市居民家庭经济状况核对家庭收入申报表（一）户主姓名身份证号码民族出生年月健康状况户籍地址居住地址工作单位联系电话家庭人口数（人）家庭月收入总计（元）家庭月人均收入（元）共同生活的家庭成员情况家庭关系姓 名身份证号码健康状况就业状况月收入（元）有赡(扶、抚)养义务的人员家庭情况与户主的关系姓 名家庭人口就业状况家庭月人均收入（元）月负担赡(扶、抚)养费（元）注：1.健康状况：健康、一般、重病、重残(1、2级残疾)。2.就业状况：

7、三无、在职、离退休、登记失业、未登记失业、灵活就业、学生、其他。3.家庭成员中有收入来源的请如实填写湘潭市居民家庭经济状况核对家庭收入申报表（二），一人一份。4.赡（抚、扶）养义务人负担的赡（抚、扶）养费计入家庭收入。湘潭市居民家庭经济状况核对家庭收入申报表（二） 姓 名身份证号码与户主的关系户籍类型文化 程度婚姻 状况健康 状况工作单位月 份可支配收入种类 月 月 月 月 月 月合 计（元）工资性收入从事有劳动合同关系的工作从事无劳动合同关系和固定单位临时性工作从事无固定单位临时性工作经营性净收入从事未经工商登记的经营活动从事经工商登记的经营活动工商登记证号 种植业收入养殖业收入财产性收入土

8、地和房屋出租收入股息与红利收入（按一年12个月分摊计算)保险收益基金收益其他(请注明) 转移性收入失业保险金养老金基本生活费赡(扶、抚)养费捐赠(赠送)收入非临时性救济金(请注明) 残疾人生活补贴涉农补贴资金村组集体经济分配收入其他(请注明) 其他收入(请注明) 本人月收入合计： 注：1.此表填申请家庭成员在申请之日前连续6个月的收入情况。 2.户籍类型：非农业户口、农业户口。 3.婚姻状况：已婚、未婚、离异、丧偶。 4.健康状况：健康、一般、重病、重残(1、2级残疾)。湘潭市居民家庭经济状况核对家庭财产申报表（截至 年 月 日）银 行 存 款存款人姓名存款银行名称金额(元)存款币种总 额(人

9、民币) 元股票开户人姓名开户证券公司名称股票总市值(元) 总资产(人民币) 元基金开户人姓名销售机构/开户证券公司名称基金市值(元)总 额(人民币) 元债券拥有人姓名债券名称债券面值(元)债券数量总 额(人民币) 元其他有价证券拥有人姓名证券名称发放证券单位证券面值(元)证券现值总 额(人民币) 元机动车辆车辆品牌车主姓名车牌号车辆购买时间车辆买入总价格现 值(人民币)元房产产权人姓 名面积()地 址性质购置时间产权办理时间购买价(元)用途房产证号现金总额(人民币) 元其他财产(请注明) 总额(人民币) 元金融资产合计 元。（金融资产合计为银行存款、股票、基金、债券、其他有价证券、现金之和）备

10、注：注： 1.房产性质：单位福利房、商品房、廉租房、经济适用房、私房、其他。 2.房产用途：自住、出租、商用、闲置。湘潭市居民家庭经济状况调查表 单位： 区（县、市） 街道（乡镇） 社区（村） 家庭住址户籍地址申请专项社会救助（保障）种类共同生活的家庭成员情况姓 名性别年龄身份证号码关系健康状况劳动能力就业状况婚姻状况工作单位申请前连续6个月月人均收入情况（元）工资性收入经营性收入财产性收入转移性收入其他合 计户主家庭人口数（人）家庭月收入总计（元）家庭月人均收入（元）有赡(扶、抚)养义务的人员家庭情况姓 名性别年龄与被赡(扶、抚)养人的关系家庭人口数家庭月总收入家庭月人均收入工作单位月负担赡

11、(扶、抚)养费家庭财产情况金融资产（元）银行存款股票总资产基金总额债券总额其他有价证券总额现金总额其 他合 计人 均机动车辆车辆品牌车主姓名车牌号行驶里程车辆买入时间车辆买入总价格（元）现 值（人民币）元房产产权人姓名面积（）地 址性 质购置时间产权办理时间购买价（人民币）元用 途房产证号其他财产家庭其他情况 调查人签名： 、 （公章） 年 月 日 注：1.健康状况：健康、一般、重病、重残（1、2级残疾）。 2.劳动能力：有劳动能力、无劳动能力、完全丧失劳动能力、部分丧失劳动能力。3.就业状况：三无、在职、离退休、登记失业、未登记失业、灵活就业、学生、其他。 4.婚姻状况：已婚、未婚、离异、丧

12、偶。 5.房产性质：单位福利房、商品房、经济适用房、私房、其他。 6.房产用途：自住、出租、商用、闲置。湘潭市居民家庭经济状况核查意见表社区居委会调查、评议意见 负责人签字： （公章） 年 月 日街道（乡镇）调查、复审意见负责人签字： （公章） 年 月 日区（县、市）审核意见负责人签字： （公章） 年 月 日湘潭市城市居民最低生活保障金申请审批表申报单位： 申报时间： 年 月 日户主 姓名性 别年 龄家庭人口工作单位现家 庭住址身份证号码户口所在地 区（县、市） 街道 社区居委会申请人家庭成员基本情况姓名年龄称 谓身份类别身体状况工 作 单 位企业性质及状况月收入情况（元）中央企业省属企业市属

13、企业市属以下纯 居民家庭经济状况家庭人口家庭月总收入家庭月人均收入机动车辆家庭人均金融资产（在认定标准以下）房 产区审批意见该户保障人口： ， 保障类别： ， 保障标准： ，月人均收入差额： ， 户月保障金额： 。盖章： 年 月 日注：1、身份类别指（1）优抚（2）在职职工（3）下岗职工 （4）离岗职工（5）离退休人员 （6）失业人员 （7）“三无”人员（8）中专以上学生 （9）其他人员2、农村户口请注明3、企业状况 （1）正常生产 （2）半停产 （3）全部停产 （4）破产4、身体状况 （1）精神病 （2）残疾 （3）孤老 （4）重大疾病 （5）其他湘潭市城市低收入和城乡低保家庭认定申请签收表单位： 区（县、市） 街道（乡镇） 社区（村）序号户主姓名（申请人）申请专项社会救助（保障）种类申