安徽省病案质量评定标准

1、附件：?安徽省病案质量评定标准?包括：门急诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、护理文书质量评定标准。 一、病案质量评级及评分规那么：一门急诊病历质量评定标准总分10分，质控结果8分为合格病历。二住院病案质量评定标准1. 本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在3项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的合格病历依据评分标准进行质量评价。3.终末病案质量评分总分100分， 质控结果 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；75分为丙级病历。一份病历中存在3项及以上乙级病历条款者那

2、么评定为丙级病历。甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。4运行病历总分值90分减除首页及根本要求各5分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。5.每一书写工程内扣分实行累加计分方法，扣分最多不超过本工程的标准分值。三病历评级条款四住院护理文书质量评定标准总分100分，质控结果 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；75分为丙级病历。二、病案质量评级标准及评分细那么一病历质量评级条款丙级病历18条：1、首页和病历中诊断、手术及操作名称部位错误；2、缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写；3、缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业

3、医师书写；4、输血包括备血病历缺输血前常规检查报告单应包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV检查工程；5、2级及以上手术、3级及以上治疗性操作缺术前商议记录须另页书写；6、缺手术记录或未在术后24小时内完成；7、缺植入性医疗器械使用知情同意书含条形码；8、 缺麻醉术前访视记录、缺麻醉记录、缺麻醉术后访视记录术者实施的局麻手术除外；9、缺手术风险评估记录、缺手术平安核查记录；10、体腔内手术缺手术物品器械清点记录；11、缺体温单、缺医嘱单包括长期医嘱和临时医嘱、缺医院感染调查表、病危病历中缺病危护理记录单；12、手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特别检查治疗等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,缺医疗知情同

4、意书；13、具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，病历中缺授权委托书；14、缺出院记录或未在出院医嘱开出后24小时内，病人离院前完成；15、缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；16、缺死亡病例商议记录或未在患者死亡后一周内完成；17、产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误；18、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严峻错误。乙级病历16条：1、缺抢救记录或未在抢救结束后6小时后据实补记患者放弃抢救除外2、缺转科记录包括出科记录、入科记录；3、缺阶段小结；4、缺有创诊疗操作记录；5、对确诊困难或疗效不精确的病历中缺疑难病例商议记录；6、病危重患者缺病危重通知书注：同

5、一住院过程中，病危改为病重必须有医嘱，无需重新下达病重通知书给患方，反之，如病重改为病危，既要有医嘱，同时必须下达病危通知书患方；7、患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录；8、患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录；9、有会诊医嘱缺会诊单包括会诊单缺会诊内容；10、特别、重大、新手术缺由科室申请并报医务处科审批报告单；11、请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处科审批报告单；12、缺术后首次病程记录，要求由参加手术的医师术后即时完成；13、死亡病历中缺居民死亡医学证明书第一联-1；14、死亡病历中患者死亡时间记录不全都临终抢救记录、医嘱单、体温

6、单、死亡记录、危重病人护理记录单、临终心电图、居民死亡医学证明书、死亡病例商议记录等处的死亡时间书写不全都；15、知情同意书非患者本人签名，但与授权委托书的被授权人签名不全都；16、手写纸质病历医嘱单，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可以上下封口签名，中间以“标识。缺上下封口签名或上下封口签名而中间没有以“标识，均定为“乙级。二病案质量评分细那么：1、门急诊病历质量评定标准工程标准分缺欠内容及减分标准减分减分理由一般要求1门急诊病历首页9项姓名、性别、诞生年月、民族、婚姻状态、职业、工作单位、住址、药物过敏史或门诊手册封面5项姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史内容缺一项减0.1

7、分；未标日期减0.3分；急诊未标明时分减0.2分；未注明科别减0.2分；字迹潦草、错别字、涂改、跨行每处减0.1分。主诉1缺主诉减1分；主诉不完整减0.5分；复诊取药缺反映病史的描述减0.5分。病史2不能与主诉结合减1分；不能反映病情起始、演化减1分。复诊病历未描述经过、治疗后的结果及病情变化减0.5分；初诊缺必要鉴别资料或复诊时未予补充各减0.5分；缺与本次诊断相关既往史减0.5分，或既往史记录不全减0.3分。体检2遗漏一般阳性体征减0.5分；遗漏重要阳性体征或有鉴别诊断的阴性体征减1分；遗漏与本次就诊疾病相关主要系统脏器的检查，每项减0.2分。诊断1缺诊断意见减1分；诊断不标准减0.5分。

8、处理2.5诊疗方案不正确、不准时、不合理，每项减0.5分；缺危重患者门急诊抢救记录减2分；缺留观记录减1分急诊患者因病情需要留院观察，应有留观记录，重点记录观察期间的病情变化和诊疗措施，并注明患者去向；缺与诊断或鉴别诊断有关的检查减0.5分，检查结果无记录减0.30.5分；不能准时诊断未按规定要求会诊减1分。签名0.5缺医师签名减0.5分；医师签名无法识别减0.3分；实习、进修医师书写门急诊病历无上级医师签名减0.5分。合计10备注：1、本评分标准依据2022版原卫生部?病历书写标准?中的门诊病历书写要求及内容制定。2、本评分标准总分10分，对每一工程减分实行累加的计分方法，最高不超过本工程的

9、标准分值。3、门急病历质控结果，8分为合格病历。2、住院病案质量评价标准一住院病案质量评分表患者姓名 科别 病区 床号 住院号 .病历内容分值科室评分医院评分一、病案首页及楣栏5二、入院记录20三、病程记录40分1.首次病程记录62.一般病程记录包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、疑难危重病例商议记录、抢救记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、病危患者护理记录等123.上级医师查房记录包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录等104.围手术期记录包括术前小结、术前商议记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术平安核查记录、手术清点记录、术后病程记录、麻醉术后访视记录等12

10、四、医疗知情同意书和授权委托书10五、医嘱单、帮助检查、体温单、医院感染调查表12六、出院记录或死亡记录包括死亡病例商议记录8七、 其他书写根本要求5合 计100科室评定等级评定人签名医院评定等级评定人签名备注：此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部文书质量评定之用。患者出院后，病历归档前由所在科室依据?安徽省住院病案质量评分细那么?对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评包括评级和评分。手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录12分分别在加在“日常病程记录和“上级医师查房记录中，各加6分。二住院病案质量评分细那么总分100分工程序号缺陷内容评级/分值 减分

11、减分理由一、病案首页及楣栏5分1首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、药物过敏、血型、传染病漏报等重要信息错填或未填写22主要诊断、主要手术及操作名称未填写或选择错误53其他诊断、其他手术及操作名称未填写或填写错误或填写不标准1/项4首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位错误丙级5其他工程未填写、填写错误或不标准0.5/项6首页缺科主任、治疗组长签名2二、入院记录20分时限7缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写丙级病史8主诉超过20个字或记录不完整，不能导出第一诊断59主诉与现病史不相关、不相符210现病史中发病情况、主要病症特点及其开展变化、伴随病症、诊疗

12、经过及结果等描述不清1/项11缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2/项12既往史中缺与主要诊断相关内容包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等1/项13个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不标准1/项体格检查14遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全2/项15阳性体征描述不标准或缺有鉴别诊断意义的阴性体征1/项16缺专科情况记录、专科检查不全面、应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷限需写专科情况的病历2诊断17诊断不精确、依据不充分218主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项19其他主要疾病误诊或漏诊3签名20非本院执业医师签名2三

13、、病程记录40分首次病程记录6分21缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写丙级22首次病程记录缺病例特点、拟诊商议(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)，或诊疗方案不简略2/项一般病程记录12分23新病人入院后未连续三天病程记录2/次24未按以下规定时限书写病程记录：病危患者依据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定的患者，至少3天记录一次2/次25病情变化时无分析、推断、处理及结果的记录2/次26缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录527缺更改重要医嘱理由的记录2/项28输血包括备血病历中缺输血前常规检查报告单应包括乙肝、丙肝

14、、梅毒、HIV检查工程丙级29输血记录不完整，缺输血适应征、输血成份、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反响记录2/次30缺危险值处理情况的病程记录2/次31缺抢救记录或未在抢救结束后6小时后据实补记的记录患者放弃抢救除外乙级32抢救记录书写不标准233缺转科记录包括出科记录、入科记录乙级34缺阶段小结乙级35转科记录、阶段小结记录不完整、不标准236缺有创诊疗操作记录乙级37有创诊疗操作记录书写不标准或未在操作后即刻完成书写。内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、记录过程是否顺利、有无不良反响、术后考前须知及是否向患者说明、操作医师签名2/次38对确诊困

15、难或疗效不精确病例缺疑难病例商议记录乙级39疑难危重病例商议记录不标准，内容简洁或缺分析或内容有明显缺陷，缺简略商议意见及主持人总结意见等，缺记录者签名和主持人审签240病危重患者缺病危重通知书注：同一住院过程中，病危改为病重必须有医嘱，无需重新下达书面病重通知书给患方；反之，如病重改为病危，既要有医嘱，同时必须下达书面病危通知书给患方乙级41病危(重)通知书各项内容填写不完整，不精确142病危病历中缺病危护理记录单丙级43患者出院前24小时内缺上级医师主治或主治以上医师病情评估并同意出院的病程记录244有会诊医嘱缺会诊单乙级45有会诊记录缺医嘱或缺反映会诊意见执行情况的病程记录246缺危险值

16、处理情况的病程记录2/次上级医师查房10分47患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录乙级48患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录乙级49科主任或科副主任或副高医师及以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签550缺患者入院后48小时内或治疗前、治疗中、出院前24小时内上级医师主治或主治以上的病情评估记录2/次围手术期记录12分51缺术前小结552术前小结记录内容不完整、不标准，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、考前须知，并记录手术者术前查看患者相关情况等0.5/

17、项53术前商议要求须另页书写 23级手术、3级治疗性操作在术前由治疗组完成术前商议； 4级手术及4级治疗性操作必须由科主任科副主任主持的全科商议； 非方案再次手术、疑难简洁病例及其他特别情况的手术在全科商议的根底上进行全院商议； 择期手术在术前72小时内完成，急危重症患者手术前由手术组术前即刻完成，术后6小时内据实补记； 术前商议必须术者参加。 如缺术前商议或术者未参加商议均评定为丙级病历。丙级54术前商议记录不标准，内容包括术前筹备情况、手术指征、手术方案、可能消失的意外及防范措施、参加商议者的姓名及专业技术职务、简略商议意见及主持人小结意见、商议日期、记录者的签名等0.5/项55特别、重大

18、、新手术缺由科室申请并报医务处科审批报告单乙级56请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处科审批报告单乙级57缺手术记录或未在术后24小时内完成丙级58手术记录由第一助手书写且无手术者签名559手术记录不标准、不完整。手术记录包括一般工程患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中消失的情况及处理等0.5/项60缺植入性医疗器械使用知情同意书含条形码丙级61缺首次术后病程记录，应由参加手术的医师在术后即时完成乙级62缺连续三天术后病程记录日间手术除外2/次63术后病程记录不标准，内容包括手术时间、术

19、后诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等264缺麻醉术前访视记录术者实施的局麻手术除外丙级65麻醉术前访视记录内容不完整、不标准。包括姓名、性别、年龄、科别、住院号病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的帮助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期0.5/项66缺麻醉记录术者实施的局麻手术除外丙级67麻醉记录不完整、不标准。内容包括患者一般情况、术前特别情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开头及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻

20、醉期间特别或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等0.5/项68缺麻醉术后访视记录术者实施的局麻手术除外丙级69麻醉术后访视记录内容不标准、不完整。内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况，糊涂时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特别情况应简略记录，麻醉医师签字并填写日期0.5/项70缺手术风险评估记录丙级71手术风险评估记录不完整、不标准。要求由手术医师、麻醉医师术者实施的局麻手术除外和巡回护士在术前24小时内对病人进行手术风险评估,评估后在相应的栏目中签名0.5/项72缺手术平安核查记录丙级73手术平安核查记录漏项或错误。手术平安核查应重点核查患者

21、身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对，以及手术医师、麻醉医师术者实施的局麻手术除外和巡回护士共同在患者麻醉实施前、手术开头前和离室前进行核对、确认并签字0.5/项74体腔内手术缺手术物品器械清点记录。由手术者、器械护士、巡回护士在手术结束前清点后即时完成丙级四、医疗知情同意书及授权委托书10分75手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特别检查治疗等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，缺医疗知情同意书或缺任何一方签名丙级76医疗知情同意书记录不标准、不完整。内容包括工程名称、可能消失的并发症、风险、患方意见并签名、医师签名

22、等2/项77具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署的知情同意书，病历中缺授权委托书丙级78知情同意书非患者本人签名，但与授权委托书的被授权人签名不全都乙级五、医嘱单及帮助检查报告单及体温单及院感表12分医嘱单79缺长期或临时医嘱单丙级80每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间，有医师、护士签名。手写纸质病历，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可以上下封口签名，中间以“标识缺上下封口签或中间没有以“标识，判定乙级病历乙级81使用电子签名进行身份认证的电子病历系统生成的医嘱，具有法律效力，无需手写签名。未使用电子签名身份认证的电子病历系统，但凭个人账户密码进入电子病历系统开具的医嘱，打印的纸

23、质病历每页医嘱下方设总签名，包括医师、护士签名。缺手写签名2/处82医嘱内容应当精确、清晰、标准，每项医嘱应当包含一个内容，禁止有非医嘱内容0.5/处帮助检查报告单83缺对诊疗有重要价值帮助检查报告单5/项84手术病历手术前未完成常规帮助检查工程，包括：血常规、尿粪常规急诊除外、凝血功能检查、生化检查、心电图、胸片及输血前常规检查应包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV检查报告单0.5/项85每张帮助检查报告单工程欠齐全、内容不标准、粘贴不标准0.5/张体温单、院感表86缺体温单、缺医院感染调查表丙级六、出院记录或死亡记录包括死亡病例商议记录等8分87缺出院记录或未在出院医嘱开出后24小时内、病人离院前

24、完成丙级88出院记录缺项或不标准。内容包括入院日期、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、病理号、MRI、CT、X线等重要信息0.5/项89出院带药未写明药名、剂量、用法、带药总量及随访要求和考前须知、医师签名等290缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成丙级91死亡记录不标准。内容包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演化、抢救经过、死亡缘由、死亡诊断、医师签名等0.5/项92缺死亡病例商议记录或未在患者死亡后一周内完成丙级93死亡病例商议记录分析不全面、记录不标准或缺陷。死亡病例商议应由科主任

25、或科副主任或具有副高以上医师主持，内容包括：商议日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、简略商议意见及主持人小结意见、记录者签名等0.5/项94死亡病历中应有临终心电图，并注明姓名、性别、床号、住院号、死亡时间。缺临终心电图295死亡病历中缺?居民死亡医学证明书? 第一联-1、死亡病历中患者死亡时间记录不全都临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重病人护理记录单、临终心电图、居民死亡医学证明书、死亡商议记录等死亡时间不全都乙级七、其他书写根本要求5分96涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严峻错误丙级97产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误丙级98同份病历内容前后自相冲突1/处

26、99手写纸质病历应使用蓝黑、碳素墨水书写。取消医嘱、首页中过敏药物名称、药物皮试+、病程中上级医师批阅修改内容用红笔。每页修改不超过3处。电子病历直接打印0.5/处100各种文书书写不标准、页面排序有误、页面不整洁、字迹潦草难以识别、语句不通顺、有错字和漏字，标点符号不正确0.5/处三护理文件书写质量评价标准检查工程序号检查工程标准分减分标准减分减分理由一、体温单20分1工程填写完整、正确2工程填写不完整、错误每处扣1分2药物皮试阳性或药物过敏史有记录2体温单未见过敏记录扣1分3患者不在时在相应栏内写外出；拒测者写拒测2未写外出、拒测每次扣2分，1周内无1次监测记录者扣2分4T、P、R、大便无

27、错绘、漏绘2不合要求每一处扣1分5体温37.5、大手术、病危者每日3次精确测试绘制3少1次扣1分6体温38.5者，必须有降温体温；降温后体温不降/上升者，有护理记录2少一次扣1分7医嘱qd、bid测血压者记录在体温单上2少一次扣0.5分8每周测体重、血压1次，“卧床标志与实际病情相符2少1次扣1分9出入液量记录精确，单位完整3漏记录或统计不精确一处扣1分，单位不完整的一处扣1分二、医嘱单25分10临时医嘱执行要标准101条用药医嘱未执行扣10分，皮试医嘱无结果扣5分；临时医嘱未执行，少1处扣1分，签署时间有误扣1分，皮试医嘱1人签名或代签名扣2分11抢救及特别用药等须在30分钟内执行，有标准的执行时间及执行者签名5未按时执行扣5分12长期医嘱执行标准