肺结节病变的影像学诊断分析

1、肺结节的影像学诊断分析肺结节的影像学诊断分析湖北医药学院医学影像系比较影像学教研室徐霖-病例1n男，51岁，胸痛一年，无其他症状-影像特点n右肺下叶外基底段n6.5x3.0cm分枝结节状，密度均匀，边界清晰，与血管支气管贴近n病灶无强化n肺门纵隔无淋巴结增大-诊断分析支气管囊肿n分支状n无强化n临近支气管n手术病理：支气管囊肿并感染鉴别诊断n硬化性血管瘤：肺血管贴近，但无强化n动静脉畸形：供血及引流血管，血管性强化病例2n男，67岁，胸痛2月，偶有咯血-影像特点n中叶前内段不规则肿块n密度均匀n边界清楚有毛刺n临近胸壁，可疑侵犯n肺门淋巴结增大-诊断分析肺癌纵隔转移n不规则肿块n肺门转移n咯血

2、症状n穿刺病理：肺腺癌鉴别诊断n转移n胸膜肿瘤病例3n女，71岁，体检-影像特征n右肺中叶外段n混杂磨玻璃密度结节n直径约1.7cmn内见含气支气管n边缘较清楚n可见胸膜凹陷-诊断分析周围性肺癌周围性肺癌n磨砂结节n边界清晰n空泡及支气管征n胸膜凹陷鉴别诊断鉴别诊断n结核结节：密度不均或较低、卫星灶n炎性结节：感染因素n良性肿瘤：致密或脂肪结节与肿块n直径2-3mm：粟粒结节n直径3-4mm：微结节n直径直径5-10mm：小结节：小结节n直径直径10-20mm：结节：结节n直径20-30mm：大结节n直径大于30mm：肿块孤立性肺结节n是指肺实质内单发圆形或类圆形致密影，直径小于3 cm，不伴

3、有肺不张或淋巴结肿大n区别结节的良恶性是影像学的最终目的肺孤立性结节分型病变恶性肿瘤肺原发性恶性肿瘤(非小细胞性、小细胞性、类癌、淋巴瘤)；孤立性转移灶良性肿瘤错构瘤；动静脉畸形感染肉芽肿；球形肺炎；脓肿；脓毒性栓子非感染淀粉样瘤；胸膜下淋巴结；类风湿性结节；wegener肉芽肿；局部瘢痕；梗死先天性肺隔离症；支气管囊肿；粘液嵌塞型支气管闭锁常见孤立性肺结节n周围型肺癌n肺结核球n肺炎性假瘤n真菌性肉芽肿n球形肺不张n错构瘤n转移瘤n肺梗死周围性肺癌n腺癌、鳞癌、肺泡癌等肿瘤组织增生堆积n肺内孤立性结节n密度均匀或见空泡征和含气支气管n边界清晰有毛刺n轮廓分叶状n临近胸膜者可见胸膜凹陷征n外围

4、可见阻塞性炎症肺结核球n干酪性结核球n肉芽肿性结核球-干酪性结核球n周边为纤维包膜，包膜内为干酪性坏死物质n呈圆形、椭圆形或多边形，边缘清楚n球内可见钙化，球周边可见环形钙化，有时近心侧可见偏心小空洞n内侧肺内有时可见引流支气管,多数可见卫星灶n少数结核球CT增强扫描时中央可见弧线样强化，以及周边环形包膜强化，为干酪坏死不均匀或不彻底-肉芽肿性结核球n由多数小的结核结节灶互相融合而成，病灶边缘毛糙不规则n疾病的早期密度均匀，增强扫描呈完全均匀性强化，与肺癌难以鉴别n结节病灶近肺门一侧有低密度的干酪坏死灶时即可明确诊断-肺结核球的强化n多数无强化n动态增强扫描的时间密度曲线低平，CT值波动范围小

5、n少数结核球呈环状强化，主要是包膜的强化n强化环较薄，且厚薄均匀肺炎性假瘤n是由炎性细胞组成的肉芽肿n好发于胸膜下，局部胸膜增厚明显n常呈三角形、楔形或类圆形n边缘清楚，密度均匀，增强扫描呈高度均匀性强化n可坏死形成空洞，内壁光滑n少数边缘毛糙不规则，也可多发-球形肺炎n影像表现为团块状的渗出性炎性病变，肺结构没有造成损坏、坏死，经抗炎治疗可以完全吸收n好发于背侧肺段及肺野外围n病变多为楔形，其外缘与胸膜以广基相连，两侧缘平直，邻近胸膜广泛均匀性增厚n病变密度不均匀，边缘不光滑，多数边缘模糊n与肺门之间有多条增粗的血管相连n所属支气管壁增厚，但无明显狭窄n肺门及纵隔淋巴结无增大n抗炎治疗后复查

6、，病变明显吸收缩小-机化性肺炎n是肺炎转归过程中大量纤维组织增生机化而形成的局限性结节或肿块性病变n未消散肺炎伴机化：病灶边缘日趋清楚，周围有纤维条索影，伴胸膜肥厚n机化性肺炎：纤维增生更加显著，密度更加致密，病灶内可见小的支气管扩张或小脓腔形成-肺部炎性假瘤n是某些非特异炎症增生或机化性肺炎的机化过程进展在病灶周围形成完整的纤维包膜n圆形、椭圆形、三角形或哑铃形肿块n边缘多光滑锐利n密度中等偏高，可见空洞形成，偶有钙化n直径以36cm多见n周围有时可见不规则条索影n假性淋巴瘤型可见肿块内支气管气相n多为单发病变，少数可为多发n生长缓慢，倍增时间可长达数年0 -炎性假瘤的强化n呈显著高度强化n

7、强化后的CT值常在120Hu以上n最高强化值开始出现的时间有差异,可能是肺动脉供血或支气管动脉供血为主的原因真菌性肉芽肿n最常见的感染为隐球菌和曲菌感染n病变常位于胸膜下，多发或单发结节n结节周围环绕着较低密度影（磨砂玻璃密度影）n可形成空洞，内壁光滑，常无液平面n空洞内出现含气新月征或洞内见球形病灶，则强烈提示真菌感染球形肺不张n胸腔积液和胸膜增厚使局部肺组织受压而萎陷卷曲或折叠n肺野外带类圆形肿块，紧贴胸膜，增强CT扫描时显著高度强化n近肺门侧边缘模糊，可见多数条状支气管、血管影与结节相连，称“慧尾征”n病灶内侧可见空气支气管征，结节附近血管和支气管弯曲呈弧形走向n胸腔积液或局部胸膜增厚肺

8、错构瘤n包含肺的所有成分的肿瘤样畸形n可分为软骨型错构瘤和纤维型错构瘤n多见于成人，4060岁多见，多无症状n肺实质内圆形或类圆形结节，边缘清楚n薄层CT扫描可见脂肪密度，软骨型错构瘤可见爆米花样钙化n增强CT扫描时，强化不明显单发肺转移瘤n有胸外恶性肿瘤病史的病人发生单发结节时，25%46%为肺转移瘤n无恶性肿瘤病史的病人单发性肺转移瘤的发生率为0.4%9.0%n边缘一般较清楚，多数无分叶和毛刺改变n钙化多见于骨肉瘤和消化道肿瘤的肺转移n少见空洞，壁可厚薄不均，但内壁较光滑n甲状腺癌和肝癌肺转移行增强CT扫描时可明显强化-注意n有肺癌病史者检测到一个新的结节，转移灶的概率很高n有癌症病史的患

9、者，约50%的患者5毫米或更小的结节是恶性的肺梗死n局部肺组织实变，位于肺野外围区，多呈三角形n边缘较清楚，坏死形成空洞在短期内变化大n直接征象是腔内充盈缺损n继发征象有肺动脉高压、右心室右心房增大、肺动脉血管纹理稀疏细小、肺静脉细小呈“干藤样”改变、左心房变小、左心室变小、胸腔积液和心包积液少见肺结节n胆固醇肺炎n肺硬化性血管瘤n肺隔离症n肺动静脉瘘n韦格纳肉芽肿n肺平滑肌瘤n肺乳头状瘤n肺母细胞瘤n肺恶性纤维组织细胞瘤n支气管软骨瘤n肺类癌-胆固醇肺炎n实质性结节nCT扫描见类脂肪的低密度，增强扫描无明显强化n较大的支气管无梗阻或破坏-肺硬化性血管瘤n纤维组织进行性增生硬化代替了肺泡结构n

10、肺内圆形或椭圆形结节n边缘清楚锐利，密度均匀，CT增强扫描结节明显强化n结节多靠近叶间裂或位于肺门附近n病灶边缘出现点状血管断面与病灶边缘贴边表现，近肺门的病灶可显示肺内血管分支与病灶边缘相连-肺隔离症n先天性肺发育异常，年龄较轻n好发于下肺叶后基底段，尤其是左下肺后基底段n分实质性和囊性两种n来自胸降主动脉异常血管是本症的特征性表现n血管平滑肌肉瘤-肺动静脉瘘n是肺动脉和肺静脉直接相通引起血流短路n呈类圆形结节，结节的内侧肺可见粗大的供血动脉和引流静脉nCT增强扫描示结节与供血的肺动脉同步显著均匀强化-韦格纳肉芽肿n原因不明，少见，常合并鼻咽部病变n坏死性血管炎和坏死性肉芽肿n结节常坏死形成

11、空洞，边缘多较清楚，空洞壁较薄n治疗后结节可缩小或消失，但常复发-肺平滑肌瘤n起源于肺或支气管平滑肌纤维n肺内孤立性结节，边缘清楚锐利，可有浅分叶，无毛刺nCT增强扫描呈显著均匀性强化-肺乳头状瘤n慢性炎症或乳头状瘤病毒感染引起n肺内类圆形结节，边缘清楚锐利n密度均匀，增强扫描呈均匀一致的高度强化-肺母细胞瘤n少见n由恶性间叶组织和上皮成分构成n好发于胸膜下肺周边部单发结节，边缘清楚，密度均匀-肺恶性纤维组织细胞瘤n少见n主要由纤维细胞和组织细胞组成n多发于肺的周边部，呈圆形或椭圆形，边缘光滑锐利n密度均匀，增强扫描显著强化n肋骨软骨瘤n类癌n类癌肺结节特征显示n形态学特征n结节-肺界面n临近

12、与血管改变-形态学特征n形态morphology:圆形肿块征、分叶 lobulation、棘状突起 spiculate protuberance、结节征nodule sign、空泡征vocule signn密度densityn钙化calcificationn支气管征bronchus sign-圆形肿块征n病灶趋圆形(类圆形)n体现了其生长方式为细胞的堆积n可以与三角形、长条形及片状病灶区分n3DSSD、MPR显示为佳-分叶征n肿块轮廓呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成n可分为深分叶和浅分叶n肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度、生长速度不同；肺的结缔组织间隔可引起肿瘤生长受限n深分叶征有助于

13、肺癌诊断n靶扫描、重叠重建、3D重建-棘状突起n有肿瘤的直接侵犯n介于毛刺和分叶的较粗大而钝杵状结构n多见于肺癌n靶扫描、3D重建-结节征n病灶内呈多个圆形结节组成n见于早期肺癌n肺癌的多灶性起源，尚未融合n只能在薄层扫描显示、靶扫描显示更佳空泡征n指病灶内1-2mm(或60Hu以炎性结节可能大n结节强化程度与直径无关-增强技术n靶扫描为最佳，以结节直径的1/3作层厚n增强前、增强后早期(3040s)、延迟(约45min)三点测量n使用区域值(ROI)，分区测定，避开钙化、坏死及空洞等-钙化n钙化定义为CT值大于100-HU的结构n簿层扫描、HRCT、双能CT扫描 n视窗技术：调整窗宽1-2H

14、U、窗中心164HU -支气管征n上下层连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影n良性病变中的支气管结构完整内壁光滑n恶性病变中的支气管管腔狭窄、截断、内壁不光、管壁增厚僵硬，或有支气管粘液栓塞n薄层扫描、连续图像、MPR重建-边缘清楚n结节轮廓与含气的肺实质对比分明n轮廓清晰可辨、n可锐利或有毛刺-光滑锐利n与肺实质之间清晰、截然n如笔画一样-尖角征n较粗大而长的线条影，近端更粗大，呈明显的尖的突起状n通常数量较少n应与棘状突起鉴别-充血征n结节周边向周围伸展的、模糊的、软而无力的略弯曲线条影，可有分支别n螺旋靶扫描、高频率算法重建-胸膜凹陷征n结节内纤维瘢痕收缩牵拉、是胸膜没有

15、增厚粘连n规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口状n瘤灶与邻近胸壁间三角形影、线状影条-2条以上、曲线影n薄层扫描尤其靶螺旋CT可以准确显示-肺血管包被征n指肺血管进入结节或终止于结节，血管常狭窄、堵塞、截断n以肺静脉包被(肺静脉包被征) 提示肺癌机会增加-血管集束征n邻近多根细小血管向结节聚拢n病灶内纤维增生，牵拉邻近肺结构-结节肺界面interface signn边缘清楚n光滑锐利n毛刺征n尖角桃尖征n索条影n模糊征n充血征-临近改变n胸膜凹陷pleural indentationn胸膜反应pleural reactionn血管征：肺血管包被征、血管集束征、周围血管充血征、血管推

16、移征肺结节的鉴别诊断n结节的大小n结节的形态n结节的密度n结节的倍增时间- 结节的大小n较小的结节更有可能为良性n小于1cm的结节85%为良性，小于2cm的结节约60%为良性n大于3cm的肿块多为恶性肿块-结节的形态n分叶状边缘多表明为恶性结节，深分叶阳性者以恶性结节多见n模糊的、不规则或毛刺的边缘提示恶性结节n约90%有毛刺的结节为恶性结节n边缘光滑锐利提示良性结节-结节的密度n磨玻璃密度：局灶单纯磨玻璃密度影可见于肺癌，尤其腺癌早期n 结节内钙化：分层状、爆米花状钙化或环状弧形钙化是良性钙化的特征；偏心性、无定形钙化或砂粒状钙化常为恶性结节钙化n脂肪密度： 提示良性结节n空泡征和支气管空气

17、征 ：主要见于肺癌，多见于高分化腺癌n空洞 ：肺癌的空洞具有厚壁偏心、壁结节特征；结核球的空洞多靠近引流支气管处，周围常见卫星病灶- 结节的倍增时间n球形病灶的直径增加25%所需的时间作为倍增时间n恶性结节的倍增时间为40-360天，良性结节为小于1个月或大于16个月n孤立性肺结节超过2年无变化时，不必再作进一步评价CT动态增强扫描n不同病变的结节其血供来源和血供多少有不同，CT增强扫描可有不同的强化形式和强化程度n螺旋CT动态增强扫描可以观察其血供变化恶性肺结节共性特点n边缘：常见毛刺、毛糙、分叶、锯齿、棘突和平底征n内部：常见空泡、细支气管、空洞、不规则细小钙化n周围：血管集束、胸膜凹陷、

18、阻塞炎症、晕征n增强：明显强化，快增持续曲线n相关：转移、动态倍增周围型肺癌特征n分叶征 n毛刺征 n棘状突n血管集中征 n癌性淋巴管炎 n支气管空气征 n空泡征 n癌性空洞n肺癌的钙化 n局灶磨砂玻璃结节n特征性强化-分叶征n肿瘤表面边缘凹凸不平n由于肿瘤向各个方向生长的速度不均衡和肺支架结构制约n它代表肿瘤的生长方式为堆集式或膨胀性生长-毛刺征n结节边缘有数量众多的线条状影，呈放射状或毛刺状改变n是肿瘤细胞向各个方向蔓延或肿瘤刺激引起周围肺纤维结缔组织增生n毛刺征在高分辨率CT 扫描肺部时显示清晰-棘状突起n结节边缘呈尖角状突起，如同小的三角形n病理基础是肿瘤发育先端的浸润性生长，是在分叶

19、的基础上向外先行浸润的肿瘤组织，也有可能是肿瘤突出部分n是分叶征的一部分，是肺癌的的重要征象-血管集中征n又称支气管血管集中征n为结节附近或周围的血管束向病灶集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向病灶移位n是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩对周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的包绕-胸膜凹陷征n近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指向结节n是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连n牵拉的动力来自瘤体内反应性纤维化、瘢痕形成，传导到游离的脏层胸膜而引起凹陷，三角影内的密度为负压空间内的水样密度n斜裂胸膜凹陷在CT上仅表现为局部向病灶侧移位-恶性淋巴管炎n在结

20、节内侧与肺门之间、结节与胸壁之间或结节旁出现肺纹理增多、呈线状或网状改变n提示结节为恶性结节并已向淋巴管转移n淋巴管转移途径：纵隔肺门淋巴结转移使癌细胞逆行向肺内淋巴管扩散、肺毛细血管内的多发癌栓子向血管周围的淋巴管扩散、直接浸润淋巴系统-支气管空气征n是指结节内见到充气小管影n多见于中高分化的腺癌细胞沿着支气管呈伏壁生长n此征象的具有相对低度恶性的生物学行为-空泡征n为肿瘤内小的低密度影，多为23 mm大小，1个或多个n癌细胞呈伏壁生长未闭塞的小支气管或肺泡，加上肿瘤内的纤维组织或瘢痕组织的牵拉而扩张n多见于腺癌，尤其是肺泡癌-癌性空洞n厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均n为恶性结节(肺癌)的中央缺

21、血坏死，坏死物经支气管排出n空洞的外缘保存肺癌肿块边缘的特征n少数肺癌的空洞较薄，但可见壁结节-肺癌的钙化n少数肺癌可见钙化n原因：肿瘤内血液供应障碍细胞坏死、肿瘤自身的内分泌功能使肿瘤内钙质沉着、肿瘤间质化生nCT平扫观察n多呈散在沙粒状n结节状钙化，可能是肿瘤在生长过程中包裹钙化病变-局灶磨砂玻璃结节n见于腺癌肺泡癌早期，为肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡腔未被完全填充，基质弹力框架仍存在n局灶磨砂玻璃影-混杂磨砂玻璃影-实性结节周围见“晕征”-完全实质性结节-磨玻璃影n用薄层（12mm）HRCT的图像上，并用宽的窗位观察n肺野内局部淡薄密度增高影，血管影及支气管壁可见n弥漫多发灶性分布与肺胞腔

22、的部分填充、肺间质成份的增厚部分累及肺泡的充气状态、肺毛细血管床血流量增加等因素有关n磨玻璃密度的病理意义应该结合临床资料和其它CT征象共同考虑-肺癌的强化n环状强化，周边显著环状强化部分为肺不张，中央部强化为肿瘤本身强化n多为中度和高度强化，较平扫升高约30-50Hun最高强化值区域开始出现在一分钟内良性肺结节共性特点n形态规整n边缘光滑n钙化及脂肪多见n卫星灶 及纤维化灶多见n分叶征、短毛刺、胸膜凹陷少见n明显强化少见影像技术的选择n胸部平片可对少数有特征病例进行确诊nCT是孤立性肺结节诊断和鉴别诊断的首选方法n动态增强扫描可提供更多更有价值的信息nMRI不作为孤立性肺结节的诊断首选方法n

23、PET对直径1cm的结节成像是不可靠的n协同应用可提高孤立性肺结节诊断的准确性-低剂量CT筛查n120千伏，40 - 50MAS，2毫米间隔，2.5毫米层厚重建n因结节可能为感染性，不适用于有恶性肿瘤史、35岁以下低肺癌风险、发烧的患者n结节复查用非对比、薄层、有限范围、低剂量CT扫描影像学检查价值nMDCT对结节的形态特征评估是最佳的nMDCT上结节可能会被漏诊n薄层的CT结合图像后处理技术如最大密度投影，容积再现、工作站动态观察图像等技术可提高诊断肺结节的能力孤立性肺结节CT技术n薄层螺旋扫描n典型的重建包括3-5毫米非靶视野的准直n感兴趣区1-1.5mm的重建n基本重建不易区分小型中央结

24、节和血管，可以用后处理技术，如最大密度投影，容积成像处理、电影观察影响肺结节诊断的因素n高龄n表现症状（有咯血病史 ）n吸烟n接触石棉、铀或氡n既往病史（有赘生物和肺纤维化病史）n家族史n女性，68岁， 因肉瘤行左肺切除术n增强 PET/CT 示右肺上叶轻度强化的、不规则结节n根据年龄、肺恶性肿瘤史，高度怀疑恶性肿瘤，穿刺活检证实为腺癌n女性，78岁，慢性咳嗽史n增强 PET/CT示右肺上叶不规则的空洞病变n活检示急慢性炎症，为放射菌属一致的菌状杆菌融合的菌落n感染和炎症可以由氟-18标记的2 -脱氧- D-葡萄糖累积误诊为恶性n男，36岁，咳嗽史nCT增强扫描示右肺下叶边界清楚的结节，由外周

25、磨玻璃影晕环包绕，前方可见卫星结节n白血球过多症患者，高度提示侵袭性曲霉菌感染n左肺上叶肿瘤射频消融后nCT增强示毛玻璃影周围边界清楚的环形反晕征n反晕征常提示免疫功能低下者的侵袭性真菌性肺炎nCT增强示左肺下叶边界清楚的结节n轻度强化(46Hu) 与脂肪一致n错构瘤n结节内的部分脂肪也存在于脂肪肉瘤转移和类脂性肺炎n男性，36岁，左大腿近端软骨肉瘤nCT示右肺下叶结节中央钙化n提示是非常良性的钙化结节，继发于肉芽肿性感染n必须通过评估来确诊，本例为软骨肉瘤转移n男性，47岁n增强肺窗结节有小分叶n增强结节内不规则钙化nPET/CT上缺乏氟-18标记2 -脱氧- D -葡萄糖摄取n由于不规则的

26、钙化和病灶较三年前增长，病变进行了活检n病理：致密纤维化，局灶性慢性炎症，没有恶性细胞n男性，66岁nCT上结节后面的实质性成分nPET/CT示低代谢性n支气管肺泡癌n请注意：与实质性病变相比较，半实质性病变恶变可能性最大恶性潜力n半实质性结节可以是非典型腺瘤样增生（一种癌前状态）、细支气管肺泡癌或浸润性腺癌n非典型腺瘤样增生可能是细支气管肺泡癌/腺癌的前体n实质性结节恶性肿瘤的可能性最低n女性，45岁，甲状腺癌nCT增强示右肺下叶半实质性结节；4年后大小没有明显变化，强化程度减低n活检：典型的腺瘤样增生n空洞型肺梗死n增强示左肺下叶厚壁空洞结节，怀疑为原发性肺癌n增强纵隔窗示左叶间肺动脉内血栓，符合肺栓塞n女性，65岁，右肺下叶Ca切除术后n左肺下叶半实质性结节，内部小支气管气象n2年后结节无明显增长n细支气管肺泡癌。n男性，67岁，肺气肿n右肺尖病灶周边毛刺与8个月前相比n神经内分泌癌n男性，58