强直性脊柱炎的诊治进展

1、 概述强直性脊柱炎：与人类白细胞抗原（HLA-B27）相关，病因不明的以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病特征性病理改变：肌腱、韧带、骨附着点病变多发于10-40岁，男：女 5-10：1 发病率：0.3%（400万）；1%-3% HLA-27（+） 中欧发病率高：0.86%NoImage强直性脊柱炎对患者造成严重影响HLA-B27与SpA1诊断关注问题5炎性腰背痛2AS诊断与鉴别3nr-axSpA和AS的关系4HLA-B27与SpA关系 脊柱关节炎（SpA）：以炎性脊柱痛和好发下肢不 对称性寡关节炎为特征 脊柱关节炎包括： 强直性脊柱炎（AS） 未分化脊柱关节炎（uSpA) 银屑病关节炎（PsA

2、） 反应性关节炎（ReA） 炎性肠病关节炎（IBDA） Reiter综合征 AS是脊柱关节炎家族中的一种AS遗传性 HLA-B27在AS发病作用只占遗传总危险性的16%， 与疾病相关，与性别、年龄无关 中国人和日本人最常见亚型是B*2704HLA-B27的阳性率：正常人群：6%-8% AS人群：90%：ReA和炎性肠病患者：60%-80% PsA患者：50%AS遗传性同卵双生子的患病一致率为75%，非同卵双生子仅为13%。高度提示遗传的作用父母患AS且HLA-B27阳性，基因遗传给子女几率50%，但并非都会发生AS。AS病人子女发病可能性小于1/10 如果子女HLA-B27阳性，可能性增加到1

3、/5 祖父传给孙子机会少于1/202009ASAS炎性背痛标准腰背痛在普通人群发生率高达80%炎性腰背痛是AS突出的表现，ASAS标准如下： 发病年龄33个月）且背痛发生个月）且背痛发生4545岁的患者，若患者满足下列岁的患者，若患者满足下列任一项：炎性背痛；任一项：炎性背痛；HLA-B27HLA-B27阳性；影像学证实骶髂关节炎阳性；影像学证实骶髂关节炎未治疗的AS疾病进程 AS应早期治疗如何诊断AS？ -1984年修订的纽约标准X线片（必要条件）双侧骶髂关节炎2级以上，单侧3级以上临床表现： 炎性下背痛持续3个月 必要条件+临床 腰椎活动受限 表现中1项 扩胸度减少 Van der S,

4、et al. Arthritis Rheum, 1984, 27: 361-81984年纽约标准不利于早期诊断敏感性83%，特异性98%尤其对早期或不典型者易漏诊 （10%的SpA表现不典型） 如何诊断早期的SpA？nr-axSpA和AS的关系 nr-axSpA：无放射学改变中轴脊柱关节炎； 两者间在临床特征、疾病负担、NSAID和 TNF 治疗反应率均相近 部分既无放射学骶髂关节炎也无MRI下炎症的 nr-axSpA患者，MRI下存在结构性病变 研究认为两者是同一类疾病(axSpA)的不同亚组；部分研究强烈支持nr-axSpA是AS的早期阶段 nr-axSpA的疾病负担与AS相当 GESPI

5、C和Kiltz为登记研究，ATLAS、ABILITY-1和Haibel为RCT入组标准对疾病活动度有要求GESPIC1Kiltz2ATLAS3ABILITY-14Haibel5nr-axSpA的疼痛水平与AS相当 GESPIC和Kiltz为登记研究，ATLAS和ABILITY-1为临床RCTGESPIC1Kiltz2ATLAS3ABILITY-14中轴SpA分类及可能的进展规律2年内年内10%2年内年内20%如如CRP增高，增高，2年内年内20%Sieper J, et al. Arthritis Rheum, 2013, 65(3):543-51.放射学骶髂关节炎显现的时间依赖性nr-axS

6、pA进展为AS的比例DESIR队列：早期axSpA的脊柱放射学进展（EULAR2015年）方法：纳入小于3年病程IBP临床疑诊axSpA患者608人每年随访一次颈椎和腰椎X线片两名阅片师分别独立进行mSASSS评分（0-72分），记算1年和2年的放射学进展评分对基线时是否符合ASAS axSpA分类标准、影像支（改良纽约修定标准mNYC和/或ASAS定义的MRI骶髂关节炎阳性）、临床支（CRP+/-），是否有骨赘亚组进行分层分析结论：在早期结论：在早期axSpA患者患者2年的随访中可以观察到脊柱放射学的年的随访中可以观察到脊柱放射学的进展，符合纽约修定标准以及基线存在骨赘的患者放射学进展进展，

7、符合纽约修定标准以及基线存在骨赘的患者放射学进展较快。较快。时间时间 (年年)放射影像学所放射影像学所示骶髂关节炎示骶髂关节炎韧带骨赘韧带骨赘骨化骨化有放射影像学改变阶段有放射影像学改变阶段无放射影像学改变阶段无放射影像学改变阶段MRI所示骶髂关节炎所示骶髂关节炎Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-81984修订的纽约标准修订的纽约标准 未治疗的SpA影像学变化阶段 早期或称SpA早期治疗非常重要早期治疗非常重要7年或或2009年ASAS中轴型SpA的分类标准（起病年龄45岁，腰背痛3个月）* SpA特征：n 炎性腰背痛（IBP）n

8、关节炎n 起止点炎（跟腱）n 眼葡萄膜炎n 指（趾）炎n 银屑病n 克罗恩病/溃疡性结肠炎n 对NSAIDs反应良好n SpA家族史n HLA-B27阳性n CRP升高影像学提示骶髂关节炎影像学提示骶髂关节炎*+1条条SpA特征特征 *HLA-B27阳性阳性+ 2条条SpA特征特征 * *影像学提示骶髂关节炎：MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症（明确的骨髓水肿或骨炎），高度提示与SpA相关的骶髂关节炎明确的骶髂关节炎放射学改变（根据1984年修订的纽约标准）敏感性82.9%, 特异性 84.4%; n=649 患者有慢性背痛，并且起病年龄 45 岁.单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，

9、特异性为97.3%. * CRP升高是SpA 特征中的一项Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. ;68:777-783.骶髂关节MRI表现n 活动性（急性）损伤n 脊髓水肿/骨炎n 滑膜炎n 附着点炎n 滑囊炎n 结构破坏性（慢性）损伤n 软骨下硬化n 侵蚀n 关节旁脂肪沉积n 骨桥/强直骨髓水肿骨髓水肿/骨炎骨炎最具有特征性：信号强弱反应炎症强度最具有特征性：信号强弱反应炎症强度位于关节周围位于关节周围几乎几乎100%发展为平片下骶髂关节炎发展为平片下骶髂关节炎可于结构性破坏同时存在可于结构性破坏同时存在或2009年ASAS外周型SpA的分类标准加上以下2条:

10、n 关节炎n 起止点炎n 指趾炎n IBP既往史n SpA家族史加上以下1条：n 银屑病n 炎症性肠病n 前驱感染n HLA-B27n 葡萄膜炎n 骶髂关节炎影像学证据（X线或MRI）Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. ;70:25-31.关节炎 或 附着点炎 或 指趾炎2009年ASAS中轴型SpA的分类标准强调了HLA-B27和MRI对早期SpA的重要意义无影像结果时，如患者HLA-B27阳性并有2个其他SpA临床特征也可诊断ASMRI提示骶髂关节炎病变早于平片，比CT优越，明确的骨髓水肿或骨炎提示活动性急性炎症，加一条其他SpA临床特征可诊断AS提高了Sp

11、A的敏感性和特异性强直性脊柱炎鉴别与骶髂关节炎相关的脊柱关节病：赖特综合征（Reiter综合征） 典型特征：关节炎、尿道炎和结膜炎三联征 多呈非对称性骶髂关节炎、非对称的韧带骨赘强直性脊柱炎鉴别 银屑病关节炎 2/3患者先有银屑病，也可早于银屑病或 同时远端指关节受累 非对称非边缘性韧带骨赘 肠病性关节炎 可以在IBD之前或者之后发生 性别上无差异 关节病变轻， 很少侵犯椎体前缘的上下角 （Romanus样病变）强直性脊柱炎鉴别强直性脊柱炎鉴别 致密性骨炎 生育后女性多见， 病变位于骶髂关节下1/2处，且多呈三角形 关节面及骨质无破坏，关节间隙整齐、清晰骶髂关节结核X片示右骶髂关节间隙消失，可

12、见低密度区，内有不规则密度增高影，右侧髂骨明显上移(图a)，CT可见右骶髂关节内有大量死骨（图b）及脓肿形成，伴有冷脓肿向前后方流注（图c、d）AS与骶髂关节结核鉴别AS与弥漫性特发性骨肥厚鉴别DISH：至少4个连续椎体前纵韧带骨化，椎间盘形态正常，无椎小关节硬化鉴别炎性下腰背痛纤维肌痛综合征 休息时加重，随伸展运动或活动而减轻，晨僵短，有精神压力，11个压痛点腰椎骨质增生 休息后加重，活动后减轻，但过多活动加重，X线易鉴别SpA的治疗目标1治疗关注问题38ASAS/EULAR推荐的AS治疗 2对于axSpA早期干预3抗TNF治疗对AS放射学进展的影响4SpA的治疗目标缓解症状体征(消除或尽可

13、能最大程度地减轻症状)防止关节损伤(防止新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形)恢复功能(最大程度地恢复患者身体功能)提高生活质量(包括社会经济学因素、工作、病退、退休等)防止脊柱疾病并发症(防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎) 中华医学会风湿病学分会,中国风湿病学会杂志2010;14(8):557-560 黄烽等,中国医学杂志 2011;91(11):725-729 AS治疗流程明确诊断病情活动评估中轴受累还是周围有无脏器受累ASAS/EULAR关于AS的治疗推荐 Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452. 教育指导教育指导 运动

14、运动 物理治疗物理治疗 康复治疗康复治疗 患者协会患者协会 自助组织自助组织NSAIDs中轴疾病中轴疾病外周疾病外周疾病镇痛药镇痛药手术手术柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶局部皮质激素局部皮质激素TNF抑制剂抑制剂沙利度胺强直性脊柱炎疾病活动判断BASDAI评价：大于4分表示病情活动 仅主观指标，判断正确率小于50%ASDAS评价：小于1.3单位 不活动 1.32.1单位 中度活动 2.13.5单位 高度活动 大于3.5单位 极度活动 全面、实用、敏感、正确率达72% 运动锻炼作用： 可以缓解症状 防止脊柱和关节残疾 提高生活质量 增强肌肉力量 增加肺活量方式：体操、太极拳、游泳时间：每周至少5次，每次半

15、小时药物治疗 外周关节受累型非甾体类抗炎药柳氮磺吡啶来氟米特甲氨蝶呤艾拉莫德TNF抑制剂 中轴受累型为主非甾体类抗炎药TNF抑制剂沙利度胺双膦酸盐药物治疗 合并顽固性肌腱端炎、髋关节受累、虹膜炎等 选用TNF抑制剂，越早使用，疗效越明显，越能降低复发 髋关节受累者预后差，需积极多药联合治疗 柳氮+MTX 柳氮+沙利度胺 MTX+TNF抑制剂药物治疗合并虹膜炎尽量减少眼的使用外用激素点眼液和散瞳剂或结膜下、球旁注射激素口服激素1mg/Kg.d，7天后减量，34周后停用柳氮+TNF抑制剂（单抗类疗效好与融合蛋白）激素+MTX或来氟米特丙球药物治疗 晚期患者 钙片 维生素D 双膦酸盐类 关节置换或脊

16、柱矫形手术关注axSpA早期干预Sieper J, Braun J. Rheum Dis Clin North Am. 2012;38(3):635-42.早期干预是否能够提高临床有效率？早期干预是否能够改善停药后复发？早期干预是否能够预防结构损伤？axSpA患者越早接受生物制剂治疗，临床疗效越好Sieper J, et al . Rheum Dis Clin North Am. 2012;38(3):635-42. Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2004;63(6):665-70. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2012

17、Jul 7. 早期axSpA停药后复发率比长病程患者低Haibel H et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:59. Baraliakos X et al. Arthritis Res Ther. 2005;7(3):R439-44.与延迟使用TNF抑制剂相比，早期使用放射学进展率更低Haroon N et al. Arthritis Rheum. 2013;65(10):2645-54.14121086420020406080100放射学放射学进展率进展率累积概率累积概率发病10年内开始TNFi治疗发病10年后开始TNFi治疗Braun J et al. Ann Rhe

18、um Dis. 2011;70(6):896-904.指南制定小组全体一致同意：所有AS的治疗推荐同样适用于中轴脊柱关节炎(包括nr-axSpA)证据显示：TNF-拮抗剂治疗早期疾病(nr-axSpA)的疗效至少相同、甚至很有可能更优(于AS) 2010年ASAS-EULAR指南 所有AS的治疗推荐同样适用于nr-axSpATNFi治疗显著降低放射学进展风险Haroon N et al. Arthritis Rheum. 2013;65(10):2645-54.变量变量OR95% CIP值值基线mSASSS1.071.051.090.001基线ESR (mm/h)1.021.011.040.001基线BASDAI1.10.981.20.09吸烟 (包/天年)1.061.021.090.002男性 vs. 女性1.520.782.970.22发病年龄1.020.991.050.07病程1.010.991.030.26HLA-B271.080.542.170.82TNFi治疗治疗0.520.30.880.02NSAID指数1.010.991.010.15长期使用抗TNF治疗AS减少新骨形成Baraliakos X, et al. Ann Rheum Dis ;20148年