中国高血压急症、亚急症诊疗专家共识20110920

1、中国高血压中国高血压急症、急症、亚急症诊疗亚急症诊疗专家共识专家共识2 目目 录录74163852 前前 言言定定 义义临临 床床 表表 现现 临临 床床 评评 估估 高血压急症相关疾病高血压急症相关疾病 治治 疗疗 总总 结结特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理3前前 言言第一个共识第一个共识v 多发病 2006 年我国高血压人数已达2 亿 约1%2%的高血压患者会发生高血压急症 高血压急症的发病率约为12/百万患者年v 危害大 发病急，预后差 严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50% 是疾病致残的首位疾病 临床表现多种类型v 缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准中国医师协会急诊医师分

2、会中国高血压联盟共同倡导撰写中国急诊高血压管理专家共识4 二、二、定定 义义v高血压急症 指血压严重升高（BP180/120mmHg） 伴发进行性靶器官损害的表现v高血压亚急症 指血压显著升高但不伴靶器官损害说明：靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度1. 在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。5三、三、临床表现临床表现v 短时间内血压急剧升高短时间内血压急剧升高 收缩压 220mmHg 舒张压 140mmHgv 伴随症状 头痛 眩晕 烦躁 恶心呕吐 心悸 气急 视力模糊6 高血压急症靶器官损害临床表现高血压急症靶器官损害临床表现v

3、 脑脑血管意外血管意外脑梗死脑梗死脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血v 高血压脑病高血压脑病剧烈头痛、恶心及呕吐有些患者出现神经精神症状v 先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫妊高征基础头痛、头晕、视物模糊v 眼底改变眼底改变眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出v 充血性心力衰竭充血性心力衰竭发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等v 急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性。v 急性主动脉夹层急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失v 进行性肾功能不全进行性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高7高血压患者非靶器官损害

4、临床表现高血压患者非靶器官损害临床表现v 植物植物神经功能神经功能失调失调 面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可110次/min。v 其他其他 部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。 说明：收缩压220mmHg和/或舒张压140mmHg，应视为高血压急症并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者8 四、四、临床评估临床评估v临床评估： 询问病史 体格检查 实验室检查 高血压急症危险程度评估目的：鉴别高血压急症和

5、高血压亚急症9 4.1 病史病史 v 寻找血压异常升高的诱因v 高血压药物治疗和血压控制程度情况v 明确有无非处方药物用药史v 心脑血管危险因素v 评估有无潜在的靶器官损伤 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层 胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层） 呼吸困难（肺水肿或充血性心衰） 神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病） 10血压异常升高常见血压异常升高常见诱因诱因v 停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）v 急性尿潴留v 急慢性疼痛v 服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）v 惊恐发作v 服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂）11 4.2 体格检查体格检查

6、 v 准确测量血压v 仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度 测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层 眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症 心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等； 神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等v 评估有无继发性高血压及其他情况 测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足12 4.3实验室检查实验室检查 v 常规检查 血常规 尿常规 心电图和血生化（电解质、肝肾功能）v 依病情选择 胸片 心肌损伤标记物 脑钠肽（BNP或NT-proBNP） 血气分析v 必要时

7、超声心动图 CT、MRI图图1 高血压急症、亚急症初始评估流程图高血压急症、亚急症初始评估流程图13临床表现临床表现检查检查BP急剧升高急剧升高测量测量BPSBP210240mmHgDBP120130mmHg心血管系统心血管系统眼底检查眼底检查神经系统神经系统血常规血常规尿常规尿常规ECG血生化检查血生化检查合并靶器官损害合并靶器官损害依病情选择以下检查等依病情选择以下检查等X线线CTMRIUCG高血压脑病高血压脑病急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性肺水肿急性肺水肿子痫子痫卒中卒中急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭致命性动脉出血或致命性动脉出血或主动脉夹层主动脉夹层危险性评估危险性评估制定个体化治制定

8、个体化治疗方案疗方案确诊为确诊为HE靶器官损靶器官损害评价害评价 A1该图在前面内容已经涉及，可考虑删除144.4 高血压急症危险程度评估高血压急症危险程度评估 针对高血压计征危险程度的评估主要注意以下三各方面：v 基础血压值：基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。 v 急性血压升高的速度和持续时间：急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。v 影响短期预后的脏器受损的表现：影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。15图图1 急诊高血压风险评估临

9、床思路急诊高血压风险评估临床思路 喘憋、奔马律双肺啰音有无靶器官损害临床表现尿少浮肿胸痛、心脏杂音双肺啰音心电图动态缺血改变心电图动态缺血改变尿常规异常肝酶进行性升高心肌酶谱动态升高头晕、头痛、视物模糊ACS？必要时行CAG明确诊断心肌酶谱动态升高超声心动室壁运动异常继续监测心肌酶、心电图变化重新评估有无ACS超声心动图EFBNP升高、胸片心影扩大肺水肿增强CT主动脉夹层高血压肾损害神经系统查体异常寻找其他原因：心功能不全、低蛋白等亚急症亚急症？监测除外TIA实验性降压治疗后是否有症状主动脉夹层心功能不全寻找其他原因：肺栓塞、哮喘等神经系统影像学检查脑卒中收缩压180mmHg和/或舒张压120

10、mmHg主动脉增宽+才16 目目 录录74163852 前前 言言定定 义义临临 床床 表表 现现 临临 床床 评评 估估 高血压急症相关疾病高血压急症相关疾病治治 疗疗 总总 结结特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理17收入抢救室或住院收入抢救室或住院吸氧、监护、建立静脉通路吸氧、监护、建立静脉通路常规检查常规检查排除各种造成排除各种造成BP异常升高情况：疼痛、紧张、尿潴留等异常升高情况：疼痛、紧张、尿潴留等留院观查留院观查休息数小时休息数小时BP监测监测 眼底检查眼底检查 中枢神经系统检查中枢神经系统检查CT、MRI神经系统表现神经系统表现昏迷昏迷偏瘫偏瘫伴脏器受损伴脏器受损（高血压急症）

11、（高血压急症）不伴脏器受损不伴脏器受损（高血压亚急症高血压亚急症）逐渐的口服降压药治疗逐渐的口服降压药治疗寻找寻找BP异常升高的异常升高的可纠正原因可纠正原因心脏病表现心脏病表现心衰心衰心源性胸痛心源性胸痛速效降压药治疗速效降压药治疗（一般使用静脉注射剂）（一般使用静脉注射剂）控制控制BP针对性脑保护和治疗针对性脑保护和治疗针对心脏功能的支持治疗针对心脏功能的支持治疗心脏血管再通治疗心脏血管再通治疗SBP或或DBP显著升高显著升高通常通常SBP180mmHg和和/或或DBP110mmHg图图2 高血压急症、亚急症处理流程高血压急症、亚急症处理流程18v及时准确评估病情风险，查找诱因v确认靶器官

12、损害的程度和部位v血压控制节奏和目标 高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损v急性期的后续管理 去除可纠正原因或诱因 定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害5.1 高血压急症高血压急症-治疗基本原则治疗基本原则195.1 高血压急症高血压急症-降压目标降压目标v 降压治疗第一目标：降压治疗第一目标：3060min降至安全水平 依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度 目标：12小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3） 重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死 特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外v 降压治疗第二目标降压治疗第二目标 在达到第一目标后，应放慢降压速

13、度 加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度 在后续的26h内将血压降至约160/100110mmHgv 降压治疗第三目标降压治疗第三目标 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平20图图3 高血压急症治疗流程图高血压急症治疗流程图26h内将血压降至约内将血压降至约160/100110mmHg心衰心衰主动脉夹层主动脉夹层高血压急症高血压急症建立静脉通路建立静脉通路血压、心电监护血压、心电监护血压速降至安全血压速降至安全静滴抗高血压药物静滴抗高血压药物快速评估相应靶器官受损快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因情况病因及诱因治疗基础病，去除诱因治疗基础病

14、，去除诱因靶器官损害的专业治疗靶器官损害的专业治疗1h内使平均动脉血压迅内使平均动脉血压迅速下降但不超过速下降但不超过25%急性脑血管病急性脑血管病介入或溶栓介入或溶栓药物治疗药物治疗脱水脱水+手术降颅压手术降颅压2448h逐步降低血压逐步降低血压达到正常水平达到正常水平血压监测血压监测23天天逐渐由静脉给药过渡到逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗合理的口服治疗手术手术逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防子痫子痫必要时终止妊娠必要时终止妊娠ACS215.3 高血压急症高血压急症-治疗治疗的注意事项的注意事项v 注意事项注意事项 迅速而适当

15、的降低血压，去除引起急症的诱因 静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药 避免口服或舌下含服硝苯地平 加强一般治疗 卧床休息 吸氧 监测生命体征 维持水、电解质、酸碱平衡 防治并发症等225.4 静脉降压药物静脉降压药物-应用原则应用原则v 迅速降压迅速降压 选择适宜有效的降压药物 静脉给药（注射泵或静脉滴注） 无创性血压监测或测量血压 情况允许，及早开始口服降压药治疗v 控制性降压控制性降压 降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度v 合理降压合理降压药物选择药物选择 起效迅速 短时间内达到最大作用 作用持续时间短 停药后作用消失较快 不良反应 心率、心输出量和脑血流量影

16、响小表表1 推荐的高血压急症静脉治疗药物推荐的高血压急症静脉治疗药物疾病疾病首选降压药物首选降压药物急性肺水肿急性肺水肿/收缩功能障碍收缩功能障碍4尼卡地平，非诺多泮或硝普钠联合硝酸甘油和袢利尿药尼卡地平，非诺多泮或硝普钠联合硝酸甘油和袢利尿药急性肺水肿急性肺水肿/舒张功能障碍舒张功能障碍4艾司洛尔，美托洛尔，拉贝洛尔或维拉帕米联合低剂量的硝酸甘油和袢利尿药艾司洛尔，美托洛尔，拉贝洛尔或维拉帕米联合低剂量的硝酸甘油和袢利尿药急性心肌缺血急性心肌缺血4拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油高血压脑病高血压脑病尼卡地平尼卡地平4、拉贝洛尔、拉贝洛尔4或非诺多泮或非诺多泮4急性

17、主动脉夹层急性主动脉夹层拉贝洛尔拉贝洛尔4、尼卡地平联合艾司洛尔、尼卡地平联合艾司洛尔4，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔4先兆子痫，子痫先兆子痫，子痫拉贝洛尔拉贝洛尔4或尼卡地平、或尼卡地平、急性肾衰急性肾衰/微血管病性贫血微血管病性贫血4非诺多泮或尼卡地平非诺多泮或尼卡地平脑血管意外脑血管意外急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等、利尿剂等急性脑梗死：拉贝洛尔等急性脑梗死：拉贝洛尔等4急性缺血性脑卒中：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔急性缺血性脑卒中：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔2等等急性心力衰竭急性心力

18、衰竭硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油38，利尿剂、吗啡，利尿剂、吗啡急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征硝酸甘油硝酸甘油38、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮围手术期高血压急症围手术期高血压急症尼卡地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、乌拉地尔等尼卡地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、乌拉地尔等44-46嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤拉贝洛尔、乌拉地尔拉贝洛尔、乌拉地尔24 目目 录录74163852 前前 言言定定 义义临临 床床 表表 现现 临临 床床 评评 估估 高血压急症相关疾病高血压急症相关疾病治治 疗疗

19、总总 结结特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理表表3 合并靶器官损害的合并靶器官损害的高血压急症降压目标高血压急症降压目标疾病种类疾病种类降压目标降压目标主动脉夹层主动脉夹层30min内将内将SBP降至降至100mmHg左右（左右（90110/6070mmHg），心率），心率6075次次/min高血压脑病高血压脑病160180/1001l0mmHg。给药开始。给药开始1h内将内将DBP降低降低20%25%。不能大于。不能大于50%，防止脑出血，防止脑出血脑血管脑血管意外意外缺血性脑卒中缺血性脑卒中BP应应140/90mmHg，防止受损部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其，防止受损

20、部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位缺血他部位缺血脑梗死脑梗死一般不积极降压。除非一般不积极降压。除非BP200/130mmHg，24h内下降内下降25%（临床上一般（临床上一般15%），），DBP130mmHg或或SBP200mmHg时会加剧出血，在时会加剧出血，在612h内逐渐降压，不大于内逐渐降压，不大于25%；蛛 网 膜 下 腔 出蛛 网 膜 下 腔 出血血SBP131158mmHg，防止出血加剧及，防止出血加剧及BP过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成血管痉过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成血管痉挛及继发性出血挛及继发性出血急性心力衰竭急性心力衰竭应在应在1h内

21、将内将BP降至正常范围，或者降至正常范围，或者SBP下降下降1015%，但应保持，但应保持90mmHg急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症SBP下降下降10%15%，对，对CT段抬高的患者溶栓前应将段抬高的患者溶栓前应将BP控制在控制在160/110mmHg以下以下子痫子痫DBP降至降至90100mmHg围手术期血压升高围手术期血压升高术前术前BP应控制在应控制在180/110mmHg以下以下儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象应在应在1h内将内将BP降至正常。降至正常。肾功能不全肾功能不全/肾功能衰竭肾功能衰竭严格控制严格控制BP130/80mmHg或更低（如蛋白尿或更低（如蛋白尿1g/day）6-为高

22、血压的控制策略为高血压的控制策略EICUBP急性升高急性升高去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉BP监测监测急性肺水肿急性肺水肿在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对体液量过剩合并使用利尿剂在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对体液量过剩合并使用利尿剂266.1 急性主动脉夹层急性主动脉夹层v主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿v降压原则 保证脏器足够灌注 收缩压降至100mmHg左右 心率 6075次/minv降压药物选择： 硝普钠或尼卡地平静脉点滴 降压药物之前联合应用受体阻滞剂（如艾司洛尔）6.2 高血压脑病高血压脑病v降低血

23、压的同时保证脑血流灌注，避免使用减少脑血流量的药物v以静脉给药为主，1h内将SBP降低20%25%，BP下降幅度不可超过50%，DBP一般不低于110mmHgv可选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮等药物治疗27286.3 脑脑血管意外血管意外v“无害原则”，避免血流灌注不足。v不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗v保证脑灌注压CIP=平均动脉压（？）平均动脉压（？）-颅内压（颅内压（）70mmHgv应用降血压药物的原则 有效持久降压 不至于影响重要器官的血流量296.3.1 急性急性缺血性缺血性脑卒中脑卒中v 一般不予降压治疗v 降压治疗 当收缩压220mmHg或舒张压120mmH

24、g 或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等 或收缩压185 mmHg或舒张压110mmHg，准备血管内溶栓者v 药物选择： 微输液泵静注拉贝洛尔（北美地区推荐尼卡地平和拉贝洛尔）或者硝普钠 舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低，明显增加心脑血管风险，应禁止使用 急性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降），治疗上以利尿剂为基础306.3.2 急性急性出血性出血性脑卒中脑卒中v 目的：在保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血v 需降压治疗： 收缩压（SBP）200mmHg或平均动脉压（MAP）150mmHg 维持脑灌注压6080mmHg 如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且

25、没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压（MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg） 使SBP维持在180mmHg以下，MAP维持在130mmHg以下v 药物选择： 美国和加拿大推荐使用静脉注射尼卡地平和拉贝洛尔，因其能在降颅压的同时平稳降低血压 受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨慎使用 必要时应用硝普钠31 6.4 急性心力衰竭急性心力衰竭v 急性心力衰竭（acut heart failure，AHF）可分为急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿、高血压性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭 v 决定药物的使用原则 收缩压100mmHg者

26、，选择血管扩张剂 收缩压90100mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂 收缩压90mmHg者，首先明确有无血容量的不足 硝酸酯类药物： 硝普钠 奈西立肽 钙拮抗剂326.5 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征v 急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死v 治疗目标 降低血压 减少心肌耗氧量 改善预后v 治疗药物 首选硝酸酯类药物 可早期联合用药v 具体药物 尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果 拉贝洛尔能同时阻断1和受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影响左室功能 ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂v 溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗v 血

27、压控制目标 ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下336.6 围手术期血压围手术期血压升高升高v 应积极解决血压升高诱因v 术前血压应控制在180/110mmHg以下v 推迟手术：合并心功能不全、心肌缺血、急性肾功能不全等v 无合并以上情况的低危病人：血压下降不超过平均动脉压的20%v 硝苯地平、肼屈嗪及ACEI类药物由于可能导致不可预见的术中低血压应慎用v 术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，且由于其严重的毒副作用，只有在其它降压药不适用时肝肾功能正常的患者才考虑使用。346.7 儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象v 儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起v 诱因：突然停用降压药物v 注意： 应避免单独应用受体阻滞剂，因为阻断受体诱发血管扩张后受体缩血管活性占优势，可导致血压进一步升高v 推