脓毒症及相关概念

1、脓毒症定义及相脓毒症定义及相关概念关概念上海市浦东医院上海市浦东医院2000多年前Hippocrates：提出了脓提出了脓毒症的概念，当时它表示由组织破毒症的概念，当时它表示由组织破溃引起全身疾病、恶臭而最终死亡溃引起全身疾病、恶臭而最终死亡的这一过程。发现微生物是感染性的这一过程。发现微生物是感染性疾病的病因后，脓毒血症则又作为疾病的病因后，脓毒血症则又作为严重微生物感染的同义词。严重微生物感染的同义词。感染(Infection)：指微生物在体内存在或侵入正常组织，并在体内定植和产生炎性病灶。这一定义旨在说明一种微生物源性的临床现象。上海市浦东医院原有概念菌血症（菌血症（bacteremia

2、） ：是指少量病原菌侵入血液循环，不繁殖或很少繁殖不繁殖或很少繁殖，迅即被机体防御系统清除，不引起或仅引起轻微全身炎症反应者。也即存在活体细菌，其主要诊断依据是血培养阳血培养阳性性，同样适用于病毒血症，真菌血症，寄生虫血症等。毒血症（毒血症（toxemia） ：是指大量毒素毒素或毒性物质毒性物质进入血液循环并引起全身剧烈反应者；毒素或毒性物质可来自病原菌，也可来自严重损伤或感染后组织破坏分解的产物；如系感染所致，则病原菌留居局部病灶并不侵入血液循环。 上海市浦东医院原有概念v败血症（败血症（septicemia） ：是指致病菌侵入血液循环并在其中生长繁殖，产生毒素而引起的全身性感全身性感染染。

3、临床上主要表现为寒战、高热，毒血症症状，皮疹、关节痛、肝脾大，感染性休克，迁徙性病灶等，引起全身严重症状者。引起全身严重症状者。v脓血症脓血症：局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内，发生转移性脓肿者。上海市浦东医院v上世纪90年代初：发现脓毒症的发生和发展发现脓毒症的发生和发展并不一定依赖于细菌和细菌毒素，真正启动并不一定依赖于细菌和细菌毒素，真正启动脓毒症的是大量参与炎症反应的脓毒症的是大量参与炎症反应的炎症介质炎症介质，于是将其明确定义为：感染所致的全身炎症于是将其明确定义为：感染所致的全身炎症反应反应(systemic inflamma

4、tory response syndrome SIRSSIRS)，而临床上不一定存在阳性，而临床上不一定存在阳性血培养和局部感染灶。血培养和局部感染灶。上海市浦东医院芝加哥标准芝加哥标准v 19911991年美国胸科医师学会年美国胸科医师学会(ACCP)(ACCP)和危重病学会和危重病学会(SCCM)(SCCM)联席联席会上对脓毒症的本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒症、会上对脓毒症的本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）和全身炎症反应作出明确定义脓毒性休克（感染性休克）和全身炎症反应作出明确定义- - -芝加哥标准芝加哥标准 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（S

5、IRSSIRS）诊断标准： 具备其中两项以上两项以上即可认为是SIRS 1.体温38或90次/min； 3.呼吸20次/min或PaCO212109/或0.10。上海市浦东医院SIRS SIRS SIRS的的本质本质是机体过多释放炎症介质是机体过多释放炎症介质 SIRS SIRS是机体对各种刺激是机体对各种刺激失控反应失控反应 SIRS SIRS是炎症介质增多引发的是炎症介质增多引发的介质病介质病上海市浦东医院SIRS是机体对各种刺激失控反应是机体对各种刺激失控反应局部炎症反应局部炎症反应 ：炎症反应和抗炎炎症反应和抗炎症反应程度对等，症反应程度对等，仅形成局部反应。仅形成局部反应。有限的全身

6、反应：有限的全身反应：炎症反应和抗炎症炎症反应和抗炎症反应程度加重形成反应程度加重形成全身反应，但仍能全身反应，但仍能保持平衡保持平衡失控的全身反应：失控的全身反应：炎症反应和抗炎症炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡，反应不能保持平衡，形成过度炎症反应形成过度炎症反应即即SIRS过度免疫抑制：过过度免疫抑制：过量抗炎性介质导致量抗炎性介质导致免疫功能降低对感免疫功能降低对感染易感性增加引起染易感性增加引起全身感染加重。即全身感染加重。即CARS免疫失衡：即失代免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合偿性炎症反应综合征，造成免疫失衡，征，造成免疫失衡，导致导致MODS上海市浦东医院SIRS临床发病过程临床

7、发病过程 局局 部部 促炎介质促炎介质原始病因原始病因感染因子感染因子非感染因子非感染因子 局局 部部 抗炎介质抗炎介质促炎介质促炎介质过度产生过度产生抗炎介质抗炎介质过度产生过度产生全身反应全身反应全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 （SIRSSIRS）代偿性代偿性抗炎抗炎反应综合征（反应综合征（CARSCARS）混合性抗炎反应综合征（混合性抗炎反应综合征（MARSMARS）SIRS和和CARS 稳态稳态SIRS占优占优 细胞调亡细胞调亡 CARS占优占优免疫功能障碍免疫功能障碍SIRS占优占优 MODSSIRS占优占优 休克休克上海市浦东医院芝加哥标准芝加哥标准v脓毒症（脓毒症（seps

8、issepsis）是由感染引起的SIRS。临床上有许多病例具有脓毒症的临床表现，但血培养为阴性血培养为阴性，也属于脓毒症的范畴。v严重脓毒症（严重脓毒症（severe sepsissevere sepsis）在上述sepsis的基础上病情加重，出现器官功能障碍器官功能障碍、低灌注低灌注或或低血压低血压。低灌注可出现但不限于：乳酸中毒、少尿或精神状态的急性改变等。低血压指收缩压38.3 或或90次次/分或分或 不同年龄正常心率的不同年龄正常心率的2个标准差）个标准差） 3.气促气促（30次次/分）分） 4.意识状态改变意识状态改变 5.明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过超

9、过24小时小时 6.高糖血症（血糖高糖血症（血糖110mg/dl或或7.7mmol/L）无糖尿病史）无糖尿病史上海市浦东医院华盛顿标准华盛顿标准（二）炎症反应参数（二）炎症反应参数 （1项） 白细胞增多症（计数白细胞增多症（计数12000/L）或白细胞减少）或白细胞减少症（计数症（计数10% C反应蛋白（反应蛋白（CRP）正常正常2个标准差个标准差 前降钙素（前降钙素（PCT）正常正常2个标准差个标准差上海市浦东医院华盛顿标准华盛顿标准（三）血流动力学参数（三）血流动力学参数 低血压低血压（SB90mmHg；MAP40mmHg ） 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度70% (血流分布不均或组

10、织 氧利用障碍，DO2大于VO2使SVO2升高) 心排出指数心排出指数3.5L/min/m2 (高排低阻)上海市浦东医院华盛顿标准华盛顿标准（四）器官功能障碍参数（四）器官功能障碍参数 低氧血症（低氧血症（PaO2/FiO2300） 急性少尿（尿量急性少尿（尿量1.5或或APTT60秒），血小板减少症秒），血小板减少症 （血小板计数（血小板计数4mg/L，或或70mmol/L）上海市浦东医院华盛顿标准华盛顿标准（五）组织灌注参数（五）组织灌注参数 高乳酸血症（高乳酸血症（3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑上海市浦东医院华盛顿标准华盛顿标准

11、符合（一）中的两项以上和（二）中的一项符合（一）中的两项以上和（二）中的一项以上指标即可诊断为脓毒症以上指标即可诊断为脓毒症 在以上的基础上出现（三）中的任何一项以在以上的基础上出现（三）中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症（包括上指标者诊断为严重脓毒症（包括MODSMODS）上海市浦东医院上海市浦东医院创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎缺血缺血sepsisSEVERESEPSIS细菌细菌其他其他病毒病毒原虫原虫真菌真菌其他其他感染、感染、SIRS与脓毒症的关系与脓毒症的关系上海市浦东医院第一次打击第一次打击休克、创伤、感染、烧伤休克、创伤、感染、烧伤 严重的严重的SIRSSIRSMODS第二次打击第二次打击休克、感染、缺氧休克、感染、缺氧康复康复SIRS康复康复MODSMODS的二次打击学说的二次打击学说上