卒中相关性肺炎-

1、卒中相关性肺炎诊疗进展卒中相关性肺炎诊疗进展内容提纲内容提纲1 卒中相关性肺炎概念卒中相关性肺炎概念 4 特别提醒特别提醒2 中国专家共识解读中国专家共识解读3 相关研究进展相关研究进展 卒中相关性肺炎（卒中相关性肺炎（stroke associated pneumoniastroke associated pneumonia，SAPSAP）: : 是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症. . 含肺泡壁炎症即广义上的肺间质炎症含肺泡壁炎症即广义上的肺间质炎症 2003 2003年德国科隆大学附属医院年德国科隆大学附属医院HilkerHilk

2、er等提出等提出 发病群体为卒中患者发病群体为卒中患者 与卒中后机体的功能障碍密切相关与卒中后机体的功能障碍密切相关 免疫功能降低免疫功能降低 意识障碍意识障碍 吞咽障碍吞咽障碍 误吸误吸Hilker R,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine. Stroke. 2003;34:975981.1 卒中相关性肺炎概念卒中相关性肺炎概念 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 中华内科杂志中华内科杂志. 2010;

3、49(12):1075-1078 专家组来自：神经内科专家组来自：神经内科 呼吸科呼吸科 ICU2 中国专家共识解读中国专家共识解读2.1 SAP危害危害国外研究报道卒中患者国外研究报道卒中患者SAP发病率为发病率为7%-22%国内无详细数据，报道提示卒中患者国内无详细数据，报道提示卒中患者SAP发生率约发生率约50%王姝梅，等。卒中相关性肺炎与缺血性脑卒中严重程度及预后的关系研究。中国全科医学2013；16(4B):1203-1205 (北京朝阳医院)郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析. 中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138（南京医科大学第

4、一附属医院） 我国每年卒中新发病例约我国每年卒中新发病例约250250万，而且呈上升趋势万，而且呈上升趋势 每年因卒中死亡人数超过每年因卒中死亡人数超过150150万万 卒中急性期死亡患者中，卒中急性期死亡患者中， 约约1/31/3死于肺部感染死于肺部感染 卒中非急性期死亡患者中，卒中非急性期死亡患者中， 死于肺部感染者超过死于肺部感染者超过1/31/3 我国每年死于我国每年死于SAPSAP的人数超过的人数超过5050万万2.1 SAP危害危害年龄年龄：65岁，每增加1岁，SAP发生率增高20% 。性别性别：男性比女性更易并发SAP 。吸烟吸烟：吸烟者更易并发SAP 。肺部基础病变肺部基础病变

5、： COPD、胸膜疾病、肺不张、肺部手术史、结核全身情况：全身情况：糖尿病 营养不良 低蛋白血症2.2 SAP风险评估风险评估: 患者的基础状态患者的基础状态病变部位和大小病变部位和大小： 后循环 累及多个供血区 深部脑梗死累及基底节、下丘脑和杏仁核国立卫生研究院卒中量表国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分评分 NIHSS评分每增加I分，SAP风险增高12%意识障碍意识障碍: 咳嗽反射减弱 呼吸和吞咽协调障碍 胃排空延迟食管下段括约肌功能损害 颅内压增高发生呕吐增加误吸风险吞咽障碍：吞咽障碍： 急性卒中患者30%70%有吞咽障碍， 其中半数有误吸是否需要机械通气：是否需要机械通气： 呼吸机

6、相关性肺炎2.2 SAP风险风险: 卒中病情相关因素卒中病情相关因素 大约大约50%50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎 脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7 7倍倍 卒中患者吸入性肺炎不同于单纯吸入性肺炎卒中患者吸入性肺炎不同于单纯吸入性肺炎Huxley EJ, et al. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal o

7、f Medicine 1978;64: 56468.Gleeson K, et al.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672.Perry L, et al.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pn

8、eumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.2.3 SAP免疫机制：免疫机制：Meisel C，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.Nat Rev Neurosci，2005，6:775-7862.3 SAP免疫机制：卒中诱导的免疫抑制综合征免疫机制：卒中诱导的免疫抑制综合征外源性感染外源性感染: 交叉感染交叉感染 环境感染环境感染 内源性感染内源性感染: 口腔与咽

9、部口腔与咽部 鼻腔与鼻窦鼻腔与鼻窦 胃肠道胃肠道 血流感染血流感染2.4.1 SAP感染途径感染途径Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:1

10、39-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563. 草绿色链球菌草绿色链球菌 化脓性链球菌化脓性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 葡萄球菌葡萄球菌(包括金葡菌包括金葡菌) 微球菌属微球菌属 奈瑟球菌属奈瑟球菌属 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 嗜血杆菌属嗜血杆菌属 乳酸杆菌属乳酸杆菌属 棒状杆菌属棒状杆菌属 专性专性厌氧菌厌氧菌 念珠菌属念珠菌属Johanson WG, Dever L

11、L. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884常常见见上上呼呼吸吸道道定定植植菌菌2.4.1 SAP感染途径感染途径El-Solh, AA, et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care. 2003; 167, 16501654.军团菌等非典型病原体未检出军团菌等非典型病原体未检出2.4.2 SAP吸入

12、性肺炎病原学吸入性肺炎病原学刘瑞华刘瑞华, 等等.卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点 .临床神经病学杂志临床神经病学杂志 .2014；27（1）:53-55山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院167例例SAP患者患者培养出培养出16种病原菌种病原菌2.4.2 SAP病原学病原学郭志强，等郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析. 中华老年多器官疾病杂志中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院64例例SAP患

13、者患者41例痰标本检出病原菌例痰标本检出病原菌69株株2.4.2 SAP病原学病原学 时间上继发于脑卒中之后时间上继发于脑卒中之后 胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变 同时合并同时合并2个以上临床感染症状：个以上临床感染症状： 发热38 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 伴或不伴胸痛 肺实变体征，和(或)湿啰音 外周血白细胞10109L或4109L 伴或不伴核左移排除与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染排除与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等性肺间质病、肺水肿、肺

14、不张、肺栓塞等2.5.1 SAP临床诊断标准临床诊断标准 混合感染多见，厌氧菌占一定比例混合感染多见，厌氧菌占一定比例 病情迁延、易反复，病原菌多变，易出现多耐药菌，预后差病情迁延、易反复，病原菌多变，易出现多耐药菌，预后差 病原学诊断难度较大病原学诊断难度较大 尽可能积极采用病原学诊断方法尽可能积极采用病原学诊断方法 区分细菌污染与病原菌，细菌定量培养阈值：区分细菌污染与病原菌，细菌定量培养阈值： 气管内吸引物（气管内吸引物（106CFU/ml） 肺泡灌洗（肺泡灌洗（104CFU/ml） 保护性毛刷采集下呼吸道标本（保护性毛刷采集下呼吸道标本（103CFU/ml）2.5.2 SAP病原学诊断

15、病原学诊断2.5.2 SAP病原学诊断病原学诊断 阈值 敏感性(%) 特异性(%) EA 106cfu/ml 769 7528BAL 104cfu/ml 7318 8219PSB 103cfu/ml 6619 9015American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.2.5.2 SAP病原学诊断：气道分泌物常规吸引病原

16、学诊断：气道分泌物常规吸引2.5.2 SAP病原学诊断：支气管肺泡灌洗病原学诊断：支气管肺泡灌洗2.5.2 SAP病原学诊断：保护性毛刷采样病原学诊断：保护性毛刷采样积极治疗原发病：积极治疗原发病： 高颅压的脱水治疗、开颅减压高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑积水脑室引流脑室引流 清除血肿清除血肿针对性的抗感染治疗针对性的抗感染治疗保持呼吸道通畅、引流痰液呼吸支持与对症处理保持呼吸道通畅、引流痰液呼吸支持与对症处理营养支持与维持水电解质平衡营养支持与维持水电解质平衡2.6.1 SAP治疗原则治疗原则2.6.2 SAP经验性抗感染治疗药物选择经验性抗感染治疗药物选择可能的病原体可能的病原体推荐

17、的抗生素推荐的抗生素单药治疗单药治疗联合用药联合用药甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的抗生素敏感的G-G-肠杆菌肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌多耐药病原体多耐药病原体 绿脓杆菌绿脓杆菌 肺炎克雷白菌（肺炎克雷白菌（ESBLESBL+ +）产产超广谱超广谱内酰胺酶菌内酰胺酶菌 不动杆菌不动杆菌 MRSA MRSA厌氧菌厌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者病情严重或者有脓毒症者广谱青霉素广谱青霉素/-/-内酰胺酶内酰胺酶或或莫西沙星莫西沙星广谱青霉素广谱青霉素/-/-内酰胺酶内酰

18、胺酶或或抗假单孢菌头孢或碳青霉烯抗假单孢菌头孢或碳青霉烯舒巴坦制剂舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺甲硝唑甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松头孢曲松+ +甲硝唑甲硝唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+ +甲硝唑甲硝唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+ +克林克林或或抗假单孢菌头孢抗假单孢菌头孢+ +氨氨基糖苷基糖苷 早期经验治疗非常关键早期经验治疗非常关键 常用广谱青霉素常用广谱青霉素+内酰胺酶抑制剂进行经验治疗内酰胺酶抑制剂进行经验治疗重症患者首选碳氢霉烯类抗生素重症患者首选碳氢霉烯类抗生素根据病原学检查结果结合临床疗效调整治疗方案根据病原学检查结果结合临床疗效调整治疗方案 2.

19、6.2 SAP经验性抗感染治疗药物选择经验性抗感染治疗药物选择推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5 5天，平均天，平均7 71010天。天。 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of C

20、ommunity-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772. Reichmuth K J,et al. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.2.6.3 SAP治疗给药途径及疗程治疗给药途径及疗程治疗治疗48487272小时进行疗效评估小时进行疗效评估评估指标包括白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标评估指标包括白细胞计数、血

21、氧饱和度、体温等指标影像学检查的时机、频率及结果评价影像学检查的时机、频率及结果评价调整抗生素：调整抗生素： 经验治疗无效经验治疗无效 培养结果是耐药菌培养结果是耐药菌 非预计病原菌非预计病原菌降阶梯：根据病原学检查结果降阶梯降阶梯：根据病原学检查结果降阶梯 根据临床效果降阶梯根据临床效果降阶梯Luna CM,et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical pred

22、ictor of outcome. Crit Care Med 2003;31:676682. Luna CM,etal.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia.Semin Respir Crit Care Med 2002;23:471479.2.6.4 SAP疗效判断与抗菌药物调整疗效判断与抗菌药物调整 手卫生、隔离与预防交叉感染手卫生、隔离与预防交叉感染 尽早肠内营养尽早肠内营养 经鼻气管插管而尽可能不经口插管，尽早拔管经鼻气管插管而尽可能不经口插管，尽早拔管 缩短机械通气时间缩短机械通气时间 有

23、条件时行声门下吸引有条件时行声门下吸引 减少质子泵抑制剂和减少质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂的使用受体阻滞剂的使用2.7.1 SAP预防：通行原则预防：通行原则 体位：如果没有禁忌证，床头抬高体位：如果没有禁忌证，床头抬高3045度度 喂养管理：喂养管理： x线检查判断喂养管位置线检查判断喂养管位置 喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位应再次喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位应再次x线检查核实位置线检查核实位置 存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者采用幽门后置管方式存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者采用幽门后置管方式 定期监测胃内容物残留量定期监测胃内容物残留量 吞咽功能管理：早

24、期评估及康复治疗吞咽功能管理：早期评估及康复治疗 选择性消化道净化：选择性消化道净化： 针对重症卒中患者能够降低死亡率针对重症卒中患者能够降低死亡率, 需要更多的临床研究支持需要更多的临床研究支持 避免预防性应用抗生素：降低感染发生率但不能降低病死率避免预防性应用抗生素：降低感染发生率但不能降低病死率2.7.2 SAP预防重点预防重点 卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应引起临床工作者的高度重视。 尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。 卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染， 同时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生。 急性卒中的患者应该进行吞咽

25、功能的早起评估、筛查和康复；如果没有禁忌症，卒中患者肠内营养时床头至少抬高30度；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法。 卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗。 不推荐应用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生。 广谱青霉素内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；霞症患者首选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。2.8 专家共识重点推荐专家共识重点推荐7条意见条意见3 SAP相关研究进展相关研究进展 后循环卒中是否更易发生后循环卒中是否更易发生SAP?Finlayson O, et al. Ca

26、nadian stroke network;stroke outcome research canada(SORCan) working group. risk factors,inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology, 2011, 77(14): 1338 -1345.加拿大的近期研究显示后循环卒中患者加拿大的近期研究显示后循环卒中患者SAP 风险并无显著差异。风险并无显著差异。 后循环卒中患者发生后循环卒中患者发生SAP 的风险显著高于前循环卒中患者的风险显著高于前循环卒中患者,其原

27、因可能与意识障碍、吞咽困难和卒中严重程度有关。其原因可能与意识障碍、吞咽困难和卒中严重程度有关。3 SAP相关研究进展相关研究进展 出血性卒中更易发生出血性卒中更易发生SAPKleinig TJ,et al. Suppressoon of inflammation in ischemic and hemorrhagic stroke:therapeutic options. Curr Opin Neurol, 2009,22(3):294 -301. 卧床时间更长卧床时间更长 接受侵袭性操作更多有关接受侵袭性操作更多有关, 出血性卒中更易引起全身抑制出血性卒中更易引起全身抑制3 SAP相关研究

28、进展相关研究进展鼻饲鼻饲鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者的鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者的4. 981 倍倍 损害胃损害胃- 食管括约肌功能食管括约肌功能 增高上颌窦炎等鼻窦炎发生率增高上颌窦炎等鼻窦炎发生率 影响口咽部细菌定殖影响口咽部细菌定殖不正确的鼻饲更易造成误吸从而引发肺炎不正确的鼻饲更易造成误吸从而引发肺炎 体位体位 量量 速度速度 食物性状食物性状Sui R,et al. Risk factors of stroke - associated pneumonia in Chinese patients. Neurol Res, 2011,33(5):508-513

29、谢红梅，等卒中相关性肺炎危险因素及预防的研究进展中华现代护理杂志，2012，18(26)：3203-3205肠内营养途径选择肠内营养途径选择JAMA. 2008 ;300(23):2731-41. 肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠置管（置管（PEJ） 经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口（造口（PEG）时间长于时间长于6周周长期营养的首选长期营养的首选肠内营养管理流程Crit Care Med 2001; 29:19551961克服胃排空克服胃排空延迟延迟监测胃内容监测胃内容物残留量物残留量3 SAP相

30、关研究进展相关研究进展机械通气机械通气机械通气是机械通气是SAP的独立危险因素的独立危险因素气管插管卒中患者肺炎的发生率较非机械通气患者增高气管插管卒中患者肺炎的发生率较非机械通气患者增高621倍倍经口气管插管或气管切开患者肺炎的发生率为经口气管插管或气管切开患者肺炎的发生率为4276辛克北卒中相关性肺炎136例l临床分析中国实用神经疾病杂志，2008，11(1)：48-503 SAP相关研究进展相关研究进展氨溴索氨溴索随机分组研究结果随机分组研究结果盐酸氨溴索盐酸氨溴索( 90mg Q8h) 治疗急性治疗急性SAP缩短抗生素使用时间，缩短病程缩短抗生素使用时间，缩短病程张媛,等.盐酸氨溴索治疗脑卒中相关性肺炎的疗效评价.中华老年医学杂志.2013;32(6):621-623张舒校，等. 大剂量盐酸氨溴素辅助治疗老年人卒中相性肺炎的临床研究.神经损伤与功能重建.2014;9(3):258-2593 SAP相关研究进展相关研究进展吞咽功能康复训练吞咽功能康复训练急性卒中伴吞咽障碍患者分为急性卒中伴吞咽障碍患者分为吞咽治疗组吞咽治疗组( (基础训练基础训练+ +吞咽训练吞咽训练) )和综合康复组和综合康复组( (基础训练基础训练+ +吞咽训练吞咽训练+ +吞咽治疗仪吞咽治疗仪+ +电针治疗电针治疗) )两组患者治