血栓弹力图的临床应用医院20150112

1、会计学1血栓弹力图的临床应用医院血栓弹力图的临床应用医院20150112为什么要使用血栓弹力图？为了对患者进行个性化凝血管理血小板计数低的患者，为什么在输注了一个血小板后发生血栓出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血，为何突然出血更明显？为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否是药物的原因？PCI术后的患者，按照指南给药，为什么有的还在继续血栓？有的却明显出血？一年以后停药是否安全？患者是否DIC？是哪个阶段？患者是否阿司匹林抵抗？因为没有合适的监测手段使用血栓弹力图的目的实现对患者进行个性化凝血管理了解患者的凝血全貌，快速决定进一步的治疗方案监测某

2、些凝血相关药物的疗效，调整药物或输血方案减少患者的费用，节约治疗时间，赢得生命个性化凝血管理里程碑合理用药的优选工具Thrombelastograph(TEG) 发明 (48)肝移植采用 TEG 技术(80s)198019902000心血管手术采用 TEG技术(95 96)TEG 5000 系统获得专利 (00)1995全院化PlateletMapping专利 (04)诊断树获得专利 (03)成为肝移植标准化临床治疗手段TEG 在40个国家使用主要内容血栓弹力图的一般概念血栓弹力图的临床应用普通杯检测肝素酶杯检测血小板功能杯检测血栓弹力图的应用实例药物对血栓弹力图的影响凝血途径凝血途径血小板聚

3、集(GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原)强的血小板-纤维蛋白网血小板聚集+纤维蛋白网血块发展纤维蛋白原静止的血小板血栓形成过程血栓形成过程XIII纤维蛋白网XIIIa弱纤维蛋白血块可溶性纤维单体弱的血小板血块CFMS （西芬斯）血栓弹力图（西芬斯）血栓弹力图三大功能：凝血全貌、肝素残留、抗血小板药物药效CoagulationFibriolysisMonitoringSystem凝血-纤溶监测系统定位：国内一流的心血管诊断品牌主页：http:/ (mm)时间 (min)CMFS反应了哪些功能？反应了哪些功能？角 纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用 描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹

4、角，角与K值都是反映血凝块聚合的速率。 当凝血处于重度低凝状态时，血块幅度达不到20mm，此时K值无法确定。因此，角比K值更有价值。 影响角的因素与K值相同（见上）。EPLEPL值值MA值确定后，30min内血凝块将要溶解的百分比（%），作用同LY30。参考范围：0%15%16常规凝血检常规凝血检测测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过血液凝固过程程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复血凝块形成的速度最大血凝块强度血凝块稳定性主要参数名称解释正常参考范围R凝血时间是反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成之间的一

5、段潜伏期。5-10minK血块动力评估血凝块强度达到某20mm时的时间，主要反应纤维蛋白原的功能和水平。1-3minAngle反应纤维蛋白原功能。5578MA血块强度即最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通过Ga+/XIIIa相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度主要反应血小板功能5169mmCI凝血综合指数综合凝血指数,R,K,alpha,MA结合推算出CI=-0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922-33LY30血块稳定性MA出现后30分钟内血块消融的比例（%）。7.5%EPL预测纤溶指数MA出现后预计的血块消融的比例（%）。15%常用参数及意义

6、常用参数及意义种类种类主要作用主要作用普通杯检测普通杯检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导各种成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断凝血酶相关药物的疗效如华法令、比伐卢定、重组VII因子等5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生肝素酶杯检测肝素酶杯检测1.评估肝素、低分子肝素、类肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果3.判断肝素抵抗血小板杯检测血小板杯检测1.测定各类抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率（普通杯和ADP杯的功能）3.评估纤维蛋白原活性目前目前CFMS实验种类和主要用途实验种类和主要用途主要内容血栓弹力图的一般概念血栓弹力图的临床应用普通杯检测肝素酶杯检测血小板功能杯检

7、测血栓弹力图的应用实例药物对血栓弹力图的影响CFMS直接诊断凝血功能障碍原因直接诊断凝血功能障碍原因低纤维蛋白原水平低血小板或功能不良凝血因子缺乏判断病人的判断病人的低凝状态低凝状态临床表现：出血或者具有出血的风险指导意义：围手术期及时干预，防止大出血高凝血因子活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝高血小板活性高凝判断病人的判断病人的高凝状态高凝状态临床表现：血栓或者具有血栓的风险指导意义：提前干预，防止血栓事件的发生，避免二次手术原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进区分原发性纤溶亢进和继发性纤溶亢进区分原发性纤溶亢进和继发性纤溶亢进心脏康复室输血指导（心脏康复室输血指导（Southampton，UK）

8、指导用血，节约血制品指导用血，节约血制品Transfused Product Cost: 30 patients before TEGmonitoring vs. 30 patients after TEG monitoring(Data obtained from Harris Methodist Hospital).总费用减少 58%美国麻醉医师联合会-输血指南-2006年术中、术后失血和输血的管理凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。中华医学会麻醉分会

9、-围手术期-输血指南-2007年凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。美国红十字会-输血指南-2010年TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能， 从而指导最合理用血，减少不必要的输血。血栓弹力图用于输血麻醉指南血栓弹力图用于输血麻醉指南监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。(1C ) 推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常血栓弹力图能

10、够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用出血和凝血病处理出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C )26血栓弹力图指导临床用血指南血栓弹力图指导临床用血指南严重创伤出血处理的欧洲指南(2013年）监测凝血功能监测凝血功能CFMSTM肝素酶杯检测试剂盒用途肝素酶杯检测试剂盒用途 肝素化的剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病人出现深静脉血栓等并发症；若剂量过大，病人术后发生大出血的可能性会显著增加； 由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测低分子肝素是否过量

11、，但是临床上发现固定LMWH的剂量10-13%的患者用药不足，5-11%的患者用药过量*；评估各类肝素肝素、低分子肝素低分子肝素以及类肝素类肝素的效果评估鱼精蛋白中和肝素后的效果判断病人是否肝素抵抗Circulation，2004，110(12)：16581663.无肝素残留：R 值 CKH = CK提示没有肝素存在（或未起效）肝素化：R 值 CKH CK提示有肝素存在肝素过量：R 值 CKH 20 或RCK=2RCKH提示肝素过量CFMSTM肝素酶杯检测肝素的存在肝素酶杯检测肝素的存在主要内容血栓弹力图的一般概念血栓弹力图的临床应用普通杯检测肝素酶杯检测血小板功能杯检测血栓弹力图的应用实例药

12、物对血栓弹力图的影响血栓氯吡格雷反应具有个体差异性氯吡格雷反应具有个体差异性国外数据国外数据出血544位患者对氯吡格雷的不同反应性J Am Coll Cardiol,2005,45:246-251.AA抑制率ADP抑制率15.5%17.8%28.0%12%42.2%抗血小板药物存在很大的个体差异性抗血小板药物存在很大的个体差异性国内数据国内数据2011年，上海近年，上海近2000例患者血栓弹力图评估联合抗血小板药物例患者血栓弹力图评估联合抗血小板药物46.9%通过对某医院通过对某医院43例抗血小板药表现例抗血小板药表现低效和抵抗低效和抵抗，且临床，且临床未干预未干预（调药量、换药、加药）的病患

13、（调药量、换药、加药）的病患近近1年持续跟进，发生再发狭窄、卒中、深静脉栓塞等年持续跟进，发生再发狭窄、卒中、深静脉栓塞等血栓事件血栓事件的综合统计率高达的综合统计率高达79%。CFMSTM血小板聚集功能检测试剂盒用途血小板聚集功能检测试剂盒用途欧洲心脏病学会建议的人群中阿司匹林抵抗（欧洲心脏病学会建议的人群中阿司匹林抵抗（AR）的发生率为）的发生率为10-20%，同样氯吡格雷抵抗的人群几率为，同样氯吡格雷抵抗的人群几率为4.2-30%*。分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效AA途径：阿司匹林ADP途径：氯吡格雷、替格瑞洛等评估再缺血事件的几率评估纤维蛋白原活性Chest，2004，1

14、26：234S264S.Circulation，2003，108(8)：989995.ThrombinAADP/AAMAThrombinMAADP/AAMA AInhibitionFull plateletcontributionFinished血小板功能检测杯% Inhibition 50%mmMA(Thrombin)60MA(A)10MA(ADP/AA)35抑制率（抑制率（AA%或或ADP%）药效药效临床建议临床建议75%抑制明显维持现状95%有出血风险根据临床、酌情减量抑制率与药效的评估抑制率与药效的评估ASA低反应：AA抑制率50%Plavix低反应：ADP抑制率30%更改治疗方案指导

15、支架内血栓患者个性化抗栓治疗指导支架内血栓患者个性化抗栓治疗方法：方法：39例支架内血栓患者，在血栓弹力图指导下个性化抗血小板治疗起始用药：起始用药：100mg ASA和75mg Plavix，QD检测方法检测方法 : 血栓弹力图治疗方案：治疗方案： ASA低反应：加大剂量（MAX:300mg) Plavix低反应：改用prasugrel，10mg（75岁） prasugrel低反应：改用 ticagrelor 90 mg ，bidHeart 2012;98:706-711 91%（10/11）的ASA抵抗患者，在加量后获得满意的治疗效果。 85%（22/26）的P2Y12通路抵抗患者，在治疗

16、方案更改后获得满意效果。 截止发稿前（2012.5），所有患者未发生未发生新的支架内血栓。Heart 2012;98:706-711根据血小板抑制率调整药物，改善预后根据血小板抑制率调整药物，改善预后有试验证明通过血栓弹力图仪检测的高血小板 - 纤维蛋白原血块强度(MATHROMBIN)和用光密度比浊法检测的血小板聚集率(LTAADP)两个参数偏高可以预估PCI手术后6个月的再缺血事件的 发 生 几 率 ， 本 实 验 验 证 ，MATHROMBIN是更好的风险预估参数。血栓弹力图检测发生缺血事件和未发生缺血事件MA值有明显区别根据本文章实验，31mm-47mm是MAADP 最佳标准范围。 M

17、AADP小于31mm时，患者有出血风险；MAADP大于47mm时，患者有血栓风险。MACK对血栓事件进行评估对血栓事件进行评估Gurbel et al. JACC 2005; 46:1820，Sinai Center for ThrombosisResearch Baltimore, Maryland ;and South Bend,Indiana心脏病患者 ( PCI术后) (n=173）高MA是评估缺血事件最敏感的参数之一McCrath DJ et al. Anesth Analg 2005普通外科患者 (n=204)血栓弹力图在各科室的应用总结血栓弹力图在各科室的应用总结主要内容血栓弹力

18、图的一般概念血栓弹力图的临床应用普通杯检测肝素酶杯检测血小板功能杯检测血栓弹力图的应用实例药物对血栓弹力图的影响实例实例大量输血案例分析(湘潭中心医院)患者：龙某 住院号：459720临床诊断：产后即时出血。病例摘要：36岁女性患者，2014年5月31日在外院行剖宫产术，术后出现产后大出血，为求进一步诊治来我院。6月1日22点入院患者情况：1.产后大出血、失血性休克、失血性贫血、缺血缺氧性脑病、多脏器功能衰竭、急性肾功能衰竭、DIC；2.腹壁血肿、腹腔内出血待删；3.肺部感染；4.剖宫产术后；5.代谢性酸中毒；低蛋白血症；电解质紊乱.诊断明确，患者血色素低，重度贫血，积极予以大量输血、输血血浆

19、、白蛋白，改善贫血与低蛋白血症，必要时输注冷沉淀纠正凝血功能。6月2日及6月3日组织全院会诊，6月3日至6月5日进行了三次介入治疗。实例实例大量输血案例分析(湘潭中心医院)患者6月2日输血情况：红细胞：28U血浆：3750ml冷沉淀：22.75U血小板：10U患者6月4日输血情况：红细胞：17.5U血浆：1950ml冷沉淀：27.5U血小板：10U患者6月3日输血情况：红细胞：16.5U血浆：2150ml冷沉淀：14U血小板：19U患者经过介入止血治疗后，6月5日输血情况：红细胞：10U血浆：750ml冷沉淀：9.75U血小板：15U实例二、普通杯的抗纤溶治疗实例二、普通杯的抗纤溶治疗（宣武医

20、院麻醉科）EF55%患者：男性，73岁病史：高血压病史20年，未规律服降血压药，控制在130/80mmHg左右ECG或者心脏超声：节段性室壁运动异常-左室心尖部运动幅度明显降低，心脏标志物：TNI和心肌酶未见异常冠脉造影：前降支对角开口处和中段出现狭窄，狭窄分别为70%和75%诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，行CABG术。右图是进行抗纤溶治疗后（采用氨甲环酸静脉滴注：0.5g）案例案例2原发性纤溶亢进患者的诊断治疗原发性纤溶亢进患者的诊断治疗 6-氨基己酸治疗后氨基己酸治疗后 治疗前治疗前案例案例3不明原因出血的诊断和治疗不明原因出血的诊断和治疗患者：男性，57岁，肾内科诊断：慢性肾功能不全临床

21、症状：气管插管处出血不止、皮下瘀斑、动脉穿刺点出血未进行抗凝治疗凝血检测结果：APTT：40.2SPT:12.4STT:22SFIB:4.05g/LPLT:165109/L已进行的输血治疗：输注红细胞6U输注新鲜冰冻血浆输注单采血小板1200mL2U血液成分输注治疗后出血症状未改善血栓弹力图普通杯检测血栓弹力图普通杯检测R值：24.2min，凝血因子缺乏？输注新鲜冰冻血浆400mL，出血症状无改善案例案例3不明原因出血的诊断和治疗不明原因出血的诊断和治疗肝素酶杯检测普通杯检测检测结果：提示肝素残留案例案例3不明原因出血的诊断和治疗不明原因出血的诊断和治疗连续给予20mg鱼精蛋白进行中和治疗后再

22、行血栓弹力图检测气管插管处只有少量出血检测结果：无肝素残留，凝血功能正常案例案例3不明原因出血的诊断和治疗不明原因出血的诊断和治疗案例案例4抗血小板药物药效的监测与评估抗血小板药物药效的监测与评估患者：男性，53岁病史：高血压病史20年，未规律服降血压药，控制在130/80mmHg左右主诉：饭后突发气短、胸憋、拌心悸，连续3次，服用速效救心丸后30分钟缓解，自发病以来，精神和食欲未见异常，大小便正常ECG或者心脏超声：节段性室壁运动异常-左室心尖部运动幅度明显降低，EF 66%心脏标志物：TNI和心肌酶未见异常冠脉造影：前降支对角开口处和中段出现狭窄诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，行PCI治疗，

23、术后服用常规剂量阿司匹林和氯吡格雷服药7天后检测抗血小板药物药效 AA抑制率案例案例4抗血小板药物药效的监测与评估抗血小板药物药效的监测与评估案例案例4抗血小板药物药效的监测与评估抗血小板药物药效的监测与评估服药7天后检测抗血小板药物药效 ADP抑制率后调整药物，改服替格瑞洛，3天后再行血栓弹力图，随后病人出院案例案例4抗血小板药物药效的监测与评估抗血小板药物药效的监测与评估国内外相关指南国内外相关指南主要内容血栓弹力图的一般概念血栓弹力图的临床应用普通杯检测肝素酶杯检测血小板功能杯检测血栓弹力图的应用实例药物对血栓弹力图的影响组别名字作用对CMFS的影响抗凝药物华法令阻断肝脏产生凝血因子R值

24、增加普通肝素阻断凝血酶产生低分子肝素比伐卢定阻断凝血酶作用重组水蛭素阿加曲班促凝剂冷沉淀补充缺失/消耗的凝血因子R值减小凝血酶原复合物增加凝血酶作用鱼精蛋白等中和肝素作用药物对血栓弹力图的影响药物对血栓弹力图的影响组别名字作用对CMFS的影响抗血小板药物阿昔单抗抑制糖蛋白Iib/IIIa受体MA值减小-ADP途径替罗非班依替巴肽潘生丁抑制cAMP氯吡格雷抑制P2Y12受体替格瑞洛普拉格雷西格他唑抑制磷酸二脂酶阿司匹林抑制环氧化物酶MA值减小-AA途径布洛芬药物对血栓弹力图的影响药物对血栓弹力图的影响采血和血样保存注意事项：采血和血样保存注意事项：1、采血时最好一次采血，无需空腹，对于血小板杯建

25、议先蓝管后绿管先蓝管后绿管；2、采血后，尽量2小时之内进行测试，因为放置时间太长，容易过多激活血小板，造成检测时MA偏低；3、不能及时测试的血样，放4冰箱保存，但不建议提前采血，最好是在要进行测试的时候采血；4、尽量避免在采血或运输的过程中剧烈晃动血样；5、如果测AA和ADP这两种途径药物药效的话，建议在服药7天以后检测；普通杯肝素酶血小板杯血小板杯谢 谢EPLEPL值值MA值确定后，30min内血凝块将要溶解的百分比（%），作用同LY30。参考范围：0%15%主要参数名称解释正常参考范围R凝血时间是反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。5-10minK血块动力评估血凝块强度达到某20mm时的时间，主要反应纤维蛋白原的功能和水平。1-3minAngle反应纤维蛋白原功能。5578MA血块强度即最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通过Ga+/XIIIa相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度主要反应血小板功能5169mmCI凝血综合指数综合凝血指数,R,K,a