老年高血压的多种危险因素管理及老年高血压诊疗路径

1、老年高血压的多种危险因素管理及老年高血压的多种危险因素管理及老年高血压诊疗路径老年高血压诊疗路径CN.IRB.15.01.20主要内容主要内容单击此处添加段落文字内容老年高血压的多种危险因素老年高血压的多种危险因素1单击此处添加段落文字内容老年高血压的诊疗路径老年高血压的诊疗路径2初诊老年高血压的诊疗路径老年高血压常见类型的诊疗路径老年高血压特殊类型的诊疗路径我国老年高血压患者治疗率和达标率现状我国老年高血压患者治疗率和达标率现状治疗率32.2%达标率7.6%中华老年医学杂志. 2014; 33(7):689-701赵秀丽等. 中华医学杂志.2006;86(16):1148-115220142

2、014年中华医学会制定年中华医学会制定老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议 该专家共识制定的背景和目的： 老年人高血压在发病、临床表现及诊断治疗等方面与非老年人不同； 目前，我国老年高血压人群的治疗率和血压控制达标率仅为32.2%和7.6% 了解和掌握老年高血压的特点与临床诊治流程，有助于提高诊治和控制达标率水平中华老年医学杂志. 2014; 33(7):689-701老年高血压患者老年高血压患者SBPSBP升高，脉压增大升高，脉压增大中国老年中国老年ISH占老年高血压人群占老年高血压人群60%以上以上中华老年医学杂志. 2014; 33(7):689-

3、701PP增大智光主译 , 心血管病理生理学 人民军医出版社. 2013:267-273多种危险因素干预试验（多种危险因素干预试验（MRIFT） N347,978男性男性2481632120 125135148168124816120 125135148168脑卒中脑卒中死亡率，死亡率，n=1233 冠心病冠心病死亡率，死亡率，n=11,149 脑卒中死亡率的相对危险性脑卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压近似平均收缩压(mmHg)Neaton et al ,in: Laragh et al (eds). Hypertension:Pathoph

4、ysiology, Diagnosis and Management 2 ed . NY: Raaven,1995: 127ISH 的危害：的危害： 收缩压越高，脑卒中和冠心病的危险性越大收缩压越高，脑卒中和冠心病的危险性越大老年高血压患者血压波动大老年高血压患者血压波动大过大的PP持续刺激颈动脉窦和主动脉弓压力感受器压力感受器敏感性降低血压变异增大易致血压波动血压波动中华老年多器官疾病杂志. 2011; 10(3):196-199表现为表现为清晨高血压清晨高血压体位性低血压体位性低血压餐后低血压餐后低血压血压波动大导致心血管事件风险升高血压波动大导致心血管事件风险升高中华老年多器官疾病杂志.

5、 2011; 10(3):196-199清晨高血压清晨高血压体位性低血压体位性低血压餐后低血压餐后低血压年龄：40-79岁发生率19.4；年龄65岁患病率2050居家老年人患病率为24% 36%；住院老年患者中为74.7%清晨是心脑血管事件的高发时间，而血压升高是促促发心脑血管事件发心脑血管事件的重要因素。老年人高血压合并体位性低血压的患者心脑血管事件增高增高23倍倍老年高血压多病共存老年高血压多病共存老年高血压常与多种疾病并存，如脑血管病、心脏疾病、及肾脏疾病等。我国人群脑卒中发生率远高于西方人群。若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害。 主要内容主要内容单击此处添加段落文字内容老年高血压

6、的诊疗路径老年高血压的诊疗路径2单击此处添加段落文字内容老年高血压的多种危险因素老年高血压的多种危险因素1初诊老年高血压的诊疗路径初诊老年高血压的诊疗路径老年高血压常见类型的诊疗路径老年高血压特殊类型的诊疗路径老年高血压的老年高血压的诊断标准诊断标准、诊断方法、诊断方法老年高血压：年龄65岁、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压140 mm Hg和（或）舒张压90 mm Hg。血压测量方法血压测量方法诊室诊室动态血压动态血压家庭自测血压家庭自测血压仪器水银柱血压计动态血压检测仪器上臂式电子血压计验证标准电子血压计BHS、AAMI和ESH诊断高血压的标准(mmHG)140/90（注）24h13

7、0/80白天135/85夜间120/70135/85老年高血压患者的治疗目标老年高血压患者的治疗目标起始治疗血压值：150/90mmHg降压目标值：65岁患者，血压应降至150/90mmHg以下，如 能耐受可进一步降至140/90mmHg 以下。80岁高龄患者一般情况下不宜低于130/60mmHg。老年高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标应是140/90mmHg。初诊老年高血压患者的评估和监测程序初诊老年高血压患者的评估和监测程序老年高血压患者降压药物选择流程老年高血压患者降压药物选择流程老年高血压降压药物选择老年高血压降压药物选择15常用降压药物包括CCB、ACEI、A

8、RB、利尿剂和受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂均可以选用。理想药物应符合以下条件：平稳，有效；安全，不良反应少；服药简单，依从性好受体阻滞剂亦可应用伴良性前列腺增生的患者及难治性高血压的辅助用药。老年高血压患者药物治疗开始后随诊流程图老年高血压患者药物治疗开始后随诊流程图主要内容主要内容单击此处添加段落文字内容老年高血压的诊疗路径老年高血压的诊疗路径2单击此处添加段落文字内容老年高血压的多种危险因素老年高血压的多种危险因素1初诊老年高血压的诊疗路径老年高血压常见类型的诊疗路径老年高血压常见类型的诊疗路径1.1.老年老年ISHISH2.2.老年清晨高血压老年清晨高血压3.3.

9、老年高血压多病共存老年高血压多病共存4.4.老年难治性高血压老年难治性高血压老年高血压特殊类型的诊疗路径ISH定义、诊断标准与方法定义、诊断标准与方法老年单纯收缩期高血压（ISH）定义： 收缩压140 mm Hg，舒张压90 mm Hg诊断标准与方法：血压持续升高或3次以上非同日坐位收缩压140 mmHg，舒张压90mmHg，或袖带式电子血压计自测，收缩压135mmHg，舒张压85 mmHg老年老年ISH的诊治流程的诊治流程老年人清晨高血压定义老年人清晨高血压定义清晨醒后1小时内家庭血压135/85mmHg 或起床后2小时的动态血压记录135/85mmHg或早晨6:00-10:00诊室血压14

10、0/90mmHg。清晨高血压的常用给药方法清晨高血压的常用给药方法临睡前给药清晨给药使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物使用药物定时释放制剂（COER）清晨高血压的诊治流程清晨高血压的诊治流程ABPM：动态血压监测；HBPM：家庭血压监测；OBPM：诊室血压老年高血压多病共存老年高血压多病共存老年高血压多病共存定义：老年人高血压常与多种疾病并存，如脑血管病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)、心脏疾病(心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭)及肾脏疾病(糖尿病肾病、肾功能受损)等。老年高血压多病共存处理原则老年高血压多病共存处理原则合并心力衰竭：如无禁忌症，可选用A

11、CEI/ARB, 阻滞剂和利尿剂。尽量避免使用CCB，对血压难以控制者，可选用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB（非洛地平或氨氯地平）。合并冠心病：应首选阻滞剂和ACEI，如无禁忌症，应早期使用；血压难以控制的老年冠心病，或并发血管痉挛性心绞痛可选用CCB加硝酸酯；老年高血压多病共存处理原则老年高血压多病共存处理原则(3)(3)合并心房颤动：荟萃分析显示ACEI/ARB可显著降低心房颤动并心衰患者的房颤复发，可首选；对持续性快速房颤可用阻滞剂或非二氢吡啶类CCB控制心室率。合并脑卒中：急性脑卒中降压应平稳，对慢性期脑血管病的老年高血压患者，关键是维持脑血流量；血压目标为140/90mmHg；可优

12、选长效CCB、ACEI/ARB、利尿剂等。老年高血压多病共存处理原则老年高血压多病共存处理原则(4)(4)合并糖尿病：应用ACEI/ARB在降压同时可改善糖代谢、内皮功能，降低尿微量白蛋白，延缓糖尿病肾病的发生,尤ARB具有更好的肾脏保护作用，故应优先选用。 合并肾功能不全：ACEI/ARB可降低尿蛋白，减少终末期肾病的发生，可首选，但应监测血肌酐和电解质水平；当降压疗效未达标时，可加用长效二氢吡啶类CCB，有液体潴留倾向，可联用小剂量襻利尿剂。老年高血压合并心脑血管疾病的降压策略老年高血压合并心脑血管疾病的降压策略老年难治性高血压的诊断标准和流行病学老年难治性高血压的诊断标准和流行病学诊断标

13、准： 在改善生活方式基础上， 足量应用3种不同机制降压药物， 或至少需要4种药物， 才能使血压达标。 流行病学： 患病率大约在5%-30%， 高龄和肥胖患者中发生率更高。难治性高血压的处理难治性高血压的处理优化联合方案的原则与方法：在优化联合方案之前，与患者沟通，以期提高用药的依从性，并严格限制钠盐摄入。优化联合方案：优先考虑ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，也可考虑扩血管药、减慢心率药和噻嗪类利尿剂组成的3药联合方案老年难治性高血压诊治流程老年难治性高血压诊治流程主要内容主要内容单击此处添加段落文字内容老年高血压的诊疗路径老年高血压的诊疗路径2单击此处添加段落文字内容老年高血压的多种危

14、险因素老年高血压的多种危险因素1初诊老年高血压的诊疗路径老年高血压常见类型的诊疗路径老年高血压特殊类型的诊疗路径老年高血压特殊类型的诊疗路径1.1. 老年高血压合并体位性血压变异老年高血压合并体位性血压变异2.2. 老年高血压合并餐后低血压老年高血压合并餐后低血压3.3. 老年白大衣高血压老年白大衣高血压4.4. 老年假性高血压老年假性高血压老年体位性血压变异的类型及诊断标准老年体位性血压变异的类型及诊断标准体位性低血压(PH)或称直立性低血压(OH)从卧位转为立位后3min内出现：SBP下降20mmHg 或/和DBP10mmHg卧位高血压(CH或SH)卧位时SBP140mmHg 或/和DBP

15、 90mmHg立位时血压不高甚至降低老年体位性血压变异的诊治流程老年体位性血压变异的诊治流程老年高血压患者餐后发生头晕、乏力、跌倒或心绞痛等心脑缺血症状最常见合并帕金森、糖尿病、高血压或肾衰者。 老年餐后低血压老年餐后低血压(PPH)(PPH)的定义和诊断标准的定义和诊断标准老年高血压餐后2h内SBP下降20mmHg；或餐前SBP100mmHg，餐后90mmHg；或餐后2h内SBP下降20mmHg，但出现心脑缺血症状；老年高血压合并餐后低血压老年人餐后低血压的诊治流程老年人餐后低血压的诊治流程老年高血压餐后2h内SBP下降20mmHg；或餐前SBP100mmHg，餐后90mmHg；或餐后2h内SBP下降20mmHg，但出现心脑缺血症状；老年高血压合并餐后低血压病因及诱因分析个体化综合防治诱因处理非饮食相关诱因血容量不足利尿剂过量降压药过量体位性改变基础病因糖尿病帕金森氏病肾功能衰竭多器官功能衰竭饮食相关诱因高糖饮食进餐过多进餐过热久卧位坐起进食非药物治疗药物治疗餐前进水、低糖餐、少量多餐餐后半坐、餐中禁酒避免餐前服降压药咖啡因、善宁-糖苷酶抑制剂、古尔胶老年白大衣高血压定义和诊断标准老年白大衣高血压定义和诊断标准白大衣高血压定义： 指患者仅在诊室内测得血压升高而诊室外血压正常的现象诊断标准与方法：未经治疗的老年患者