抗高血压药 (4)

1、关于抗高血压药 (4)第1页，讲稿共67张，创作于星期一. 概 述一、抗高血压药：是一类能降低血压、减轻靶器官损伤，治疗高血压的药物。二、高血压：以体循环动脉血压增高为主要表现的一种临床综合症。 1999年WHO将高血压定义为：在未服抗高血压药时，收缩压140mmHg或（和）舒张压90mmHg。可诊断为高血压。第2页，讲稿共67张，创作于星期一三、高血压的分类（一）按病因分： 1、原发性高血压：占90%，原因未明； 又称高血压病； 2、继发性高血压：占510%，如肾A狭 窄、肾炎、嗜铬细胞瘤、妊娠等； 又称症状性高血压。（二）按病情进展快慢分： 1、缓进型高血压； 2、急进型高血压；第3页，讲

2、稿共67张，创作于星期一（三）按舒张压高度及靶器官损害程度分： 类别 收缩压 (SBP) 舒张压 (DBP) 靶器官损害 (mmHg) (mmHg) 程度 1 级高血压 140159 9099 尚无器官损伤2 级高血压 160179 100109 已有器官损伤 （中度） 但功能尚可代偿3 级高血压 180 110 损伤的器官功（重度） 能已失代偿（轻度）第4页，讲稿共67张，创作于星期一影响动脉血压的基本因素有：1、心输出量：取决于心率、心肌收缩力、回心血量；2、外周血管阻力；3、血容量；血压的调节：交感神经系统；肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）； 通过这两个系统的调控来保持血压相对稳

3、定的。 四、影响血压的因素及其血压的调节第5页，讲稿共67张，创作于星期一交感神经系统：中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌肾素-血管紧张素-醛固酮系统：肾脏邻球 肾素 转化酶 小动脉收缩 旁 器 血管紧 血管紧 血管紧 张素原 张素 张素 醛固酮分泌水钠潴留可乐定-甲基多巴 莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛尔1哌唑嗪1 拉贝洛尔肼屈嗪 硝普钠硝苯地平米诺地尔-R阻断药ACEI (卡托普利 )(氯沙坦)利尿药 (噻嗪类)心输出量AT1受体阻断【血压的调节】 血压第6页，讲稿共67张，创作于星期一 五、高血压的转归 高血压进程中主要损害心、脑、肾、血管等，其损害程度与血压水平呈正相关。

4、损害的病理学基础是：心室和血管重构（增厚），最终导致冠心病、心功能不全、脑卒中、肾功能不全等。第7页，讲稿共67张，创作于星期一 六、高血压的治疗 抗高血压药是治疗高血压的主要措施；它能将血压控制在正常水平或接近正常水平（130mmHg,和 90%）；起效缓慢，降压平稳，疗效持久（t1/2 4050h)；12周呈现降压作用；1次/d，使用方便。3. 不增加交感活性；不降低肾血流，无钠、水潴留，无耐受性；4. 轻、中度高血压。第19页，讲稿共67张，创作于星期一 吲哒帕胺 为新型的强效、长效降压药：1.钙拮抗作用，扩张血管，降低外周阻力；2.抑制肾小管钠的在吸收，产生利尿作用，减少血容量； 二者

5、共同产生降压作用。 用于轻、中度高血压效果良好。常用。既是钙拮抗药，又是利尿药第20页，讲稿共67张，创作于星期一 作用于RAAS的药物主要有:1.ACEI（血管紧张素转化酶抑制药）： 卡托普利、依那普利等；2.Ang（血管紧张素）受体拮抗 药：氯沙坦等 二、肾素-血管紧张素系统抑制药两类药物作用部位、机制见下图：第21页，讲稿共67张，创作于星期一失活肽BPAT受体ACEAng原AngAng 肾素血管收缩ACEIAT受体拮抗药缓激肽血管扩张PGI2 ACE RAAS 激肽系统血管紧张素系统抑制药作用部位和降压机制示意图BP心室/主A肥厚醛固酮第22页，讲稿共67张，创作于星期一卡托普利 （巯

6、甲丙脯酸、开博通）【体内过程】 口服F约 70，空腹服用增加其吸收,易在餐前1h服用。口服后1530min开始降压，降压维持46 h；主要以原形中尿排出。不易透过血脑屏障。（一）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）第23页，讲稿共67张，创作于星期一卡托普利降压机制1.抑制血浆与组织ACE，减少Ang生成，舒张A/V，外周 阻力 ；2.抑制ACE,缓激肽降解，促PGI2生成扩血管;3.减弱Ang对交感神经末梢突触前膜AT受体作用，NA 释放;中枢RAS，中枢交感活性外周交感活性。4.血管组织Ang，防止血管增生、重建，改善顺应性5.肾脏组织Ang，其抗利尿作用及醛固酮分泌 水钠潴留。第24页，讲

7、稿共67张，创作于星期一 血管紧张素原 激肽原 肾素 激肽释放酶 血管紧张素 ACEI 缓激肽 ACE ACE 血管紧张素 （ AT受体 ） 无活性物 PGE2 NO 血管平滑肌 肾上腺皮质 突触前膜 血管舒张 （分泌醛固酮） 增厚 收缩 NA 水钠潴留 外周阻力 外周阻力 外周阻力 血压 血压(）(）第25页，讲稿共67张，创作于星期一卡托普利临床用途1.治疗各型高血压，尤其对高肾素型高血压和肾性高血压较好。由于ACE抑制药对心、脑、肾等器官有保护作用，能减轻心肌肥厚，阻止或逆转心血管病理性重构。对伴有心衰、糖尿病、肾病的高血压病人，ACE抑制药为首选药2.治疗充血性心力衰竭与心肌梗死：能降

8、低心肌梗死并发心衰的病死率，能改善血液动力学和器官灌流。第26页，讲稿共67张，创作于星期一卡托普利 作用特点：（1）降压时不伴有心率，不影响心输出量；（2）可防止和逆转心肌与血管重建；（3）长期应用不易引起电解质紊乱、脂质代谢 障碍（4）增加肾血流量，保护肾脏。（5）能提高高血压病人生活质量，降低死亡率第27页，讲稿共67张，创作于星期一 不良反应低血压（2%）：应从小量开始；刺激性干咳（520%），因肺血管激肽、PG所致；高血K+、血管神经性水肿、肾功能受损；影响胎儿发育；久用血Zn2+、味觉、嗅觉缺损、脱发，应补Zn2+。卡托普利第28页，讲稿共67张，创作于星期一1.降压作用机制与卡托

9、普利相似，但抑制ACE 的作 用较卡托普利强10 倍；2.降压作用起效慢、强；3.降压作用持久，1次/d，可维持24h以上；4.不良反应少； 主要用于高血压、充血性心力衰竭治疗，对心功能的有益影响优于卡托普利。依那普利第29页，讲稿共67张，创作于星期一 选择性阻断AT受体阻滞Ang介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应 降压特点： 口服起效快，首过消除明显，作用维持久：24h平稳降压，36周后达最大效应（二）血管紧张素受体阻断药 氯沙坦第30页，讲稿共67张，创作于星期一失活肽BPAT受体ACEAng原AngAng 肾素血管收缩ACEIAT受体拮抗药（氯沙坦）缓激肽血管扩张

10、PGI2 ACE RAAS 激肽系统血管紧张素系统抑制药作用部位和降压机制示意图BP心室/主A肥厚醛固酮第31页，讲稿共67张，创作于星期一 【临床应用】各型高血压，效能与依那普利相似， 50mg/次/日，即可有效控制血压。用药36 d可达最大降压效果。 【不良反应】与ACEI相似。主要有头晕、高血钾和体位性低血压；不引起刺激性咳嗽及血管神经性水肿。 氯沙坦第32页，讲稿共67张，创作于星期一 （一）受体阻断药 由于安全、有效、可靠，是临床常用的抗高血压药；可供选择的药物很多：如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔、噻吗洛尔、比索洛尔等，但降压作用大体相似。以普萘洛尔为代表介绍本类药物：三、

11、肾上腺素受体阻断药第33页，讲稿共67张，创作于星期一 普萘洛尔【降压作用机制】 阻断心脏1受体输出量BP； 阻断肾小球旁器1受体肾素分泌,抑制 RAAS; 阻断外周NA能神经末梢突触前膜2受体 其正反馈作用，NA释放； 阻断中枢受体外周交感活性 增加前列环素的合成。第34页，讲稿共67张，创作于星期一普萘洛尔降压特点：1.作用温和、缓慢、持久，中等强度2.不易产生耐受3.降压时伴心率，输出量临床应用：1. 轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。 2. 对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变的高血压病人也有显著效果。第35页，讲稿共67张，创作于星期一普萘洛尔不良反应1

12、.长期血糖降低、血脂升高等2.支气管哮喘、严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用3.突然停药可使病情恶化，如心绞痛加剧，甚至诱发急性心肌梗死，中断治疗时一般应在7-10日内逐渐停药，尤其是缺血性心脏病者；第36页，讲稿共67张，创作于星期一 （二）受体阻断药 哌唑嗪 机制：选择性阻断交感神经突触后膜1受体1.降压作用：特点：起效快，中等偏强； 扩张阻力血管和容量血管； 降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率； 降压时反射性兴奋交感，不影响心率及肾素分泌。2.长期应用HDL-胆固醇，减轻冠脉病变。3.用于各型高血压，重度高血压合用利尿药、受体阻断药第37页，讲稿共67张，创作于星期一哌唑嗪不良反应: 首

13、剂现象：严重体位性低血压、晕厥、心悸等。哌唑嗪首剂0.5mg，临睡前服可避免。长期用药可致水钠潴留，加服利尿药第38页，讲稿共67张，创作于星期一（三）和受体阻断药 拉贝洛尔（柳胺苄心定）【降压作用】竞争性阻断-R，减慢心率，减少 心输出量，而降压。血管扩张：阻断1-R而 降压，对2-R无作用。【用途】适用于各型高血压伴有心绞痛的患者。 i.v可治疗高血压危象。对心梗早期，降低心肌 壁张力。【不良反应】较轻，但仍可诱发支气管哮喘，体位 性低血压等。第39页，讲稿共67张，创作于星期一四、 利尿降压药利尿药是最常用于高血压的药物之一；其中噻嗪类作为基础降压药应用最广。【降压机制】初期：排钠利尿血

14、容量BP长期：排钠血管壁胞内Na+Na+-Ca2+交换胞内钙血管平滑肌舒张BP；胞内钙血管平滑肌对缩血管物质反应/舒血管物质敏感 ；直接舒张血管（结构与舒血管药二氮嗪似）氢氯噻嗪第40页，讲稿共67张，创作于星期一作用特点:口服吸收良好；降压作用确切、温和、持久、平稳；作用较弱，平均降压10%，多数病人在用 药后24周内见效;使收缩压和舒张压成比例地下降，对卧位 和立位血压均能降低，无体位性低血压；长期用药无耐受性;不良反应轻。氢氯噻嗪第41页，讲稿共67张，创作于星期一1.单用作为治疗轻度高血压的首选药；2.与其他抗高血压药，如-受体阻断药、ACE 抑制药、钙拮抗药、血管扩张药联合应用治 疗

15、各期高血压；3.对伴有心功能不全、水肿的病人尤为合适； 对肥胖、老年高血压患者降压反应较好； 治疗高血压一般用小剂量(12.5mg/日);最大剂量不宜超过25mg/d。氢氯噻嗪临床用途第42页，讲稿共67张，创作于星期一【不良反应】1.血K+、血Na+、血Mg2+ ；长期应用要补K+；2.高血糖、高血脂；小剂量使用6.2512.5mg/天，对代谢影响小；3.升高血尿酸。4.血浆肾素水平-血管紧张素，醛固酮-水钠潴留；合用受体阻滞药可降低肾素活 性。氢氯噻嗪第43页，讲稿共67张，创作于星期一第三节 其他抗高血压药一、中枢性交感神经抑制药 可乐定（宁）【药理作用】 降压作用中等偏强 抑制中枢交感

16、活性心收缩力，输出量；肾血流量和肾小球滤过率不变； 胃酸分泌和胃肠蠕动； 对CNS有镇静作用。代表药：可乐定、甲基多巴第44页，讲稿共67张，创作于星期一可乐定作用特点l.降压作用中等偏强，对正常或高血压均有降 压作用；2.降压时伴有心率，心输出量，对肾血流量 无明显影响；3.镇静、镇痛作用；4.抑制胃肠道运动和分泌。第45页，讲稿共67张，创作于星期一 【降压机制】 较复杂选择性激动延脑孤束核交感神经突触后膜2受体外周交感活性BP；激动延脑侧网状核的咪唑啉I1受体外周交感活性BP；激动外周交感N突触前膜2受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈NA释放BP促进中枢内源性阿片肽的释放；（镇痛）激动中枢2

17、受体；（镇静）可乐定第46页，讲稿共67张，创作于星期一 -甲基多巴 可乐定 2受体 咪唑啉受体 唾液腺 蓝斑核 口干 镇静 抑制交感神经活性 抑制去甲肾上腺素释放 扩张血管 降压第47页，讲稿共67张，创作于星期一【临床应用】1.中度高血压，对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤 为适宜，与利尿剂合用有协同作用。2. 可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药不良反应1. 多见口干，嗜睡和便秘;2. 久用引起水钠潴留; 突然停药出现反跳，血压上升。3. 其他：阳痿、抑郁、浮肿、体重增加和心动过缓等。 可乐定第48页，讲稿共67张，创作于星期一甲基多巴【作用与机制】降压作用与可乐定似，中等偏强。降压时伴心率

18、，输出量；外周血管阻力，尤以肾血管阻力明显，不影响肾血流量和肾小球滤过率，尤适用于肾性/肾功能不良高血压患者。甲基多巴在脑内转化为-甲基去甲肾上腺素后激动中枢突触后膜2受体而降压第49页，讲稿共67张，创作于星期一【药理作用及机制】1 降压作用：特点： 1) 起效缓慢，温和，持久； 2) 降压同时伴有心率减慢，心排出量减少，水钠潴留； 机制：与外周及中枢肾上腺素神经末梢囊泡膜上胺泵结合-儿茶酚胺类递质（NA,5-HT）合成，储存，再摄取 -递质耗竭-交感神经传导-血管扩张，BP2 中枢抑制作用：镇静、安定作用。二、去甲肾上腺素能神经末梢抑制药利血平第50页，讲稿共67张，创作于星期一利血平【临

19、床应用】.轻度高血压.躁狂型精神病 因不良反应较多，已不再单独应用，仅作为降压药复方制剂的成分之一 。第51页，讲稿共67张，创作于星期一利血平【不良反应】. 副交感神经兴奋症状；. 诱发和加重溃疡；. 中枢抑制：镇静，嗜睡，精神抑郁症。第52页，讲稿共67张，创作于星期一三、神经节阻断药选择性与神经节细胞N1胆碱受体结合，妨碍ACh与受体结合，阻断神经冲动在神经节中的传递。阻断交感神经节A、V舒张外周阻力BP阻断副交感神经节心率、视力模糊、口干、便秘、尿潴留等仅用于高血压危象、主A夹层动脉瘤、外科手术控制血压。 由于选择性阻断神经节，作用广泛，不良反应多且严重，已很少作为降压药使用。樟磺咪芬

20、、美加明第53页，讲稿共67张，创作于星期一 四、扩张血管药共同特点：机制：直接作用于小A松弛血管外周阻力BP缺点：激活交感心率、输出量 心肌耗氧量诱发心绞痛 肾素活性血管紧张素、醛固酮水钠潴留、BP可合用利尿药及受体阻断药纠正第54页，讲稿共67张，创作于星期一1.降压作用:直接扩张小动脉血管平滑肌，降低外周阻力而降压。降压机制可能是干预血管平滑肌细胞Ca2+内流。 2. 降压时伴有反射性心率，心输出量，血浆肾素活性及水钠潴留，从而减弱其降压作用。故一般不单独使用。 与利尿药和受体阻滞药合用于中度高血压。肼屈嗪（肼苯哒嗪）第55页，讲稿共67张，创作于星期一【降压特点】 降低舒张压收缩压。降

21、压作用快而较强，口服后2030 min显效。1次给药维持12 h。【不良反应】 头痛、面红、粘膜充血、心动过速，并可诱发心绞痛和心力衰竭； 大剂量（200mg/日）长期应用可产生红斑狼疮样综合征（发生率1020%） ，一旦发生, 应停药并用皮质激素治疗。肼屈嗪第56页，讲稿共67张，创作于星期一二氮嗪 激活平滑肌细胞的k（ATP）胞内K+外流胞膜超极化Ca2+内流小A舒张BP 快而强，i.v.用于高血压危象及高血压脑病 激活胰岛细胞膜Ik（ATP）K+外流膜超极化Ca2+内流胰岛素分泌血糖 由于不良反应多，目前已被硝普钠取代第57页，讲稿共67张，创作于星期一米诺地尔钾通道开放药：激活IK（A

22、TP）K+外流 膜超极化Ca2+内流 松弛小ABP反射性兴奋交感心率输出量降压作用强而持久，主要治疗严重高血压不良反应：心悸、水钠潴留、多毛症第58页，讲稿共67张，创作于星期一硝普钠【药理作用】降压作用：快、强、短 。扩张小A、小V血管平滑肌，减轻心脏前后负荷，利于改善心功能；作用机制：在血管平滑肌内代谢产生NO 鸟苷酸环化酶cGMP生成Ca2+内流胞浆内Ca2+动脉和静脉均舒张BP；【特点】起效快（约30s），作用强；短效，停药5min内血压回升；需iv 滴注维持作用；第59页，讲稿共67张，创作于星期一【临床应用】1.高血压危象、高血压脑病、恶性高血压的救治，可作首选；2.心功能不全及顽固性心衰3.控制性降压:用于某些需要降压的外科手术过程【不良反应】1.BP头痛、心悸、出汗、呕吐；2.滴注过快可致过度降压，心灌注不足，心肌缺氧3.可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用硝普钠第60页，讲稿共67张，创作于星期一抗高血压药物治疗的新概念有效治疗、终生治疗保护靶器官平稳降压个体化治疗联合用药 第四节 抗高血压药的应用原则第61页，讲稿共67张，创作于星期一 抗高血压药的应用原则1.