右心导管检查、肺动脉造影和急性肺血管反应试验工作要求

1、右心导管检查、肺动脉造影和急性肺血管反应试验工作要求右心导管检查的历史1929年 WernerForssmann 1953年 MichaelLategola and HermannRahn 1970年 DrH.J.Swan and Dr.Willim Ganz 1972年 开始应用于临床常用的漂浮导管右心导管检查的目的明确诊断分析病情轻重判断靶向药物治疗效果肺动脉造影介入治疗急性肺血管反应试验ERS/ESC 指南: PH 诊断Gali N et al. Eur Heart J 2009 & Eur Resp J 2009右心导管检查在我国的状况 我国目前右心导管检查普及率极低医生对超声心动图和

2、右心导管检查的在肺高压患者诊断治疗中的意义缺乏认识过度担心右心导管检查的危险性缺乏标准的右心导管检查技术和操作规范患者对右心导管检查的恐惧，依从性差血流动力学概念Pulmonary hypertension（PH） 肺高血压Pulmonary arterial hypertension（PAH） 肺动脉高压Idiopathic PAH （IPAH） 特发性肺动脉高压 （取消过去PPH，原发性肺动脉高压）肺高血压的血流动力学定义运动后 PH右心导管术是金标准，为确诊肺高血压必须进行该项检查Gali N et coll. Eur Heart J 2009& Eur Resp J 2009超声心动图

3、肺高血压 右心导管 vs. 超声心动图Mukerjee D, et al. Rheumatology 2004;43:461-6静息状态下肺动脉平均压正常静息状态下PAPm : 14 3.3 mmHg正常上限 (mean 2 SD): 20.6 mmHg新的肺高血压定义PAPmean (mmHg)*正常上限20临界状态21-24确定肺高压 25右心导管检查-心输出量和肺血管阻力心输出量（CO）使用Fick法进行测量在心内存在左-右或右-左分流时必须使用在患者心输出量较低或当存在严重三尖瓣返流时应用较好热稀释法通常在肺动脉高压评估过程中可以获得满意结果肺血管阻力（PVR）计算PVR = (mPA

4、P-PCWP) / CO Wood units最新肺高压临床分类(第四届世界肺高压研讨会 Dana Point, 加利福尼亚 2008年2月)Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol 2009.3. 肺部疾病和/或缺氧相关性肺高压3.1. 慢性阻塞性肺病3.2. 间质性肺病3.3. 其他混合限制性和阻塞性肺病3.4. 呼吸睡眠障碍3.5. 肺泡通气不足3.6. 长期高原暴露3.7. 发育畸形4. 慢性血栓栓塞性肺高压 (CTEPH)5. 不明原因或者多重机制引起的肺高压5.1.血液性疾病：骨髓增殖性疾病，脾切除术5.2.系统性疾病： 血管类肉瘤病，肺郎氏细胞增

5、多 症，神经纤维瘤5.3.代谢性疾病：糖元累积症，高雪氏病，甲状腺 病 5.4.其他：肿瘤阻塞，纤维素性纵膈炎，慢性肾衰 的血液透析1. 肺动脉高压（PAH）. 特发性 PAH1.2. 遗传性1.2.1. BMPR21.2.2. ALK1, endoglin (伴随/不伴HHT)1.2.3. 未知1.3. 药物和毒物引起1.4. 相关性因素所致:1.4.1. 结缔组织病1.4.2. HIV感染1.4.3. 门静脉高压1.4.4. 先天性心脏病1.4.5. 血吸虫病1.4.6. 慢性溶血性贫血1.5. 新生儿持续肺高压1. 肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤2. 左心疾病相关性肺高压2.1. 收缩功能不

6、全2.2. 舒张功能不全2.3. 瓣膜病高动力性CO PAP;PVR 阻力性 (PVR)TPG 12 mmHg被动性(TPG 12 mmHg )反应性(TPG 12 mmHg )毛细血管前(PCWP 15 mmHg)毛细血管后(PCWP 15 mmHg)心内获大血管左向右分流; 门脉高压;动静脉直捷交通; 贫血; 甲亢特发性获相关性肺动脉高压; 呼吸系统疾病相关肺高压; 慢性血栓栓塞性肺高压左心疾病肺高血压: 血流动力学分类肺高压的病程进展与关键指标时间PAPPVRCO无症状期/ 代偿期有症状期/ 失代偿期症状阈值右心衰竭恶化期/ 失代偿期ESC Guidelines. Eur Heart J

7、 2004: 25:2243-78.肺动脉高压患者预后预测指标血流动力学 右房压 肺动脉平均压 心输出量 混合静脉血氧饱和度 急性肺血管扩张试验阳性 依前列醇治疗三月后肺血管阻力下降30%VariablemPAPmRAPCIOddsratio1.02 (1.01-1.03)1.07 (1.03-1.10)0.59 (0.42-0.84)美国NIH注册登记研究 (80s)1传统 治疗 (抗凝, 利尿, CCBs)VariableHR(95% CI)PvalueBaseline RAP 12 mmHg2.74(1.58 4.75)0.0003Baseline mPAP 10 mmHg3.57(1.

8、65 7.71)0.001Increase in CI 0.5 l/min/m2 0.43(0.22 0.81)0.01Decrease in TPR 30%0.53(0.28 0.98)0.041基线和随访血流动力学指标可预测生存率Epoprostenol cohort (90s)n = 178DAlonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991;115:343-9.Sitbon O, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:780-8.评估肺动脉高压严重程度-血流动力学指标预后较好的指标(多因素分析)基线无右心衰病史在用药三月后心功能改善到

9、FC I-II全肺阻力下降 30 %Sitbon O. et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:780-8.0.2.4.6.81Cumulative Survival01224364860728496108months心功能I、II级 和治疗三月后TPR 下降 30 % (n = 48)其他患者 (n = 106)p = 0.0002 (Logrank test)依前列醇组 (n = 178)急性肺血管反应试验急性血管反应试验是肺动脉高压患者非常重要的检查项目筛选钙通道阻滞剂（CCBs）敏感肺动脉高压患者对血管扩张剂反应敏感的IPAH患者，长期应用CCBs，可以提高

10、生存率BAS (E/B) and/orlung transplant (E/B)Inadequate clinical responseCombination therapyPDE-5 IProstanoidsERA + (E/B)+ (B)+ (B)Inadequate clinical responseContinue CCBYesVasoreactiveWHO Class I-IIIOral CCB (B)Sustained response (WHO I-II)WHO Class IIIERA (A) or PDE-5 I (A)Inhaled iloprost (A)SC trepr

11、ostinil (B) IV epoprostenol (A)IV iloprost (C)IV treprostinil (C)Beraprost (C)WHO Class IVIV epoprostenol (A)IV iloprost (C)IV treprostinil (C)Inhaled iloprost (B)SC treprostinil (B)ERA (B) PDE-5 I (B)WHO Class IIERA (A) or PDE-5 I (A)Non-vasoreactiveNoPAH治疗原则Acute vasoreactivity test (A for iPAH)(E

12、/C for APAH)Expert referral (E/A)Supportive therapy and general measures Avoid excessive physical exertion (E/A)Birth control (E/A)Psycho-social support (E/C)Infection prevention (E/A)Oral anticoagulants (E/B) - IPAHDiuretics (E/A)Oxygen* (E/A)Digoxin (E/C)Supervised rehabilitation (E/B)*To maintain

13、 O2 at 92%CCB治疗肺动脉高压CCB治疗长期生存率CCB治疗长期生存率Sitbon O, et al. Circulation 2005;111:3105-11. 急性肺血管扩张试验-阳性标准IPAH患者阳性率仅为10%左右其他类型肺动脉高压患者阳性率更低Sitbon O,et al.Circulation 2005;111:3105-11。急性肺血管扩张试验-持续阳性标准初查试验阳性的患者在口服钙通道阻滞剂治疗一年后，复查仍为阳性心功能稳定在-级血流动力学指标达到或接近正常只有持续阳性的患者，才能确实可靠的从长期钙通道阻滞剂治疗中获益持续阳性的患者比例更低，只有初次阳性患者的一半左

14、右急性肺血管扩张试验-阳性率Lee SH et al. J Intern Med 2005; 258: 199-215.Sitbon O, et al. Circulation 2005; 111: 3105-3111.急性肺血管扩张试验-药物的选择体循环影响小半衰期短给药方便易于控制剂量效果确切理想的试验药物ACCF/AHA推荐常用药物ESC推荐常用药物中国专家共识推荐药物指南推荐药物的不足静脉注射依前列醇和腺苷会导致体循环低血压，且国内无依前列醇上市。随着依前列醇和腺苷剂量增加，副作用明显增加。吸入NO需要复杂的装置，浓度难以控制，国内无医用NO供应。伊洛前列素（iloprost）的特点伊

15、洛前列素是一种稳定、短效的前列环素类似物，血浆半衰期约为5-25min。雾化吸入过程中即刻产生肺血管扩张效应。雾化吸入后肺血管作用消失。在通气良好的肺泡被吸收而扩张其周围的血管，从而可改善通气/灌注比，不会无选择地扩张全部肺血管而导致通气/血流比的失衡。使用方便，设备简单。Schermuly et al.J Aerosol Med,2006,19(3):353-363.伊洛前列素用于急性肺血管扩张试验ERJ同期发表述评文章吸入输送装置德国PARIm肺动脉造影1929年，Forssmann 第一例心导管术1939年，Robb GP 第一例心脏造影术1964年，Sasahara 第一例肺动脉造影术

16、1. Forssmann W. 1929; 8:20857.2. Robb GP, et al. Am J Roentgenol Radium Ther 1939; 41:117.3. Bolt, W. Verh. dtsch. Ges Kress-Schweiz. Z. Tuberk. 1951;8:38092.肺动脉造影适应征疑诊急慢性肺栓塞疑诊肺血管炎疑诊其他肺血管病变肺动脉取栓术或内膜剥脱术术前评估明确肺动脉血流灌注情况肺动脉造影相对禁忌征妊娠妇女造影剂过敏凝血功能障碍严重肾功能不全严重心衰而无法平卧患者心内膜炎肺动脉造影的并发症和导管置入相关并发症心律失常心脏破裂和造影剂射入相关并发

17、症血流动力学异常过敏反应肾脏毒性肺动脉造影设备肺动脉造影体位基本体位 正位头位10-20 侧位观察左右肺动脉 左（LAO）、右（RAO）前斜位2040根据病变部位不同选用其他体位 肺动脉造影导管46F猪尾导管Berman导管肺动脉造影技术造影部位肺动脉造影技术（流量 mL）流速mL/s压力预设psiCut filmDSA主肺动脉30-4020-3020-25900叶一级肺动脉20-302015-20段一级肺动脉10-155-1010-151. Donald S. Baim, William Grossman. Grossmans cardiac catheterization, angiography, and intervention. 2006.2. Edwin J. R. van Beek, Harry R. Bller. Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. 2009.肺动脉X线解剖右肺动脉序号左肺动脉上叶尖段1尖段上叶后段2后段前段3前段中叶内段4上段舌叶外段5下段下叶背段6背段下叶前基底段7前基底段内