脑卒中病人的饮食指导

1、脑卒中病人的饮食指导 医院临床营养科 （一）脑卒中的概念（二）脑卒中的危险因素（三）饮食治疗对脑卒中的重要性（四）脑卒中病人的饮食治疗（五）并发症的饮食治疗（六）预防脑卒中发生的饮食原则（七）脑卒中单元（一）脑卒中的概念脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。（二）脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素 年龄 吸烟 性别 酗酒 高血压 血脂异常 心脏疾病 颈动脉狭窄 糖尿病 TIA脑卒中的危险因素（2） 肥

2、胖 缺乏合理运动 高同型半胱氨酸血症 食盐摄入量高 血小板聚集性高 口服避孕药 遗传因素 季节与气候 膳食营养素缺乏 药物滥用 促凝危险因素 其它疾病必要性可行性（三）饮食治疗对脑卒中的重要性饮食营养的不合理与脑卒中我国居民的饮食习惯与西方人差异较大。近年来由于生活水平的普遍提高，饮食习惯正在发生明显的变化。人们吃动物性食物的比例明显上升，特别是脂肪的摄入量增长较快。脂肪和胆固醇的过多摄入可加速动脉硬化的形成，继而影响心脑血管的正常功能，易导致脑卒中。另外，我国居民特别是北方人食盐的摄入量远高于西方人。食盐的摄入量过多可使血压升高并促进动脉硬化形成，中国、日本以及欧洲的一些研究都确认它与脑卒中

3、的发生密切相关。营养失调与脑卒中高血压病、动脉粥样硬化、糖尿病等是致脑卒中的重要原因，故与其有关的饮食营养因素与脑卒中也有密切的关系。流行病学调查发现，脂肪摄入过多，占总能量40%的地区，脑缺血、脑梗死发病率高，而低脂肪、低蛋白质、高盐饮食地区，脑出血发病率高。实验研究证实血清胆固醇过高，易发生粥样硬化性血栓，而高血压同时有胆固醇过低，可使动脉壁变脆弱，红细胞脆性增加，易发生出血。不仅仅是主要营养素数量之间的比例失调，一定程度上质量比数量的影响更重要。如脂肪中的多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸，前者能降低血胆固醇，但过多则促使脂质过氧化，破坏细胞膜。而后者能升高血胆固醇，故二者的比值以1:2为宜。蛋

4、白质中优质蛋白，即含硫氨基酸成分高的动物蛋白，如鱼类、家禽、瘦肉等和大豆蛋白低于总蛋白的50%以下，则易发生高血压病、脑卒中。若饮食为高钠、低钙、低钾，也易发生高血压和脑卒中。营养影响脑卒中预后康复因脑卒中患者存在不同程度的脑功能衰竭，病程中可并发感染、消化系统出血、肾功能障碍。脱水药、激素等应用，可致水与电解质紊乱。轻症患者进食减少，重症禁食，饮食营养摄入明显低于需要量，故脑卒中患者在原有营养失调的基础上，可能因摄入减少而加重，导致更为严重的营养不足。如果没有足够的能量、必需氨基酸、磷脂和维生素等，必然会影响脑卒中的预后和恢复。（四）脑卒中病人的饮食治疗脑卒中病人的营养代谢变化1、能量消耗的

5、增加2、糖原分解的增加3、蛋白分解的增加4、急性相的反应脑卒中患者营养补充面临挑战一、脑卒中患者营养不良发生机制脑卒中急性期的患者吞咽障碍发生率达30%65%。吞咽障碍导致误吸和摄入减少，是脑卒中后发生营养不良的主要原因。脑卒中患者的基础能量消耗约高于正常人的30%，使机体能量消耗和物质分解代谢增强，加重营养不良。诊断标准：以BMI5或白蛋白35gL作为判断营养不良的标准。1、营养不良的初筛NRS2002调查包括三大部分：营养状态受损评分、疾病的严重程度评分、年龄。判断标准：NRS2002总分值4周?管饲喂养执行喂食程序第1步 阅读病人相关信息及注意事项第2步 注意口部进食姿势第3步 食物检查

6、第4步 喂饲者姿势第5步 速度与份量第6步 清洁口腔第7步 餐后姿势第8步 文件记录吞咽困难病人的注意事项进食体位躯干与地面成45度或以上30度半坐位健侧卧位进食器具勺子吸管杯子食物形态先易后难容易吞咽的食物特征密度均一有适当粘性，不易松散通过咽及食道时容易变形不在黏膜上残留蛋羹、豆腐稠的食物较为安全脑卒中病人的营养治疗饮食营养治疗的目的是全身营养治疗，保护脑功能，促进神经细胞的修复和功能的恢复。在饮食营养供给上要求个体化，即根据患者的病情轻重，有无并发症，能否正常饮食，消化吸收功能、体重、血脂、血糖、电解质等因素，提出不同的饮食营养治疗方案。在急性期饮食治疗是让患者能度过危急阶段，为恢复创造

7、条件。恢复期应提出合理饮食的建议，纠正营养不足或营养失调，促进恢复和防止复发。脑卒中病人不同阶段的饮食治疗原则若病人有不同程度的意识障碍、吞咽困难时，应采用鼻饲饮食 。尤其脑卒中急性期合并吞咽困难者，推荐7日内开始肠内营养，推荐鼻胃管喂养。若病人神智清醒，但进食时有时发生呛咳，则应给予糊状饮食，其饮食内容为蒸蛋羹、肉末菜末稠粥、肉末菜末烂面条、牛奶冲藕粉、水果泥或将饭菜用捣碎机捣烂后给病人食用。若病人康复期无吞咽困难，宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主 。 一、重症病人的饮食治疗 重症或昏迷不能经口进食的病人，在起病的23 d如有呕吐、消化系统出血者应禁食，可从静脉补充营养。3 d后如

8、病人病情稳定，呕吐停止，可开始鼻饲，为适应消化系统吸收功能，开始的几天内以米汤、蔗糖、水果汁、藕粉汁为主，每次150200 ml，每天4或5次。待病人适应后可逐渐加量，每次250300 ml。不可一次灌注过多，防止呕吐。 在已经耐受的情况下，给予混合奶，以增加能量、蛋白质和脂肪。对昏迷时间较长，又有并发症者，应供给高能量、高脂肪的混合奶，保证每天供给的蛋白质达90110 g，脂肪为100 g，糖类为300 g，总能量2500 kcal，总液体量2500 ml，每次300400 ml，每天6或7次。鼻饲时抬高床头30度左右，速度宜慢些，防止反流到气管内。根据病情可随时增加可可粉或糊精，以提高混合

9、奶的热量和吸收率。患者每天需要多少混合奶要因人因病情而异。病情平稳无加重者每日可给予10001500 ml混合奶，其中鸡蛋不宜入得过多，防止血液胆固醇增高和血液粘稠度增加。在两餐混合奶之间还要给予温开水管饲。倘若病人对混合奶不适应，可能出现呕吐、腹泻现象，应立即停用混合奶，改用匀浆膳或要素膳。如病人全身衰竭可给予氨基酸、脂肪乳静脉滴注，尽快地纠正全身衰竭。对于蛋白很低的病人，据情况选用白蛋白制剂。静脉补充营养的原则肠外营养（PN）：是经静脉为无法或经胃肠道摄取和利用营养物不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制催化代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。1、能量

10、的需要量：一般情况下每日2030kcal/kg都是有效的。2、能量的主要来源，包括糖和脂肪。糖每日以5g/kg为宜，对合并有创伤应激和糖尿病患者需加用外源性胰岛素，一般810g糖加1个单位胰岛素；脂肪乳一般用量为每日12g/kg。3、氨基酸的补充现在基本都使用通用型氨基酸注射液，一般11.4mg/（kgd）。4、水的入量每日以2000ml为基础。5、维生素的补充现在多用复方水溶性维生素（SoluVita）和复方脂溶性维生素（VitaLipid），一般每日提供10ml就能维持成人的日需要量。6、电解质成人每日需要量：钠100126mmol，钾6080mmol，镁7.512.5mmol，钙510m

11、mol，磷酸盐10mmol。7、微量元素成人每日需要量：铜0.3mg，碘0.12mg，锌2.9mg，锰0.7mg，铬0.02mg，硒0.118mg，铁1.0mg。现在多用成人型的复方制剂（安达美）每支10ml，基本满足每日需要量。混合奶的制作方法混合奶配制所需原料为鲜牛奶600 ml，浓米汤350 ml，鸡蛋2个，白糖50 g，香油10 g，以及盐3 g。配制方法分三步：（1）把洗干净的鸡蛋磕开，放入干净盛器内，加入白糖、盐、植物油，用筷子搅匀；（2）将鲜牛奶600 ml和米汤350 ml混合煮沸；（3）将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中，边倒边用筷子搅拌，即成1000 ml混合奶。此10

12、00 ml混合奶中含白蛋质40 g，脂肪40 g，糖类120 g，热量1000 kcal。病人若并发糖尿病，免加白糖。匀浆膳举例（1000 ml）匀浆膳可用牛奶400 ml、豆浆400 ml、大米粥200 ml（大米30 g）、熟蛋白50 g（2个）、鸡胸脯肉50 g、胡萝卜100 g、糖50 g、植物油15 g、盐2 g。此1000 ml匀浆膳中含蛋白质38 g，脂肪34 g，糖类97 g，热量846 kcal。病人若并发糖尿病，免加白糖。二、普通病人饮食治疗 能量可按3040 kcal/kg/d供给，体重超重者适当减少。蛋白质按1.52.0 g/kg/d，其中动物蛋白质不低于20 g，包括

13、含脂肪少而含蛋白质高的鱼类、家禽、瘦肉等，豆类每天不少于30 g。脂肪不超过总能量的30%，胆固醇应低于300 mg/d。应尽量少吃含饱和脂肪酸高的肥肉、动物油脂及动物的内脏等。超重者脂肪应占总能量的20%以下，胆固醇限制在200 mg以内。 糖类以谷类为主，总能量不低于55%，要粗细搭配，多样化。限制食盐的摄入，每天在6 g以内，如使用脱水药，或是利尿药可适当增加。为了保证能获得足够的维生素，每天应供给新鲜蔬菜400 g以上。进餐制度应定时定量，少量多餐，每天四餐，晚餐应清淡易消化。三、恢复期的饮食治疗1、应限制动物脂肪，如猪油、牛油、奶油等，以及含胆固醇较高的食物，如蛋黄、鱼籽、动物内脏、

14、肥肉等，因为这些食物中所含饱和脂肪酸可使血中胆固醇浓度明显升高，促进动脉硬化；可采用植物油，如豆油、玉米油、茶油、花生油等，因其中所含不饱和脂肪可促进胆固醇排泄及转化为胆汁酸，从而达到降低血中胆固醇含量，推迟和减轻动脉硬化目的 。2、饮食中应有适当蛋白质，常吃些蛋清、瘦猪肉、瘦牛肉、羊肉、鸡肉、鱼类和各种豆类（如黄豆、黑豆、赤豆等）及豆制品（如豆腐、豆腐干、豆腐丝等），以供给身体所需要的氨基酸。一般每日饮牛奶及酸牛奶各一杯，因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸，能抑制体内胆固醇的合成，降低血脂及胆固醇的含量。饮牛奶时可将奶皮去掉。豆类含豆固醇，也有促进胆固醇排出的作用。 3、要多吃新鲜蔬菜（如油菜、白

15、菜、圆白菜等）和水果（如山楂、柑橘、柠檬、猕猴桃等），因其中含维生素C和钾、镁等。维生素C可降低胆固醇，增强血管的致密性，防止出血；钾、镁对血管有保护作用。 4、可多吃些含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾米等，碘可减少胆固醇在动脉壁沉积，防止动脉硬化的发生。 5、每日食盐在6 g以下为宜，因食盐中含有大量钠离子，人体摄入钠离子过多，可增加血容量和心脏负担，并能增加血液粘稠度，从而使血压升高，对脑卒中病人不利。 6、忌用兴奋神经系统的食物，如酒、浓茶、咖啡及刺激性强的调味品（如辣椒、胡椒面、芥末、咖喱等）。此外，每日要少量多餐，不要暴饮暴食。（五）并发症的饮食治疗一、糖尿病1、合理控制能量：2、碳

16、水化合物：占总热能55%65%。选用吸收慢的多糖，如玉米、荞麦、燕麦等；限制小分子糖的摄入，如蔗糖、葡萄糖；常选择血糖生成指数低的食品。3、增加可溶性膳食纤维：如含葡甘聚糖魔芋精粉、整粒豆、燕麦麸等，建议2035g/d。4、控制脂肪和胆固醇的摄入：占总热能的20%30%。限制动物脂肪和饱和脂肪酸摄入，如牛油、羊油、猪油、奶油等；增加多不饱和脂肪酸，如豆油、花生油、芝麻油、菜籽油等；供给植物油2040g/d，胆固醇摄入每天应低于300mg。5、选用优质蛋白质：蛋白质提供的热能占总热能10%20%，优质蛋白质至少占1/3，如大豆、鱼、禽、瘦肉等。6、提供丰富维生素和矿物质：防止并发感染和酮症酸中毒

17、，补充维生素B族（包括维生素B1、尼克酸、维生素B2等）、维生素C；补充钾、镁、铬、锌、钙，限钠盐。7、定时、定量、规律合理进餐，两餐间隔时间太长容易出现低血糖，餐次及其热能分配比例可根据饮食、血糖及活动情况决定。一日三餐可按各1/3或1/5、2/5、2/5分配，每餐都有碳水化合物、脂肪和蛋白质食物。8、防止低血糖休克：禁饮酒，休克时可予以静脉或口服葡萄糖液。二、高血压1、限制钠盐摄入：应低盐饮食，供给食盐以25g/d为宜，同时，可适当补充钾盐或摄食一些含钾量较高的食物，如龙须菜、豌豆苗、莴笋、芹菜、丝瓜、茄子等。2、节制饮食：定时定量进食，不过饥过饱，不暴饮暴食，食物种类齐全，营养素比例合理

18、，清淡饮食为主，少食油腻食物。3、多食降压降脂食物，如芹菜、胡萝卜、番茄、荸荠、黄瓜、木耳、海带、山楂、香菇、大蒜、洋葱、绿豆等。4、禁忌食物：过咸食物及腌制品、虾米、皮蛋等，烟、酒、浓茶、咖啡及辛辣刺激性食物也应禁忌。5、饮食制度：宜少食多餐，每天45餐为宜，避免过饱。三、高血脂1、单纯性甘油三酯增高：限制总能量，患者常有超重或肥胖，故先使体重减轻，甘油三酯可随体重减轻而降低。糖类占总能量50%左右，不宜吃简单糖高的食物，如蔗糖、果糖、水果糖、蜂蜜及含糖点心、罐头等。烹调菜肴及牛奶、豆浆均不加糖。限制胆固醇300mg/d，每周食鸡蛋3个。适当补充蛋白质，尤其是豆类及其制品、瘦肉、去皮鸡鸭等。

19、适当进食鱼类。如不控制体重，脂肪不必严格限制。新鲜蔬菜可增加食物纤维及饱腹感，又可供给足够的矿物质及维生素。2、单纯性胆固醇增高：限制胆固醇摄入量，轻度增高者胆固醇300mg/d；中度和重度增高200mg/d。限制动物脂肪，适当增加植物油。除合并超重和肥胖者外，能量、糖类及蛋白质无须严格限制。多食新鲜蔬菜及瓜果类，增加食物纤维，以利胆固醇的排出。多食洋葱、大蒜、香菇、木耳、大豆及其制品等能降低胆固醇的食物。3、胆固醇及甘油三酯均高：控制能量，使体重降低并维持在标准体重范围内。限制胆固醇200mg/d，禁食高胆固醇食物。脂肪占总能量30%以内，用多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸。控制糖类摄入，忌食蔗

20、糖、果糖、甜点心及蜂蜜等单糖食物。适当增加蛋白质，占总能量15%20%，尤其是豆类及其制品。多食新鲜蔬菜、瓜果增加食物纤维及多种维生素和矿物质。四、肺部感染脑卒中病人的肺部感染最常见的是吸入性肺炎，而吞咽困难是引起吸入性肺炎最重要的原因。吸入床头未抬高喂养管位置不当高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）胃排空延迟或胃储留原因输注中床头始终需抬高30-45度输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置该用胃造口或空肠造口置管该用较细软饲胃管如100ml,停止输入2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复床头未抬高喂养管位置不当高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）喂

21、养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）胃排空延迟或胃储留吸入的处理 1、高能量：每天供给能量应为20002400kcal。脂肪应适当限制，选择优质蛋白质，每天5060g为宜。可给予牛奶、豆制品、蛋类及瘦肉等。2、供给足量矿物质：多食新鲜蔬菜或水果，以补充矿物质。给予含铁丰富食物，如动物心脏、肝、肾、蛋黄等；含铜高的食物，如牛肝、芝麻酱、猪肉等；也可给予虾皮、奶制品等高钙食物。3、以清淡饮食为好，少量多餐。禁食大葱、洋葱等食物，以免加重咳嗽、气喘等症状。多食具有清热、止咳和化痰作用的水果，如梨、橘子等。保证水分充足供给，以防止加重中毒症状。五、肾病综合征1、供给足够能量：能量按每天3035kcal/

22、kg，总量为20002500kcal。患者常有食欲欠佳，故应食物品种多样化，色香味形好，可口美观，以增进食欲。2、蛋白质饮食：在能量供给充足的条件下，蛋白质可按每天0.81.0g/kg供给。如用极低蛋白膳食应同时加用必需氨基酸或-酮酸。3、脂肪适量：供给脂肪总量为5070g/d，占总能量20%，限制胆固醇和饱和脂肪酸摄入量，增加不饱和脂肪酸与单不饱和脂肪酸摄入量。4、限制钠盐：根据水肿情况而定，通常摄入钠10002000mg/d；严重应限制为500mg/d。注意禁食含钠食物，如酱豆腐、咸菜、咸蛋、松花蛋等，食盐不超过2g/d，或酱油10ml。禁食含碱主食及含钠高蔬菜，如白萝卜、菠菜、小白菜、油

23、菜等。若用利尿剂，水肿稍退，即可适当放宽钠摄入量。5、足量维生素和矿物质：选择富含铁及B族维生素、维生素A和维生素C食物。长期大量蛋白尿，使钙磷缺乏，导致骨质疏松，发生低钙血症，故必须注意钙的补充。六、褥疮1、充足的热量：营养不良即是褥疮形成的主要危险因素，又是褥疮经久不愈的只要影响因素。对伴有营养不良的褥疮患者，每天补充3035kcal/kg的热量；对丢失正常体重10%的患者，需要1.5倍的维持正常热量的膳食量或者每天补充3540kcal/kg的热量。2、优质的蛋白质：对营养不良的褥疮患者，推荐每日提供1.251.5g/kg的优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、各种豆制品、动物肉类等，补偿食欲减低以及

24、通过创口丢失的蛋白质。3、水分：大多数成年人每天需要至少15002000ml的水，也就是大约每天补充水分3035ml/kg。4、维生素：维生素C可以帮助铁的吸收和参与某些氨基酸的新陈代谢。通常成人患者，推荐每日用量为150500mg；维生素A具有修复上皮细胞、促进成纤维和胶原合成的作用。推荐使用量7003000 iu。5、矿物质：锌是细胞再生、蛋白质和胶原合成所必需的矿物质。实际上，在锌缺乏的情况下，通过添加其含量可明显促进创伤治愈，主张每天使用15mg。同时还要注意铜和铁的补充。当病人存在多种并发症时，应请临床营养科会诊，为病人制定详细的营养治疗计划，有效的协助治疗与康复。（六）预防脑卒中发生的饮食原则预防脑卒中发生的饮食原则有研究显示，每天吃较多蔬菜和水果的人脑卒中相对危险度约为0.69（95%可信区间为0.520.92）。