第四十二章抗寄生虫药

1、第一节 抗疟药概述抗疟药是一类用来预防或治疗疟疾的药物。现有抗疟药中尚无一种能对疟原虫生活史的各个环节都有杀灭作用。因此，必须了解各种抗疟药对疟原虫生活史的不同环节的作用，以便根据不同目的正确选择药物。一、疟原虫的生活史和抗疟药的作用环节 间日疟 三日疟 卵形疟 恶性疟 有性生殖阶段（孢子增殖） 雌按蚊体内进行 无性生殖阶段（裂体增殖） 人体内进行（见图43-1）良性疟 使人致病的疟原虫主要有三种疟原虫的生活史图43-1控制症状药氯喹、奎宁、青蒿素等病因预防药乙胺嘧啶控制复发药伯氨喹控制传播药伯氨喹、乙胺嘧啶1人体内的无性生殖阶段可分为以下各期：1）原发性红细胞外期：受感染疟原虫的按蚊叮咬人时

2、，其唾液内的子孢子即进入人体，在血液中停留约半小时，即迅速侵入肝细胞，进行裂体增殖，形成大量裂殖子，最后肝细胞破裂，放出裂殖子，进入红细胞，为原发性红外期，此期并不产生临床症状，是疟疾的潜伏期。消灭原发性红外期病因预防乙胺嘧啶2）红细胞内期：原发性红外期产生的裂殖子进入红细胞后，发育为小滋养体、大滋养体、裂殖体，最后破坏红细胞释放出大量裂殖子，又重新侵入红细胞，重复红细胞内裂殖体增殖过程；裂殖子破坏红细胞引起临床症状的发作。消灭红内期控制临床症状氯喹、奎宁、青蒿素等3）继发性红细胞外期：间日疟在进行红内期无性生殖的同时，在肝细胞内仍有疟原虫的生长、发育。间日疟原虫的子孢子可分为速发型及迟发型两

3、种，后者在肝内反复增殖,成为继发性红外期。这一时期虽无症状，但当机体抵抗力下降，其裂殖子又可侵入红细胞成为疟疾复发的根源。消灭继发性红外期控制复发伯氨喹4）配子体形成期：红内期疟原虫经几代裂体增殖后，由于体内免疫力的增加或药物治疗不利其生殖，部分红细胞内裂殖子不再发育为裂殖体，而分化为雌雄配子体。它们不产生临床症状，进入蚊体内进行有性生殖，成为疟疾传播、流行的根源。消灭配子体控制传播伯氨喹2雌按蚊体内的有性生殖阶段：当雌性按蚊叮咬带有疟原虫配子体的人血后，把病人血中雌雄配子体吸入蚊胃，二者经成熟分裂变为雌雄子，二者结合形成合子，继续发育为中合子，后分裂为子孢子，进入蚊唾液腺内，成为感染性按蚊，

4、这种蚊再度叮咬人体，就可将子孢子注入体内，进行无性生殖。抑制雌、雄配子体在蚊体内发育控制疟疾传播和流行乙胺嘧啶二、常用抗疟药一）主要用于控制症状的抗疟药氯喹（chlorquine）是人工合成的4-氨喹啉类衍生物作用 抗疟 抗肠外阿米巴 抗免疫口服吸收后分布浓度肝、脾、肺、肾原虫侵入红C.正常红C.血浆有利于抗疟和治疗肠外阿米巴病抗疟作用作用于红内期（杀灭） 对原发性红外期、继发性红外期及配子体均无效特点：作用快、强而持久控制良、恶性疟临床症状，并根治恶性疟作用机制：（1）氯喹能与疟原虫DNA中的鸟嘌呤、胞嘧啶碱基结合，嵌入DNA中，形成DNA-氯喹复合物，影响DNA复制及RNA转录，从而抑制疟

5、原虫的繁殖。（2）氯喹为弱碱性药物，大量进入疟原虫体内，必然使其细胞液的pH值升高，形成对蛋白质分解酶不利的环境，使疟原虫分解和利用血红蛋白的能力降低，导致必需氨基酸缺乏，也可干扰疟原虫的繁殖。应用抗疟（良、恶性疟） 控制症状首选药治疗肠外阿米巴病（适用于甲硝唑无效或禁忌的阿米巴肝脓肿 +抗肠内阿米巴药）治疗自身免疫性疾病如类风湿性关节炎、红斑狼疮、肾病综合征等不良反应 少主要是头痛、头晕、烦躁、耳鸣、胃肠不适和皮疹等，停药后迅速消失。长期大量用药可引起视力障碍，以及对肝脏和肾脏的损害。孕妇禁用。奎宁（quinine） 是从金鸡纳树皮中提得的一种生物碱。金鸡纳树原产南美洲，自古当地居民即用其树

6、皮治疗疟疾。1820年分离出奎宁后，迅即用于临床，曾是治疗疟疾的主要药物。自合成氯喹等药后，奎宁已不作首选抗疟药用。但当今氯喹的耐药性问题日趋严重，因而奎宁又被重视。金鸡纳树作用、用途作用于红内期（杀灭） 周围静脉约10倍以上。首过消除强。药物在肝内代谢迅速，原药及代谢产物主要由肾排泄， t1/2约23h，体内无蓄积作用。晚期血吸虫病患者由于肝功能明显减退，血药浓度明显升高，t1/2延长，用药时应注意。作用 具广谱高效抗蠕虫作用 吸虫 血吸虫 华支睾吸虫 均有显著杀灭作用 姜片吸虫 肺吸虫 绦虫 各种绦虫如牛肉、猪肉、短膜壳、长膜 壳和阔节裂头绦虫的成虫和幼虫均有强 大而迅速杀灭作用作用机制：

7、1影响虫体肌肉活动 吡喹酮能虫体体被对Ca2+的通透性，使虫体发生痉挛性麻痹，使其不能附着于血管壁，被血流冲入肝，即出现肝移。在肝内由于失去完整体被的保护，更易被吞噬细胞所消灭。2破坏虫体皮层 用药后可见胞质肿胀，胞核破坏，细胞器解体。3影响虫体代谢 用药后虫体皮层碱性磷酸酶活性明显降低，从而影响虫体对葡萄糖的转运，干扰糖代谢。此外，尚能抑制虫体核酸与蛋白质的合成。 临床作用 1日本血吸虫病 首选药 对急性血吸虫病，有迅速退热和改善全身症状的作用，远期疗效也在90%左右。晚期血吸虫病患者，如一般情况良好，肝代偿功能尚佳者可按慢性血吸虫病治疗。慢性血吸虫病，20mg/kg，一日三次，一日疗法，或

8、10mg/kg，每日三次，连用2日，远期治愈率可达90%以上。2其它吸虫病 华枝睾吸虫病、肺吸虫病、姜片虫病等。3绦虫病 各种绦虫病首选药4猪囊尾蚴病 猪囊尾蚴可引起皮肌型、脑型及眼型等囊虫病宜手术摘除而禁用药物治疗常采用10mg/kg/次，3/日，连服45天，有效率约为90%不良反应副作用轻微、短暂。可在服药后短期内发生腹部不适、腹痛、恶心，以及头昏、头痛、肌束颤动等。少数出现心电图改变。二、抗丝虫病药丝虫生活史 在我国主要为班氏丝虫和马来丝虫丝虫病的特点淋巴管及淋巴结炎、结缔组织慢性增生常用药物 乙胺嗪、呋喃嘧酮、依维菌素等丝虫生活史下肢象皮肿阴囊象皮肿乙胺嗪（diethylcarbama

9、zine）乙胺嗪的枸橼酸盐称海群生（hetrazan）作用、用途 治疗量 使血中微丝蚴很快减少消失 最后在肝中消灭（吞噬细胞吞噬消灭） 较大剂量或较长疗程 杀灭成虫（淋巴系统） 控制症状、防止传播 抗丝虫病的首选药（马来丝虫病班氏丝虫病）肝集作用机制：其分子中的哌嗪部分使微丝蚴之肌组织发生超极化，失去活动能力，以致不能停留于宿主周围血液中；破坏微丝蚴体被之完整性，使其易于遭受宿主防卫机制的攻击和破坏。不良反应药物方面：厌食、恶心、呕吐、头痛、无力、关节痛等。大量成虫和蚴虫死亡释出大量异体蛋白引起的过敏反应：为畏寒、发热、皮疹、淋巴结肿大、血管神经性水肿、哮喘，以及心率、胃肠功能紊乱等。一般于给

10、药之日开始，持续37天。本药对蛔虫有刺激作用，可激惹蛔虫窜入胆管、胰腺，甚至引起肠穿孔等急腹症，故用药之前宜先驱除蛔虫。呋喃嘧酮（furapyramidone）为硝基呋喃的衍生物。对马来丝虫及班氏丝虫的成虫及微丝蚴均有杀灭作用，作用机制与乙胺嗪相似。除呕吐发生率较高外，不良反应亦与乙胺嗪相似。服药时宜忌酒，孕妇禁用。伊维菌素（ ivermectin）能杀灭班氏丝虫的微丝蚴，可代替乙胺嗪治疗班氏丝虫病，但作用缓慢。不良反应较少，可引起皮疹、瘙痒、淋巴结肿大、头痛等，偶见心电图改变。第四节抗肠蠕虫药肠道蠕虫包括钩虫、蛔虫、蛲虫、鞭虫、姜片虫及绦虫等。不同蠕虫对不同药物的敏感性不同，因此，必须针对不

11、同的蠕虫感染正确选药。近年来不断有广谱、高效的驱肠蠕虫药问世，使选药更为方便易行，而且有些药物对由肠蠕虫病引起的组织型感染也有效。目前可将抗肠蠕虫药分为抗肠线虫药和抗绦虫药两类。钩虫蛲虫鞭虫姜片虫蛔虫绦虫一、驱肠线虫药甲苯达唑（mebendazole）高效、广谱作用、用途 对多种线虫的成虫和幼虫有杀灭作用。对蛔虫、蛲虫、钩虫、鞭虫、绦虫感染的疗效常在90%以上，尤其适用于上述蠕虫的混合感染。本品对钩虫卵、蛔虫卵和鞭虫卵有杀灭作用，有控制传播的重要意义。显效缓慢，给药后数日才能将虫排尽机制：它选择性地使线虫的体被和肠细胞中的微管消失，抑制虫体对葡萄糖的摄取减少糖原量，抑制延胡索酸还原酶系统，减少

12、ATP生成，妨碍虫体生长发育。不良反应 口服吸收少，首过效应明显，不良反应少。少数病例可见短暂腹痛、腹泻。大剂量偶见过敏反应、脱发、粒细胞减少等。有致畸及胎毒作用，故孕妇忌用。对2岁以下儿童和对本品过敏者不宜使用。阿苯达唑（albendazole ，别名肠虫清）作用、用途 具广谱、高效、低毒对多种线虫均有杀灭作用，其作用机制与甲苯达唑相似。是抗线虫的首选药。可用于蛔虫、蛲虫、钩虫、鞭虫感染。对肠道外寄生虫病如棘球蚴病（包虫病）、囊虫症、旋毛虫病，以及华支睾吸虫病、肺吸虫病等也有较好疗效。口服吸收迅速，血药浓度比口服甲苯达唑后高出100倍，肝、肺等组织中均能达到相当高的浓度，并能进入棘球蚴囊内。

13、不良反应 副作用轻，一般耐受良好。常见口干、乏力、头晕、嗜睡、头痛、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻等，多在数小时内自行缓解，不必停药。治疗囊虫症和包虫病时，所用剂量较大，疗程很长，但也多能耐受。主要反应系由猪囊尾蚴解体后释出异体蛋白所致，可见头痛、发热、皮疹、肌肉酸痛。脑型囊虫症时则可引起癫痫发作、视力障碍、颅内压升高，甚至脑水肿和脑疝。治旋毛虫病时也可发生发热、肌痛和水肿加重等反应。孕妇禁用。噻嘧啶（pyrantel，抗虫灵）口服吸收很少，肠内浓度高。广谱抗线虫，对蛔虫、钩虫、蛲虫和毛圆线虫感染均有较好疗效，是治疗蛔虫病的首选药物之一，但对鞭虫无效。它使虫体神经-肌肉去极化，引起痉挛和麻痹。不良

14、反应轻而短暂，主要为胃肠不适，其次为头昏、发热。孕妇及1岁以下儿童禁用。肝功能不全者禁用。 +哌嗪左旋咪唑（levamisole）作用及用途1抗虫作用 能选择性抑制虫体肌肉内琥珀酸脱氢酶的活性，使虫体所需能量减少；还能使神经肌肉去极化，肌肉持续收缩而致痉挛性麻痹，随肠蠕动而被排出。可用于丝虫病、蛔虫病及钩虫病的治疗。2增强免疫 左旋咪唑可提高细胞内cGMP水平，增强免疫能力，从而提高机体抗感染的能力。用于肿瘤辅助治疗等。不良反应可见胃肠症状及皮疹，偶见肝功能异常。哌嗪（piperazine）其枸橼酸盐称驱蛔灵。对蛔虫和蛲虫有较强的驱除作用。主要改变虫肌细胞膜对离子的通透性。使虫体肌肉超极化，抑

15、制神经-肌肉传递，致虫体发生弛缓性麻痹而随肠蠕动排出。治蛔虫，12天疗法的治愈率可达70%80%。对蛲虫，需用药710天，远不如使用阿苯达唑等方便。本品不易吸收，副作用少见。 +噻嘧啶二、驱绦虫药氯硝柳胺（niclosamide，灭绦灵）作用及用途1驱绦虫 口服几乎不吸收，肠道浓度较高，可杀死绦虫的头节和近尾段。用于驱除牛肉绦虫、猪肉绦虫及短膜壳绦虫，驱虫效力比槟榔、南瓜子显著。猪肉绦虫死亡节片被消化后，释出的虫卵逆流入胃，有引起囊虫症的危险。因此，有人主张宁可用吡喹酮治猪肉绦虫症。机制：主要抑制绦虫线粒体内ADP的无氧磷酸化，阻碍产能过程，也抑制葡萄糖摄取，从而杀死其头节和近端节片，但不能杀

16、死节片中虫卵。2杀灭钉螺 配成二百万分之一的浓度能杀灭田间钉螺，对鱼类有害，但对温血动物及植物无害。3杀灭血吸虫尾蚴及毛蚴 制成涂敷剂于下水前涂于皮肤可预防急性血吸虫感染和稻田皮炎。不良反应 有轻微头晕、胸闷、腹痛、发热及瘙痒等。表43-1 抗肠蠕虫药的适应症和合理选用适应症 可选用药物蛔虫 甲苯达唑*，阿苯达唑*，噻嘧啶，哌嗪，左旋咪唑蛲虫 甲苯达唑*，阿苯达唑*，噻嘧啶，扑蛲灵，哌嗪钩虫 甲苯达唑*，阿苯达唑*，噻嘧啶鞭虫 甲苯达唑绦虫 吡喹酮*，氯硝柳胺姜片虫 吡喹酮华支睾吸虫吡喹酮*，阿苯达唑囊虫 吡喹酮*，阿苯达唑*包虫 阿苯达唑*，吡喹酮，甲苯达唑 * 表示首选教学病例1某患者出现发热，咳嗽，痰中带血丝，粘液血便，肝肿大伴压痛。取粪便作病原检查检出血吸虫卵。首选哪种药物治疗？2某患者因食用未煮熟的米猪肉出现癫痫发作，伴头痛、视力模糊、颅内压升高等症状，经检查确为脑囊虫症。应首选