如何处理耐药阳性菌感染——浅谈诊疗思路

1、如何处理耐药阳性菌感染浅谈诊疗思路是否是感染？感染部位（皮肤软组织、呼吸道、血流？）是否是阳性菌感染（SA？CNS？链球菌？肠球菌）是否耐药阳性菌耐药（CA-MRSA、HA-MRSA、HA-MRS？）病情严重程度：脓毒症、感染性休克？ 抗菌药物种类、剂量、给药方式（经验或目标）耐药阳性菌感染诊断与治疗思路病人是否发热？感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫GG疗效好疗效不好停药或降阶梯调整根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗取相应 标本进 行病原 学检测根据检测结果调整抗生素Yes感染部位？评估及证实病原体流行病学调查资料疾病的特征表现获得病原资料涂片检查通过培养免疫学技术分子生物学技

2、术病理活检抗酸染色弱阳性感染病原体5病毒？普通细菌？真菌？结核？寄生虫？非典型病原体等感染部位 流调推测 疾病特征病原诊断技术不同感染部位的常见感染性病原体口腔皮肤软组织骨关节消化球菌属金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌消化链球菌属酿脓链球菌表皮葡萄球菌放线菌表皮葡萄球菌链球菌巴氏杆菌属革兰阴性杆菌腹腔尿道上呼吸道大肠埃希菌，变形杆菌属大肠杆菌，变形杆菌属肺炎链球菌克雷伯菌属克雷伯菌属流感嗜血杆菌肠球菌肠球菌酿脓链球菌杆菌属金黄色葡菌球菌(腐生)下呼吸道(社区)下呼吸道(院内)脑膜炎肺炎链球菌肺炎克雷伯菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌脑膜炎奈瑟菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属流感嗜血杆菌军团菌沙雷菌属B组

3、链球菌支原体，衣原体金黄色葡萄球菌大肠埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响导管相关血流感染革兰阴性杆菌（19%-21%）革兰阳性菌（65%）Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections；Clin Infect Dis. (2004) 39 (3): 309-317.BSI危险因素及病原体静脉导管留置院内以耐药葡萄球菌感染为主（MRSA、MRSE）导尿管留置大肠埃希菌、铜绿假单胞菌败血症辅助呼吸器应用不动杆菌、沙雷菌属细菌败血症等肾上腺皮质激素使用真菌败血症广谱抗菌

4、药物使用患者：王某某，女性，64岁 主诉：右侧踝部疼痛红肿半月现病史 ：患者半月前出现右侧足跟部针刺样疼痛，10天前 右侧踝部出现红肿，呈进行性加重，向右侧踝关节上下蔓延，5天前到当地医院就诊，CBC：WBC 28.5x109/L, N% 93.2%，尿液分析：尿蛋白2+,尿白细胞3+，白细胞77，PCT 0.4ng/ml， CRP350mg/l；CT示：右下肢软组织水肿明显，肌间隙模糊、消失，筋膜增厚，右测腓肠肌间隙内异常血管影，深静脉血 栓形成可能，给予哌拉西林他唑巴坦4.5g每日一次抗感后，患 者右侧踝部水肿好转，踝关节内侧及外侧开始出现脓肿，进行性增大，3天前患者出现体温升高，最高38

5、.6度，1天前复查，WBC 16.6x109/L, N% 90.2%，CRP312.9mg/l，PCT0.46ng/ml。既往：高血压5年，血吸虫病史40余年。否认近期住院史、 外伤史、针灸史等。病例抽取脓液送镜检、培养脓液培养结果提示MRSAMLST结果返回为ST59 CA-MRSA？病原体检测方法涂片检查为确定标本是否适合做细菌培养，采用直接涂片镜检。初步判定是 否有病原菌存在病原培养下呼吸道感染患者，常见的培养包括血培养和痰细菌培养抗原抗体滴度检查从呼吸道标本中直接检测病原微生物快速试验包括直接免疫荧光、 对流免疫电泳、免疫印迹和抗原捕获酶免疫测定，酶联免疫吸附试 验等DNA检测方法另外

6、，一些DNA检测方法，如具有快速简便的特点的聚合酶链式 反应具有敏感度高、快速等优点基于宏基因组、全基因组测序的病原诊断评估及明确耐药性流行病学资料耐药的危险因素实验室明确耐药菌通过培养获得病原菌 和药敏通过常规药敏方法分子生物学技术检测耐药 基因ChlAmpEryStrTetDisk Diffusion Test1.728.2472293.55.887.391.552.671.79267.64.127.34.129.340.461.60.1 0.90.1 1.31.4 0.301020304060708090100替考拉宁万古霉素利奈唑胺呋喃妥因磷霉素氨苄西林氯霉素左氧氟沙星环丙沙星庆大霉素

7、利福平红霉素粪肠球菌 屎肠球菌粪肠球菌(3023株)和屎肠球菌(4250株)对抗菌药的耐药率（%）屎肠球菌对抗菌药的耐药率高于粪肠球菌%50VRE感染的危险因素饲料添加剂-阿伏帕星广谱抗菌药物使用如三代头孢菌素、糖肽类、碳青霉烯类、 喹诺酮类、抗厌氧菌药物, 等各种侵袭性操作的增多如留置静脉导管、人工瓣膜、透析、 外科手术患者等免疫功能低下如老年人、器官移植患者、化疗患者、免疫抑 制剂使用等肠道定植大量VRE菌株成人和儿童患者非脑膜炎肺炎链球菌的分布儿童分离株成人分离株菌株2016年2017年2018年2016年2017年2018年株数%株数%株数%株数%株数%株数%PSSP226389.62

8、78786.8170987.878895.4128894.775295.7PISP1867.435511.019810.2283.4463.4303.8PRSP783.1702.2392.0101.2261.940.5合计2527100321210019461008261001360100786100MRSA和MRCNS的检出率14年变迁55.95834.435.338.442.244.645.247.950.651.752.758.46982.680.375.971.77776.38271.674.677.173.58382.677.630405060708010090MRSA MRCNS%

9、2020052006200720082009201020112012201320142015201620172018年份（CHINET2005-2018）全国多中心流行病学调查地区CO-SACO-MRSACO-MRSA%CA-MRSACA-MRSA%HA-SAHA-MRSAHA-MRSA%东北39410.2612.56492244.90华北2452811.4383.272949331.63华东1998643.224020.1027518065.45华南1235343.091915.451458860.69华中40922.50615.00513670.59西北43920.93511.639834

10、34.69西南1514731.132617.221487450.00总计84023628.1010512.50106052749.7218个省市22家医院社区发作S. aureus菌株和资料840株（例）医院获得S. aureus菌株和资料1060株（例）Unpublished面对耐药G+菌感染，早期识别仍然是难题对于MRSA认知不断深入，菌株分型、并发展至基因测序阶段，以协助临床早期识 别MRSA感染，从而尽早给予适当的抗菌药物治疗但目前MRSA的早期诊断仍存在诸多挑战1960年1960-1990s1996-2008年2006-2012年2014-2015年英国研究出现首例MRSA欧洲/澳大

11、利亚/美国院内频繁爆发明确mec A基因日本发现首例VISAHA-MRSA感染稳定CA-MRSA感染增加USA300全基因组测序MRSA感染被定义为全球主要健康问题CDC监控MRSA相关全身感染Chicago大学研究USA300流 调和体内外活性/timeline.htmlbarry Cookson. Vol 378 October 8, 2011. JAMA：脓毒症和脓毒性休克最新 诊断标准（sepsis3.0）1991年最初定义2016年最新定义脓毒症定义为针对感 染的宿主反应失调导 致危及生命的器官功 能障碍。这一新定义 强调了感染引发的宿 主非稳态反应的重要 性，超出感染本身的 可能致

12、死性，以及及 时诊断的必要性。删 除了重症脓毒症的概 念。：脓毒症是宿主对感染的全身炎症反应综 合征；重症脓毒症：脓毒症 累及脏器；脓毒性休克定义为： 经充足补液后，仍持 续存在脓毒血症性低 血压。JAMA. 2016;315(8):801-810.强调Sepsis指宿主对感染产生的失控反应，并出现危及生命 的器官功能障碍。非ICU患者（院前/急诊/病房）：感染或可疑感染+qSOFA 2来快速筛查qSOFA评分包括：收缩压100mmHg, 呼吸频率22分/min, 意识改变。脓毒症（Sepsis） ：感染或可疑感染+SOFA增加2分及以上（除外慢性病造成的SOFA单项得分）脓毒性休克（ sep

13、tic shock ）：指Sepsis患者经积极液体复苏 后仍需要升压药物维持MAP 65 mmHg,且LAC2 mmol/L。Sepsis 定义3.0版SOFA评分表有效抗菌药物的选择Matches antibiotic sensitivities of the organism to the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感）正确的时机、剂量和给药途径- 确保感染部位达到有效浓 度Choose an appropriate initial antibiotic therapy (起始治疗恰当）Use optimal dosing (PD profiling)（合适

14、的剂量，PK/PD）-MICSelect correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection（合适给药途径）部位+病原体+耐药性 结合严重程度有效的抗感染治疗方案演示者2019-04-03 09:33:19-Inadequate treatment of hospital-acquired pneumonia, particularly in the ICU setting, is increasingly being recognized as a potential ca

15、use of patient mortality and morbidity. MRSA的治疗药物适应证不良反应注释万古霉素菌血症；严重皮 肤软组织感染； 骨感染与氨基葡糖苷类药物应用导致 肾毒性口服不吸收；根据肾功能调整 剂量；很难预测血药浓度，在 严重感染需要监测替考拉宁严重软组织感染； 菌血症高蛋白结合口服不吸收；根据肾功能调整 剂量；很难预测血药浓度，在 严重感染需要监测利奈唑胺肺炎；严重软组 织感染；菌血症； GRSA；GISA5%-10%出现骨髓抑制；肝功不 良者慎用；周围神经病变；皮 质性盲；与麻醉药及单胺氧化 酶抑制剂的相互作用尚无用于MRSA联合治疗的资 料；个别患者出现严重

16、肾损害； 推荐用于骨和关节感染的疗程 为28天；有口服制剂达托霉素菌血症；皮肤软 组织感染骨骼肌坏死，监测肌酸磷酸激 酶被肺泡表面活性物质灭活，不 能用于呼吸道感染；肾功能严 重损伤时要调整剂量耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版MRSA治疗药物适应症IDSA MRSA Guideline1Ranking of Recommendations*BSI/IEcSSTIPneumoniaOsteomyelitisBone&JointCNSVancomycinA-IIA-IA-IIB-IIB-IIB-IIDaptomycinA-IA-IB-IIB-IILinezolidA-IA-

17、IIB-II (Oral 序贯)B-II (Oral 序 贯)B-II包括了推荐强度和证据等级Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011 Jan 4 Epub ahead of p

18、rint患者病史26患者，男性，35岁，体重80Kg，工人（打工）， 安徽人发热伴左下肢红肿7天患者7天前，左脚第二指被压伤，第二天出现局 部肿胀，伴有发热，没有重视，第三天红肿加重， 到当地就诊，查白细胞22.3*10E9/l,中性92.3%， CRP197mg/l，PCT未查。使用头孢呋辛“头孢皮试阳性”，转院住当地县医院普外科。使用“磺 苄西林+左氧”三天。患者病情27患者，病情加重；患者家属威胁“治不好要拼命”。会诊！发热伴左下肢红肿7天；白细胞，中性仍然很高，CRP200mg/l, PCT4.55ng/l，血清白蛋白18g/l；体检整个左下肢红肿明显，表面水泡，会诊前一 天，已经转到

19、骨科，足背已经切开引流，血培养， 分泌物培养已做。心肺听诊“阴性”，尿量少；骨科使用万古霉素1.0Q8H左下肢红肿情况浙江大学医学院附属邵逸夫医院28不同感染部位的常见感染性病原体口腔皮肤软组织骨关节消化球菌属金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌消化链球菌属酿脓链球菌表皮葡萄球菌放线菌表皮葡萄球菌链球菌巴氏杆菌属革兰阴性杆菌腹腔尿道上呼吸道大肠埃希菌，变形杆菌属大肠杆菌，变形杆菌属肺炎链球菌克雷伯菌属克雷伯菌属流感嗜血杆菌肠球菌肠球菌酿脓链球菌杆菌属金黄色葡菌球菌(腐生)下呼吸道(社区)下呼吸道(院内)脑膜炎肺炎链球菌肺炎克雷伯菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌脑膜炎奈瑟菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属流感嗜

20、血杆菌军团菌沙雷菌属B组链球菌支原体，衣原体金黄色葡萄球菌大肠埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 57: 713皮肤软组织感染的常见病原演示者2019-04-03 09:33:22-Frequency of pathogens isolated from SSTIs among hospitalized patients in the SENTRY Antimicrobial Surveillance Programs.11 Adapted from Dryden MS.Moet GJ, Jones

21、RN, Biedenbach DJ et al. Contemporary causes of skin and soft tissue infections in North America, Latin America, and Europe: report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1998 2004). Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 57: 713.金葡菌耐药性？31MSSAorMRSA？葡萄球菌感染治疗葡萄 球菌 -内酰胺酶（-）-内酰胺 酶（+）首选青霉素G（仅5%左右

22、的菌株）耐酶青霉素mecA基因： 复合青霉素（-）一代头孢 二代头孢万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 去甲万古霉素、达托霉素利福平、磷霉素氧氟沙星、环丙沙星 阿米卡星、奈替米星 SMZco、米诺环素等mecA基因：（+）MRSA分类：根据感染场所在过去十年中，全世界各地陆续社区获得性甲氧西林 金黄色葡萄球菌（community-associated methicillin- resistant Staphylococcus aureus, CA-MRSA)的出现， 这种MRSA菌株具备感染医疗环境以外健康人的能力。Clin Microbiol Infect. 2009 Dec;15Communit

23、y-onset MRSACA-MRSA定义MRSA菌株分离自门诊病人或 住院48h以内的病人。排除医疗接触危险因素：这些患者必须从未有MRSA感 染或定植，且之前一年未曾 住院或住过护理院，未曾透 析或手术，未曾长期置管或 穿透皮肤的医疗器械。病史是最重要的，分子分型仅供参考Clin Microbiol Infect 2007; 13: 222235CID 2003:36 (15 January) SalgadoCA-MRSA Clinical PresentationCA-MRSA皮肤软组织感染特征Prevalence, Severity, and Treatment of Communit

24、y-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (CA-MRSA) Skin and Soft Tissue Infections in 10 Medical Clinics in Texas:A South Texas Ambulatory Research Network(STARNet) Study JABFM SeptemberOctober 2011 Vol. 24 No. 5浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江省14家医院MRSA菌株分析结果社区发作医院获得CA-MRSAHA-MRSA血液4436613脓液146103193

25、9尿液1922610拭子251342痰2122893617% 149胸水1404腹水4500脑脊液0000分泌物110572216其他1237010合计57356693243比例16.23%42.93%经验用药方案？38考虑过：使用达托霉素？（CA-MRSA皮肤软组织感染继发败血症） 肺部迁徙病灶？M RSA的治疗药物适应证不良反应注释万古霉素菌血症；严重皮 肤软组织感染； 骨感染与氨基葡糖苷类药物应用导致 肾毒性口服不吸收；根据肾功能调整 剂量；很难预测血药浓度，在 严重感染需要监测替考拉宁严重软组织感染； 菌血症高蛋白结合口服不吸收；根据肾功能调整 剂量；很难预测血药浓度，在 严重感染需要

26、监测利奈唑胺肺炎；严重软组 织感染；菌血症； GRSA；GISA5%-10%出现骨髓抑制；肝功不 良者慎用；周围神经病变；皮 质性盲；与麻醉药及单胺氧化 酶抑制剂的相互作用尚无用于MRSA联合治疗的资 料；个别患者出现严重肾损害； 推荐用于骨和关节感染的疗程 为28天；有口服制剂达托霉素菌血症；皮肤软 组织感染骨骼肌坏死，监测肌酸磷酸激 酶被肺泡表面活性物质灭活，不 能用于呼吸道感染；肾功能严 重损伤时要调整剂量耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版MRSA治疗药物适应症IDSA MRSA Guideline1Ranking of Recommendations*BSI/IE

27、cSSTIPneumoniaOsteomyelitisBone&JointCNSVancomycinA-IIA-IA-IIB-IIB-IIB-IIDaptomycinA-IA-IB-IIB-IILinezolidA-IA-IIB-II (Oral 序 贯)B-II (Oral序贯)B-II包括了推荐强度和证据等级Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-

28、resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011 Jan 4 Epub ahead of print体外MIC（MIC90）：0.5-1mg/L血药谷浓度（Cmin）4mg/L是否有人工材料6名健康男性志愿者，口服斯沃600mg q12h5次后，测定其在血浆和炎性水疱液的浓度，Gee T et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:1843-46利奈唑胺能否用于血流感染进一步努力42明确病原体询问细菌室：培养有没有长？ 分泌

29、物培养：已经生长马上涂片：链球菌可能性大？治疗方案？43抗菌治疗方案：阿莫西林/克拉维酸钾联合斯沃其它药物：？相关检查：？观察指标：？会诊后 三天：44邵逸夫医院45会诊后 一周： 左下肢红肿情况浙江大学医学院附属邵逸夫医院46患者病情47患者，体温正常；胃口好转，尿量增多；左下肢红肿已经消退，局部皮肤剥脱，结痂；白细胞正常，CRP从210降到56mg/l, PCT正常；血清白蛋白35g/l，肝肾功能正常。经验用药方案？48接下来你会怎么做？一般情况患者，男性，17岁，学生，浙江人既往：体健主诉：胸痛伴发热12天入院时间：2017.4.10现病史（第一部分:当地医院）3.30出现胸痛，体温未测

30、，否认咳嗽咳痰、胸闷气急、咯 血。当日胸部CT无殊。给予止痛治疗，胸痛无缓解。4.1炎症指标：WBC：7.1*10E9/L，N%：91.6%， CRP：226.7 mg/L，PCT：15.74 ng/ml，胸部CT：两肺感染， 真菌性感染？左侧少量胸腔积液。建议住院。感染部位两种思路？A：血流感染（败血症） 肺部迁徙B：CAP 血流感染病原体和耐药性两种思路？血流感染（败血症） 肺部迁徙病原体：金黄色葡萄球菌MSSAorMRSA?肺炎克雷伯菌ESBL(+)or()大肠埃希菌ESBL(+)or()CAP 血流感染病原体：肺炎链球菌 ：PRSP？流感嗜血杆菌卡他莫拉菌肺炎支原体和衣原体金黄色葡萄球

31、菌 (MRSA?)军团菌治疗方案多种思路？血流感染（败血症） 肺部迁徙病原体：金黄色葡萄球菌MSSAorMRSA?肺炎克雷伯菌ESBL(+)or()大肠埃希菌ESBL(+)or()针对病原体和耐药性按照金葡菌：覆盖MRSA？按照大肠或肺克：覆盖ESBL？CAP 血流感染病原体：肺炎链球菌 ：PRSP？流感嗜血杆菌卡他莫拉菌肺炎支原体和衣原体金黄色葡萄球菌(MRSA?)军团菌针对病原体和耐药性按照肺链：覆盖PRSP？覆盖非典型病原体？头孢他定+阿奇霉素？关键词青壮年、社区起病病情重、进展快肺部：多发、外周4.4血培养： MRSA（CA-MRSA）治疗药物：选择？克林霉素 R复方新诺明 R莫匹罗星

32、奎奴普丁/达福普汀夫西地酸氯霉素利福平四环素呋喃妥因万古霉素替考拉宁利奈唑胺达托霉素去甲万古霉素磷霉素喹诺酮（苹果酸奈落沙星）氨基糖苷M RSA的治疗药物适应证不良反应注释万古霉素菌血症；严重皮 肤软组织感染； 骨感染与氨基葡糖苷类药物应用导致 肾毒性口服不吸收；根据肾功能调整 剂量；很难预测血药浓度，在 严重感染需要监测替考拉宁严重软组织感染； 菌血症高蛋白结合口服不吸收；根据肾功能调整 剂量；很难预测血药浓度，在 严重感染需要监测利奈唑胺肺炎；严重软组 织感染；菌血症； GRSA；GISA5%-10%出现骨髓抑制；肝功不 良者慎用；周围神经病变；皮 质性盲；与麻醉药及单胺氧化 酶抑制剂的相

33、互作用尚无用于MRSA联合治疗的资 料；个别患者出现严重肾损害； 推荐用于骨和关节感染的疗程 为28天；有口服制剂达托霉素菌血症；皮肤软 组织感染骨骼肌坏死，监测肌酸磷酸激 酶被肺泡表面活性物质灭活，不 能用于呼吸道感染；肾功能严 重损伤时要调整剂量耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版MRSA治疗药物适应症IDSA MRSA Guideline1Ranking of Recommendations*BSI/IEcSSTIPneumoniaOsteomyelitisBone&JointCNSVancomycinA-IIA-IA-IIB-IIB-IIB-IIDaptomycin

34、A-IA-IB-IIB-IILinezolidA-IA-IIB-II (Oral 序 贯)B-II (Oral序贯)B-II包括了推荐强度和证据等级Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis.

35、 2011 Jan 4 Epub ahead of print现病史（第二部分）体温39度，咳嗽、咳痰、胸痛4.4 白细胞 6.5*10E9/L，N% 80.4%， CRP165.3 mg/L，PCT 6.4ng/ml4.5 胸部CT：两肺感染伴多发脓肿形成，两侧少 量胸腔积液4.4 4.9利奈唑胺600mg 静滴 q12h双侧胸腔积液穿刺引流脓性，白细胞和N% 培养：MRSA4月9日仍有发热39度，每天二个高峰？患者及家属要求转院金黄色葡萄球菌肺炎继发于病毒性肺炎或血行播散，或呼吸机相关肺部X线：多发性炎症或脓肿，蜂窝状改变，肺大 疱形成脓胸最常见病原MRSA&MSSA肺部感染影像学特点：毛

36、玻璃影、支气管壁增厚 小叶中心结节、实变、胸腔积液。 下肺、双侧、外周34594760255263767981毛玻 璃影网状 不透明实变小叶中 心结节支气管 壁增厚MRSA MSSAp0.039p0.038Meticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillinsusceptible S. aureus pneumonia: comparison of clinical and thin- section CT findingsThe British Journal of Radiology, 85 (2012), e168e175金葡

37、菌肺炎CT特点Meticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillinsusceptible S. aureus pneumonia: comparison of clinical and thin- section CT findingsThe British Journal of Radiology, 85 (2012), e168e17570.6%发现胸腔积液（48/68)51.5%双侧病灶（36/68）70.6%实质异常呈外周分布（48/68)。 MRSA小叶中心结节树芽征高于MSSA。治疗药物？A、继续利奈唑胺？B、更换为万古

38、霉素或替考拉宁？C、更换为达托霉素？D、加万古霉素或替考拉宁？E、加达托霉素？时间WBC(109/L)N%CRP(mg/L)PCT(ng/ml)4.17.191.6226.715.744.33.777272-4.46.580.4165.36.44.69.480.91463.244.88.376.71131.624.10 4.25PCT：0.2ng/ml排除其他部位的迁徙性病灶4.19 胸部CT出院诊断：败血症（CA-MRSA）肺脓肿随访：利奈唑胺 口服胸部CT好转Norrby R. Exp Opin Pharmacother. 2001;2:293-302.口服375mg(空腹) 静脉滴注37

39、5mg109876543210024681012141618202224用药后时间(小时)利奈唑胺血浆浓度(mg/L)利奈唑胺药时曲线一般资料患者，女性，38岁四川人，金华工作入院时间：2015-11-27主诉：反复发热伴头痛1月余现病史患者1月余前因“颈背部疼痛半年余”，颈椎及胸椎MRI提示 脊髓病变，于2015.10.24在浙江某医院行Chiari畸形后颅窝 减压+颈后路减压术，术后予头孢曲松钠2.0g 每日一次预 防感染。术后第3天患者出现发热，最高体温达39度，伴畏寒，伴 头痛，较剧，呈持续性胀痛，伴呕吐，为胃内容物，无其 他不适，查血常规白细胞8.31x109/L，中性粒细胞百分 比

40、85.74%，CRP137.9mg/L，脑脊液提示蛋白1856mg/l，糖 1.4mmol/l，氯化物117mmol/l，腺苷脱氨酶1.3u/l，脑脊 液白细胞1700个/ul。现病史考虑“中枢感染”予万古霉素1000mg+磷霉素6g Q12H抗感染治疗27天(2015.10.31-2015.11.23)，期间 患者体温降至正常（2015.11.5-2015.11.23），多次 复查脑脊液提示感染好转。14天前（11.13）复查脑脊液提示蛋白636mg/l，糖 2.8mmol/l，氯化物122mmol/l，腺苷脱氨酶0.3u/l， 脑脊液白细胞50个/ul。现病史3天前患者再次出现发热，体温达

41、38.5度，伴畏寒、头痛、呕吐， 性质基本同前查血提示白细胞3.27x109/L，中性粒细胞百分比54.4%，CRP 0.8mg/L，脑脊液提示蛋白1068mg/l，糖2.5mmol/l，氯化物 121mmol/l，腺苷脱氨酶1.3u/l，脑脊液白细胞100个/ul治疗上予加用美罗培南1.0g Q8H，继续万古+磷霉素抗感染治疗， 患者仍有发热，体温最高39度，故来我院就诊，拟“细菌性脑 膜炎”收住入院。入院查体呼吸:20次/分钟;体温(口):36.8度;脉搏:90次/分钟;血压:115/70mmHg;疼痛评分:1分神清，精神软，枕部可见一长约8cm的手术瘢痕，愈合可，局 部略肿胀，表面无红肿

42、。颈项强直（+），kenig征（-），布氏 征（-），病理征阴性。浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，两肺呼吸音清，两肺未闻 及啰音。心律齐，各瓣膜区可闻及2/6级收缩期杂音，无额外心音，无心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性， 肾区叩痛阴性，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。脑脊液检查外周血检查C反应蛋白: 正常抗炎方案？继续碳青霉烯类+万古+磷霉素单用碳青霉烯类万古+磷霉素利奈唑胺其他体温变化脑脊液变化脑脊液变化又一次面临选择？抗菌药物调整重新使用万古+磷霉素继续使用利奈唑胺换用磷霉素其他口服药物:利福平最近一次复查脑脊液最近一次血常规治疗方案调整继续使用磷霉素+利福平改用利奈唑胺口服停用

43、抗菌药物其他中枢神经系统感染的病原菌分布Alicia IH, Jonathan RE, Jean P, et al. Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections: Annual Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006-2007. Infection Control and Hospital Epidemiology Vol. 29, No. 11, 996- 1011.演示者2019-04-03 09:33:36-中枢神经系统感染，其中最 主要的致病菌为金葡菌和 凝固酶阴性葡萄球菌，分 别占到为50.9和16.2神经外科