内科学呼吸结核性胸膜炎

1、结核性胸膜炎 Tuberculous Pleurisy 重庆医科大学附属第二医院呼吸病教研室 王导新定义 一.病因:结核,肿瘤,炎症,结缔组织病心衰,肝硬化 二.结核性胸膜炎是指机体感染结核杆菌后胸膜出的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等炎症性病变。 结核性胸膜炎是胸腔积液的常见类型 胸膜炎症可使血管壁通透性增高，较多蛋白质逸入胸膜腔，使胸液渗透压增高，从而导致胸腔积液. 壁层胸膜脏层胸膜-5cmH2O腔内负压 +5cmH2O胶体渗透压静水压 +30cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 静水压 +24cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 30+5+5-34=6cmH2O 24+ 5+5

2、-34=0 图2-11-2 人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比 胸膜腔淋巴管微孔病理结核性胸膜炎早期为胸膜充血、表面有纤维素渗出，继而浆液渗出，形成胸腔积液，胸膜表面常有结核结节形成 临床表现（一）症状 全身症状：结核中毒症状(发热) 局部症状 1.胸痛,为胸膜疼痛,随胸液增多而缓解。 2.咳嗽,多为干咳 3.气急、紫绀(二）体征 结核性胸膜炎早期胸痛明显时胸膜摩擦音为重要体征，随着胸腔渗液增多，出现胸腔积液体征。辅助检查影像学检查：X线；CT胸液检查; 结核菌素试验超声检查胸膜活检诊断和鉴别诊断1.确定有无胸腔积液2.区别漏出液和渗出液3.胸腔积液病因诊断及鉴别(鉴别诊断:恶性; 肺

3、炎旁积液治疗原则：有效控制结核病，加速胸液吸收，防止或减少胸膜增厚和粘连。方法：一般治疗抗结核药物治疗：是治疗的关键胸腔穿刺抽液肾上腺皮质激素的应用全身结核中毒症状严重、大量胸水时注意事项1 首次排液量不超过700ml。2 以后每次抽液量不超过1000ml3 大量胸腔积液每周抽液23次4 注意胸膜反应、复张性肺水肿治疗原则：有效控制结核病，加速胸液吸收，防止或减少胸膜增厚和粘连。方法：一般治疗抗结核药物治疗：是治疗的关键胸腔穿刺抽液肾上腺皮质激素的应用全身结核中毒症状严重、大量胸水时【胸水循环机制1】 以往认为胸水交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，薄层胸膜动物（如兔）其壁层胸膜

4、主要由肋间动脉供血，毛细血管压高，而脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压低，故液体从壁层胸膜滤出进入胸膜腔， 脏层胸膜以相仿的压力将胸水回吸收。【胸水循环机制2】上世纪80年代以后的新发现： 脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间存在淋巴管微孔； 脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺动脉供血。胸水循环机制： 胸水由壁层和脏层胸膜的体循环血管滤出，通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。胸液检查外观细胞PH 病原体蛋白质酶学检查免疫学检查Light标准符合下列任何一条可诊断为渗出液：胸腔积液/血清蛋白比例0.5;胸腔积液/血清LDH比例0.6;胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3。恶性的鉴别结核性胸膜炎恶性胸腔积液年龄青壮年多见中老年多见临床表现结核中毒症状;胸痛随胸水增多减轻; 发热明显原发肿瘤表现;顽固性胸痛，进行性加重;多无发热胸水性状草黄色渗出液多见,也可为血性血性胸水多见,也可为草黄色胸水细胞类型淋巴细胞为主,间皮细胞200U/L;ADA多45U/LLDH 500U/L;ADA 45U/L-干扰素增高降低胸液CEA20ug/L，胸水/血清CEA 20ug/L，胸水/血清CEA 1PPD试验多阳性多阴性影像学检查部分可有肺内结核表现原发肿瘤