医疗健康服务集团成员单考评评细

1、医疗健康服务集团成员单考评评细医院名称： 考评部门：运营部 （院感部分） 年 月 日项目内 容分值考核方法考核情况得分组织管理1.建立健全医院感染管理组织体系，成立医院感染管理领导小组，有专人负责医院感染管理工作，负责本单位医院感染管理工作计划的制定和总结。2.根据集团总医院医院感染管理、消毒隔离等规章制度、岗位职责、工作流程，结合本单位实际情况修订完普并认真落实。2一项不符合要求扣1分二、培训制定年度培训计划并按计划落实，至少每季度进行院感知识培训1次。培训资料齐全，有课件、照片、签到、试卷、成绩、评价。抽查工作人员掌握医院感染管理相关知识与技能。2一项不符合要求扣1分三、环境卫生学及消毒、

2、灭菌效果监测1.每季度对重点部门进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测。没有条件开展相关检测工作的,可委托总医院检验中心完成。2.当怀疑医院感染暴发、疑似医院感染暴发与生学（空气、物体表面、医务人员手)、消毒或灭菌质量等有关时，应及时采集相关标本进行微生物检测。3.每半年进行1次紫外线灯管辐射强度监测。3一项不符合要求扣1分四、手卫生1.手卫生设施设置符合相关规范要求，达到有效、齐全、使用便捷。诊疗区域应配置非手触式水龙头，配置洗手示意图、干手纸、洗手液、生活垃圾桶。速干手消液配置位点方便使用。2卫生洗手、卫生手消毒操作、外科手消毒操作规范.有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。3.

3、手卫生各项指标应能体现持续改进。随机抽查医务人员手卫生依从性70%，洗手方法正确率 90%。3一项不符合要求扣1分五、安全注射1.严格遵循无菌技术操作原则，认真执行无菌技术操作规范。2制定完善并执行安全注射制度，确保安全。3.配液操作应在治疗准备室内完成。严格执行“一人一针一管一用一废弃”.抽出药液和配制好的静脉输注用无菌液体，应注明配制日期和时间，放置时间应小于2小时。启封抽吸的各种溶媒应注明开启日期和时向，放置时向不应超过24小时,使用一次性小包装的瓶装消毒剂应注明开启日期，使用时间不超过7天。3一项不符合要求扣1分六、消毒药械1.统一购入，证件并全。保持包装完整，标识齐全，有效期内使用。

4、2.规范使用，使用方法应参考产品使用说明书。进入人体组织、无菌器官的诊疗器械、器具和物品必须灭菌;耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，首选压力蒸气灭菌,不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。接触皮肤、粘膜的诊疗器械、器具和物品必须消毒。重复使用的诊疗器械、器具和物品等，须一人一用一消毒或灭菌，用后交消毒供应室统一处理。3.重复使用的消毒及灭菌类物品应分类、分柜存放。3一项不符合要求扣1分七、标准预防1.严格执行标准预防。2.职业暴露处理箱及血液体液溅洒处理箱物品配置齐全，使用规范。2一项不符合要求扣1分八、医疗废物、污水管理1.明确专（兼)职人员负责医疗废物和污水处理工作，医疗废物处置规范，分类放置，达3

5、/4满时，医疗废物包装袋鹅颈式封扎，利器盒关闭，贴标识项目齐全。2.医疗废物暂存处管理规范。2一项不符合要求扣1分检查人： 考核单位负责人签字： 医疗健康服务集团成员单考评评细医院名称： 考评部门：运营部 （医疗部分） 年 月 日项 目内 容分值考核方法考核情况得分组织推进1.签订专科共建合作协议。1一项不符合要求扣0.5分2.制定专科共建帮扶实施方案，指定专人（副院长）负责专科共建工作。1一项不符合要求扣0.5分技术下沉3.为下派医生提供固定工作场所和配套设施。1一项不符合要求扣0.5分4.做好下派医生的日常考勤。1一项不符合要求扣0.5分5.做好宣传工作，引导群众在基层就诊。1一项不符合要

6、求扣0.5分6.配合下派医生做好业务讲座和技能培训等相关工作，并保留相关资料。1一项不符合要求扣0.5分能力建设7.在集团总医院指导下制定并落实专科发展规划和培植机制。1一项不符合要求扣0.5分8.制定成员单位人才队伍建设规划和培养计划，并与集团总医院做好对接沟通工作。1一项不符合要求扣0.5分9.积极引进开展适宜的新技术、新项目。1一项不符合要求扣0.5分10.对下派医生纳入成员单位管理，有制度、有奖惩。1一项不符合要求扣0.5分工作绩效11.下派医生门诊量、组织会诊及疑难病例讨论例数、业务培训次数、教学查房次数等。1一项不符合要求扣0.5分12.成员单位对下派医生工作满意度。1一项不符合要

7、求扣0.5分中医药服务13.设置中医科、中药房，配备中医诊疗设备。1一项不符合要求扣0.5分14.通过多种形式的中医文化建设，宣传介绍中医药适宜技术、养生保健等健康教育知识。1一项不符合要求扣0.5分15.中医馆人员配备合理，至少有一名中医类别执业医师。1一项不符合要求扣0.5分16.运用中医理论辨证处理常见病、多发病和慢性病，开展艾灸、针灸、推拿、拔罐、刮痧等不少于5种中医药适宜技术。1一项不符合要求扣0.5分17.有专人负责对村卫生室中医药业务进行指导。1一项不符合要求扣0.5分18.制定中医药适宜技术培训计划。1一项不符合要求扣0.5分19.中医药适宜技术培训计划落实情况（查看培训通知，

8、记录、签到、课件及影像资料）。1一项不符合要求扣0.5分20.学习卡学习情况及督导情况（每月两次）。1一项不符合要求扣0.5分检查人： 考核单位负责人签字： 医疗健康服务集团成员单考评评细医院名称： 考评部门：运营部 （护理部分） 日期： 年 月 日项目内 容分值考核方法考核情况得分临床护理质量15分仪容仪表2分1.提升护理人员形象，规范仪容仪表和言行举止，符合职业规范。2一项不符合要求扣0.5分2.遵守医院的各项规章制度，坚守工作岗位，不做与工作无关的事情。病房管理2分1.病区整洁、舒适、安静、安全，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。2一项不符合要求扣0.5分2.统一病房陈设，室内物品和床位

9、摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。制度落实3分1.全面开展责任制整体护理，持续做好优质护理服务。3一项不符合要求扣0.5分2.根据临床工作需要及时修订护理核心制度，对修订后的制度逐级进行培训，全员知晓。3.落实护理核心制度，专科护理常规及相关理论知识，危急突发事件的处理流程和上报制度。基础护理护理合格率90%.3分1.落实晨、晚间护理，保持床单位干燥、整洁。床尾卡内容填写齐全、有明显的药物过敏标志，根据病人情况悬挂安全警示标识。3一项不符合要求扣0.5分2.患者卧位正确、舒适，符合病情，肢体处于功能位置。3.进行护理操作时认真执行查对制度，输液卡签字规范，滴速与病情相符，及时巡视

10、。吸氧流量与医嘱相符,吸氧卡及时巡视。4.健康教育知识宣教到位，包括病区环境，灾害知识，饮食，所用药物的名称、作用及注意事项，所患疾病的名称和主要治疗方法。满意度95%。2分1.每个月进行一次患者满意度调查，根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施。2一项不符合要求扣0.5分2.对患者的投诉进行调查处理。护理文书书写率95%3分1.护理文书记录要求:客观、真实、准确、及时、完整，各种表单按规范填写、排序，护士长及时审阅签字。3一项不符合要求扣0.5分2.生命指征加测次数符合要求，体温单眉栏、底栏数据填写准确，原始记录保留1个月。3.医嘱执行规范、签名及时。健康教育计划单记录具有个性化、动态性、专

11、科性特点。4.抢救病人后6小时内据实补记抢救记录。消毒隔离5分制度要求1.有治疗准备室制度,布局合理。1一项不符合要求扣0.5分2.用药现配现用,严格执行药物配伍禁忌。无菌物品3.无菌物品存放符合要求，规范使用,无菌物品合格率100%。24一次性医疗用品严禁重复使用,注射一人一针一管一带。一人一针一管一用执行率100%。5.使用中的无菌缸、镊子缸、皮肤消毒液、棉签、溶媒注明用途及开启时间,在有效期内使用。清洁消毒7.血压计袖带、听诊器等保持清洁,体温计、止血带消毒备用。1医疗废物8.医疗废物分类放置,不超过容器3/4满,做好交接回收双签字。1 检查人： 考核单位负责人签字： 医疗健康服务集团成

12、员单考评评细医院名称： 考评部门：运营部 （科教）年 月 日项 目内 容分 值考 核 方 法考核情况得分科教科1、是否制定培训计划；3一项不符合要求扣0.5分2、培训计划内容是否符合实际情况，培训方式是否可行。3、培训计划落实情况（对照培训计划查看培训通知，培训课件、培训记录、和影像资料，培训内容和计划是否相符）。学习卡学习情况：查看督导记录（每月两次）2少一次扣0.5分检查人： 考核单位负责人签字： 医疗健康服务集团医共体单位安全生产和消防质量考核标准考核项目主要内容调研重点评估结果分值考核方法得分合计一、组织领导方面（10分）1.安全工作领导小组是否健全查看单位文件或会议记录7不符合1处扣

13、1分2.党委（组）、行政会议分析、研究、部署安全生产和消防工作情况查看有关文件或记录73.主要领导检查督导情况查看记录（台账）或随机提问64.党政同责，一岗双责落实情况查看分工文件或记录6二、落实上级通知方面（40分）1.安全生产和目标责任书履行情况查看责任书签订，“三自主两公开一承诺”、双预防建设、日常检查、基础设施、消防培训、演练等情况7不符合1处扣1分2.河南省卫生健康委关于印发全省卫生健康系统消防安全专项整治方案的通知学习加强安全生产责任制若干制度、开展“五进”、检查督导情况。83.河南省卫生健康委关于印发专项整治三年行动2021年年度集中攻坚方案的通知聚焦安全生产理念、责任落实、双预

14、防建设、消防专项整治、危化品管理、粉尘企业安全等六个方面集中攻坚情况。94. 河南省卫生健康委关于在全省健康系统开展安全生产和消防工作大排查大整改大督导专项行动的通知查看七月份单位自查或上级抽查记录。85.转发河南省安全生产委员会办公室关于开展2021年“安全生产月”活动的通知和省卫健委关于印发2021年河南省卫生健康系统“119”消防宣传月活动方案的通知查看开展活动资料。活动主题；落实安全责任，推动安全生产。76.中华人民共和国安全生产法查看学习资料10不符合1处扣1分二、落实上级通知方面（40分）7.消防安全三项政治；高层建筑（豫政办明电202130号）、“九小”场所沿街门店（豫政办明电2

15、02120号）和易燃可燃夹芯彩钢板综合治理（豫安委202119号）高层建筑：查看主要内容；用火用电用气、电缆井、走道楼梯、屋顶存放可燃物、地下室设备、消防通道、外墙保温、防火分隔、消防设施、设工作业等10个方面的情况。查看自查情况登记表。“九小”沿街门店：出口不畅、防火分隔不到位、违规留人住宿、用火用电、使用易燃可燃餐钢板、电动车充电、消防器材配备不到位。查看专项整治统计表。易燃可燃夹芯彩钢板：查看排查明细表。8.转发国务院安委会办公室关于加强冬春火灾防控工作的通知重点是高层建筑、人员密集场所、涉疫场所、“三合一”场所、新能源领域等。7不符合不得分三、现场查看（30分）查看单位有关部位安全管理

16、、人员密集场所、涉疫场所、消防标识、重点部位安全设施、消防演练、毒麻药品管理、医疗废弃物存放、安全基础设施等情况。8不符合1处扣1分四、双重预防体系建设情况（20分）双重预防建设体系按照“机、责、控、查、信、奖”检查。即：1.是否有主要领导负责的组织机构；2.班子成员安全工作是否有明确分工；3.是否有全覆盖的风险辨识分级管控体系；4.是否进行经常性的隐患排查；5.是否有经常运行的信息化平台；6.是否有经常开展的奖惩措施。10不符合1处扣1分医疗健康服务集团医共体单位人事管理考核标准序号质量标准内容分值评分标准1成立医院人事管理领导小组，有专人负责医院人事工作。建立健全人事管理制度（包含员工考勤

17、制度、员工休假及请假制度、岗位职责管理制度、员工资格审查制度、卫生专业技术人员资格准入制度、员工健康与安全管理制度、员工技术档案管理制度、员工外出进修管理办法、员工考核制度）查看红头文件、制度。少一项扣2分；资料不全不完善扣0.5分2严格审核院内专业技术人员的资质；在职员工技术档案完整1.查看专业技术人员资质2.查看员工技术档案非法执业者每人扣5分，超范围执业每人扣2分无档案人员每人扣1分，档案不完善人员每人扣0.5分。3体现人事管理的行风建设制度查看相关制度及落实情况制度不完善扣1分。落实不到位不得分。4干部考核及职工年度考核。查看有关制度及考核结果。无制度扣5分，制度不完善扣1分。医疗健康

18、服务集团总务后勤考评细则（100分）序号考核内容分值考核方法评分要求检查结果扣分得分备注（一）院内环境卫生30分实地察看1、院内环境整体不干净扣10分 2、道路上有垃圾、纸屑、杂物扣5分 ， 3、绿化带中有垃圾、纸屑、杂物扣5分， 4、停车场内有垃圾的扣5分， 5、垃圾箱不及时清理的扣5分（二）卫生间卫生15分实地察看1、卫生间地面不洁扣3分， 2、洗脸盆不洁扣1分， 3、蹲便池及后侧不洁扣2分， 4、小便池不洁扣1分， 5、洗漱镜子不洁扣2分， 6、卫生间墙壁不洁扣2分， 7、卫生间门窗不洁扣4分，（三）病房卫生20分实地察看病房地面不洁扣4分， 床头柜衣柜不洁扣2分， 3、医疗带不洁扣4分

19、， 4门窗不洁2分， 5、病房墙壁不洁扣3分， 6、屋内有四害痕迹扣3分， 7、病床陪护椅不干净扣2分（四）病人对卫生满意度10分现场访谈一人次不满意扣1分，访谈5人以上满意率达不到百分之70，扣除全部分值。（五）医疗废物25分查看资料、实地察看1、无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。扣10分 2、未提供环保部门出具的或第三方出具的污水监测报告，扣5分。 3、未签署医疗废物处置合同或无三方交接记录的，扣5分； 4、医疗废物暂存处不符合要求的，扣5分。综合评价 医疗健康服务集团药事管理服务考核表被考核单位： 考核时间： 督导内容工作进展情况分值考核方法考核情况 药品管理成立药事管理与药

20、物治疗学管理组织、职责明确，有相应工作制度。有药品采购供应管理制度与流程，有药品贮存相关制度并执行。疫苗的流通、储存、领发、登记及使用等符合有关规定。药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。有药品效期管理相关制度与处理流程；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度。中药饮片相关管理制度健全，采购验收、储存、养护、调剂、煎煮等符合相关规定。有优先配备和使用基本药物有关规定并执行。实行药品采购、贮存、供应计算机管理。根据药品用量金额评估药品储备情况，药品储备适宜，与医院用药相衔接，满足临床用

21、药需求。持续改进有成效，药品供应、质量和数量管理制度落实到位。3现场查看相关资料一项不符扣0.5分临床用药管理药事管理组织下设合理用药领导小组，人员结构合理、职责明确。对临床科室正确、合理使用药品进行指导，制定合理用药指导原则。临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、临床诊疗指南及临床路径等相关规定。建立抗菌药物临床应用和管理实施细则及抗菌药物分级管理制度。建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。满足临床用药需求，有临床用药监控体系，有对超说明书用药的规范管理措施，有干预和改进措施。职能部门对药物临床应用进行监测与评价，有持续改进的成效。3现场查看相关资料一项不符扣0.5分处方管理根据处方管理办法，制定本院处方管理实施细则，对注册执业（助理）医师处方权、医嘱或处方开具等有明确要求。按医院处方点评管理办法（试行）等文件的要求制定处