宫腔镜检查+腹腔镜下盆腔粘连松解术+右侧卵巢囊肿剥除术+输卵管通液术病历书写模板

1、者：入院记录姓名：出生地：山东省滨州市惠民县性别：女职业：教师年龄：26岁入院时间：2014-07-01 09:01民族:汉族记录时间：2014-07-01 09:09婚姻：已婚病史陈述患者本人及家属主诉：未避孕未孕3年，发现附件区囊肿1年余。现病史：患者平素月经稀发，需药物维持月经来潮。3年前结婚，婚后 正常性生活，未避孕未孕。1+年前就诊于滨州医学院附属医院，监测排 卵提示“右侧卵巢囊肿，直径约4cm”。屡次复查B超，囊肿持续存在, 未治疗。8个月前于滨州医学院附属医院行卵巢囊肿穿刺术，次月复查 B超提示“右侧卵巢囊肿，直径约4cm”，未进一步处理。近6个月于 滨州医学院附属医院行“尿促性

2、素”促排卵治疗，连用6个周期，期间 1周期见卵泡发育成熟，加用“达必佳”促排卵，仍未孕。5天前就诊 于山东中医药大学第二附属医院，建议行IVF-ET,术前行B超检查提示 “右侧卵巢旁直径约6cm的液性暗区”，建议先行腹腔镜手术探查。患 者现无腹痛、异常阴道流血等不适，今日为行进一步手术治疗来我院， 门诊以“附件区囊肿”收入院。 性积液，那么行腹腔镜下盆腔粘连松解术，术中别离并去除粘连带，恢复 正常子宫及双侧卵巢输卵管解剖，排除IVFHEt的禁忌。假设附件区囊肿 为卵巢良性囊肿，那么行囊肿剥除术，假设可疑卵巢恶性肿瘤，那么术中联系 快速病理检查，根据病理结果，决定具体手术方式。术中一并行宫腔镜

3、探查术，排除子宫内膜息肉等导致患者不孕及影响IVF-ET成功率的因 素，并予以治疗。宫腔镜检查可明确宫腔内环境，如有异常，一并处理, 必要时根据术后病理结果给予药物治疗。积极做好术前准备；对患者进 行心理疏导；做好肠道准备；术前禁饮食8个小时；术中规范操作，避 免损伤临近组织器官。术后护理考前须知：气管插管术后呼吸道的护 理：注意发现可能出现的喉头水肿、气道阻塞、分泌物增多等情况，及 时处理。注意保持尿管通畅，防止患者翻身或起床活动后尿管脱落。 注意尿道口的护理，预防泌尿道感染。术后饮食管理和营养支持：保 证每日必须的液体量。胃肠功能恢复之前，鼓励患者适当进食流质或半 流质饮食，必要时给予静脉

4、营养。胃肠功能恢复后，建议进食易消化、 营养相对丰富的食物。防止进食辛辣及生冷食物。鼓励患者早期活动, 促进胃肠功能恢复，预防肠粘连。术后早期根据患者耐受情况，适当进 行床上活动或家属辅助的被动运动。鼓励患者尽早下床活动，下床活动 时由家属或护士协助，防止跌倒。主持人主任医师小结： 根据大家讨论意见，制定治疗方案如下:.拟定于2014年07月02日在全麻下腹腔镜卵巢囊肿剥除术+宫腔镜检 查+输卵管通液术。.进一步完善术前准备，术中规范操作，保护卵巢组织，防止损伤其他 邻近组织和器官。.做好手术平安核查。.合理使用抗菌素，预防围手术期感染。.术后严密监测生命体征，指导患者饮食和活动。2014-0

5、7-01 14:41 术前小结简要病情：患者，女，26岁，因“未避孕未孕3年，发现卵巢囊肿 1+年”于2014年7月1日入院。患者平素月经稀发，需药物维持月经来潮。3年前结婚，婚后正常性生 活，未避孕未孕。1+年前就诊于滨州医学院附属医院，监测排卵提示“右 侧卵巢囊肿，直径约4cm” o屡次复查B超，囊肿持续存在，未治疗。8 个月前于滨州医学院附属医院行卵巢囊肿穿刺术，次月复查B超提示“右 侧卵巢囊肿，直径约4cm”，未进一步处理。近6个月于滨州医学院附 属医院行“尿促性素”促排卵治疗，连用6个周期，期间1周期见卵泡 发育成熟，加用“达必佳”促排卵，仍未孕。5天前就诊于山东中医药 大学第二附属

6、医院，建议行IVF-ET,术前行B超检查提示“右侧卵巢旁直径约6cm的液性暗区”，建议先行腹腔镜手术探查。患者现无腹痛、异常阴道流血等不适，今日为行进一步手术治疗来我院，门诊以“附件 区囊肿”收入院。入院查体：T 36. 6, P 76次/min, R 22次/min, BP 136/81mmHgo 一般情况好，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈 三角形，阴道通畅，黏膜 正常。宫颈光滑。宫体前位，正常大小，形 态规那么，活动好，无压痛。双侧附件区未触及明显异常。入院后积极完 善各项辅助检查，结果无明显异常。术前诊断：L附件区囊肿2.原发性不孕手术指征：检查发现附件区囊肿1年余，屡次复查B超，囊

7、肿持续存 在，体积逐渐增大，性质不确定，现患者有生育要求，有手术探查指征。拟施手术名称和方式：腹腔镜卵巢囊肿剥除术+宫腔镜检查+输卵管通 液术。拟施麻醉方式：气管插管全麻考前须知：做好术前准备，术中轻柔操作，注意保护卵巢功能，减少 不必要的损伤。手术者主任医师术前查看患者情况：根据患者病史、体征及辅助检查 结果，附件区囊肿诊断明确，性质不确定，有手术治疗的指征。积极做 好术前准备。患者自发病以来，无腹痛，无异常阴道流血、排液，饮食、睡眠好，大 小便无异常，体重无明显变化。既往史：否认心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病史。否认肝炎、结 核等传染病史及密切接触史。2年前于当地医院行经腹卵巢畸胎瘤剥除

8、 术，否认外伤、输血史及其它手术史。未发现药物及食物过敏史。预防 接种随当地。个人史：生于原籍，居住至今。无长期外地久居史。无烟酒等不良嗜 好。婚育史：23岁结婚，丈夫身体健康。GOPOLOAOo未避孕。月经史：既往月经不规律，13岁月经初潮，月经稀发，1+年月经自然来 潮一次，每次持续约7天，量中等，无痛经。近期间断口服避孕药、黄 体酮、中药等调节月经，用药期间月经按月来潮，7天/30天，量中等。 末次月经：2014-05-10,量同以往，白带无异常。家族史：父亲身体健康，母亲因“脑干出血”病逝。有1哥哥，体健。 否认家族性遗传病史。体格检查T 36.6 P 76 次/min R 19 次/

9、min BP 136/81mmHg患者青年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位， 检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，毛发分布均匀，眼 睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆, 对光反射及调节反射存在，耳、鼻无异常，口唇无紫绡， 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无努 张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧乳房对称，未触及明显包块。称，未触及明显包块。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心率76次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平坦，耻骨联合上方两横指见一长约6cm 横行陈旧性手术瘢痕，无压

10、痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。 脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，双下肢无浮肿。生理反射 存在，病理反射未引出，巴氏征阴性，布氏征阴性。妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅, 黏膜正常。宫颈I。糜烂。宫体前位，正常大小，形态规那么, 活动好，无压痛。双侧附件区未触及明显包块。辅助检查检查日期工程结果2014-06-26 （铁路医 盆腔B超 右卵巢旁5. 8义6. 2cm暗区，透声可入院诊断:.附件区囊肿.原发性不孕医生签名：病程记录2014-07-01 09:00首次病程记录病例特点：.患者青年女性，未避孕未孕3年，发现卵巢囊肿1+年。.

11、患者平素月经稀发，需药物维持月经来潮。3年前结婚，婚后正常性 生活，未避孕未孕。1+年前就诊于滨州医学院附属医院，监测排卵提示 “右侧卵巢囊肿，直径约4cm”。屡次复查B超，囊肿持续存在，未治 疗。8个月前于滨州医学院附属医院行卵巢囊肿穿刺术，次月复查B超 提示“右侧卵巢囊肿，直径约4cm”，未进一步处理。近6个月于滨州 医学院附属医院行“尿促性素”促排卵治疗，连用6个周期，期间1周 期见卵泡发育成熟，加用“达必佳”促排卵，仍未孕。5天前就诊于山 东中医药大学第二附属医院，建议行IVF-ET,术前行B超检查提示“右 侧卵巢旁直径约6cm的液性暗区”，建议先行腹腔镜手术探查。患者现 无腹痛、异常

12、阴道流血等不适，今日为行进一步手术治疗来我院。.入院查体：T 36. 6, P 76 次/min, R 19 次/min, BP 136/81mmHgo 一般情况好，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅, 黏膜正常。宫颈1糜烂。宫体前位，正常大小，形态规那么，活动好, 无压痛。双侧附件区未触及明显包块。.辅助检查：盆腔B超（2014-06-26济南铁路医院）：右卵巢旁5. 8 X6. 2cm暗区，透声可。初步诊断：.附件区囊肿.原发性不孕拟诊讨论：患者青年女性，平素月经稀发，需药物维持月经来潮。3 年前结婚，婚后正常性生活，未避孕未孕。1+年前就诊于滨州医学院附 属医院，监测排卵

13、提示“右侧卵巢囊肿，直径约4cm”。屡次复查B超, 囊肿持续存在，未治疗。8个月前于滨州医学院附属医院行卵巢囊肿穿 刺术，次月复查B超提示“右侧卵巢囊肿，直径约4cm”，未进一步处 理。近6个月于滨州医学院附属医院行“尿促性素”促排卵治疗，连用 6个周期，期间1周期见卵泡发育成熟，加用“达必佳”促排卵，仍未 孕。5天前就诊于山东中医药大学第二附属医院，建议行IVF-ET,术前 行B超检查提示“右侧卵巢旁直径约6cm的液性暗区”，建议先行腹腔 镜手术探查。患者现无腹痛、异常阴道流血等不适，今日为行进一步手 术治疗来我院；入院查体：T 36. 6, P 76次/min, R 19次/min,BP

14、136/81mmHgo 一般情况好，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈 三角形，阴道通畅，黏膜 正常。宫颈1糜烂。宫体前位，正常大小, 形态规那么，活动好，无压痛。双侧附件区未触及明显包块；盆腔B超 （2014-06-26济南铁路医院）：右卵巢旁5. 8X6. 2cm暗区,透声可。鉴别诊断：卵巢畸胎瘤：患者平素可无明显病症，B超检查提示附件 区包块，回声不均，可伴强回声。盆腔炎性包块：多有急性盆腔感染 和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期，平时亦有腹部隐痛，可伴有发 热和白细胞增高等，抗炎治疗有效。诊疗计划：. n级护理，妇科护理常规。.完善术前检查，血常规、凝血四项，腹部超声。.向上级医师汇报

15、病情，决定手术时间及方式。.积极做好术前准备。以上诊断及治疗计划已向患者及家属讲清，其表示理解，同意诊疗计划, 并愿意配合医生的治疗。2014-07-01 10:33主任医师查房记录 患者一般状况可，饮食、睡眠好。查体：体温、血压均正常，腹软，无 压痛及反跳痛。入院后完善各项辅助检查，复查妇科B超检查提示：子 宫大小约6. 6cm3. 6cm4. 8cm,肌层回声均匀，内膜厚约0. 5cm。双侧卵 巢显示不清，右侧附件区探及大小约6.0cm4.0cm5. 3cm的囊性回声，囊 壁清，壁厚，形态欠规那么，内透声可。左侧附件区未见明显异常。结论: 右侧附件区囊肿。其余检查化验结果无明显异常。主任医

16、师查房：患 者青年女性，月经稀发，平素需用药物维持月经来潮。1+年前行妇科B 超检查提示左侧卵巢囊肿，此后屡次复查B超囊肿持续存在，体积逐渐 增大，患者平素无腹痛、腰痛等不适，结合患者既往经腹卵巢囊肿剥除 病史，考虑可能的诊断有：1.输卵管积水：经腹手术导致附件区粘连、 慢性盆腔炎症，继发输卵管伞端粘连、闭锁、积水。行妇科B超检查提 示附件区囊肿，与卵巢分界不清。2.盆腔炎性包裹性积液：经腹手术术 后继发附件区粘连，炎性渗出导致局部包裹性积液形成，行妇科B超提 示附件区囊肿。患者既往有畸胎瘤病史，尚不排除卵巢肿瘤复发的可能。 患者有生育要求，欲行IVF-ET,术中需排除生育禁忌，有手术治疗指征

17、。 拟行腹腔镜手术探查，明确附件区包块性质及来源，并予以治疗。假设为 输卵管积水，输卵管尚有保存价值，那么行盆腔粘连松解术+输卵管伞端 造口术，假设输卵管破坏严重，无保存价值，那么行患侧输卵管切除术。术 中探查子宫及双侧卵巢，如有异常，一并处理。假设附件区囊肿为包裹性 积液，那么行腹腔镜下盆腔粘连松解术，术中别离并去除粘连带，恢复正 常子宫及双侧卵巢输卵管解剖，排除IVF-Et的禁忌。假设附件区囊肿为 卵巢良性囊肿，那么行囊肿剥除术，假设可疑卵巢恶性肿瘤，那么术中联系快 速病理检查，根据病理结果，决定具体手术方式。术中一并行宫腔镜探 查术，排除子宫内膜息肉等导致患者不孕及影响IVF-ET成功率

18、的因素, 并予以治疗。向患者及家属讲明病情及治疗方案，其表示理解并配合治 疗。积极做好术前准备，排除手术禁忌。2014-07-01 11:36术前讨论记录讨论时间:2014-07-01 10:30讨论地点：妇科医师办公室主持人：参加人员：讨论内容：住院医师汇报病例：患者青年女性，平素月经稀发，需药物维持月经 来潮。3年前结婚，婚后正常性生活，未避孕未孕。1+年前就诊于滨州 医学院附属医院，监测排卵提示“右侧卵巢囊肿，直径约4cm” o屡次 复查B超，囊肿持续存在，未治疗。8个月前于滨州医学院附属医院行 卵巢囊肿穿刺术，次月复查B超提示“右侧卵巢囊肿，直径约4cm”， 未进一步处理。近6个月于滨州医学院附属医院行“尿促性素”促排卵 治疗，连用6个周期，期间1周期见卵泡发育成熟，加用“达必佳”促 排卵，仍未孕。5天前就诊于山东中医药大学第二附属医院，建议行IVF-ET,术前行B超检查提示“右侧卵巢旁直径约6cm