社区护理学课件：第二章 以社区为中心的护理

1、1第二章 以社区为中心的护理学习要点社区护理诊断、居民健康档案概念及重点建档案对象阐述确定社区护理诊断优先顺序的原则社区护理评估的内容健康档案的类型、内容以及收集资料的主要方法社区护理的相关理论纽曼的系统模式“公共卫生护理”概念框架模式社区作为服务对象的模式3“公共卫生护理”概念框架模式理论产生背景怀特于1982年提出社区护理的明尼苏达模式，有学者称之为公共卫生护理概念框架模式。此模式整合了护理程序、公共卫生护理范畴与优先次序及影响健康的因素，将护理程序概念应用于维护、促进人类健康实际工作中，而在实际工作中注意考虑优先次序及根据实际情况运用不同措施，形成公共卫生护理概念框架模式。4“公共卫生护

2、理”概念框架模式理论的主要内容强调社区护士在进行社区护理时必须要了解影响个案或群体健康的因素。护理人员应按照预防、促进和保护的优先次序制定计划。执行护理措施时，提出了公共卫生护理常用的三种措施：教育、工程、强制。5提供个案咨询，改变其态度和行为应用科学技术控制危险因子以法律规则迫使大众实施“公共卫生护理”概念框架模式此模式应用过程中要求社区护士从预防疾病、维护和促进健康的公共卫生角度，对社区群体、家庭、个案进行评估、诊断、计划、执行和评价。比较适用于社区流行病学调查、健康教育、健康促进等工作中。北美及亚洲发达国家大多采用这种模式。6社区作为服务对象的模式理论背景：1986年，安德逊、麦克法林与

3、赫尔登根据纽曼的系统模式，提出了“与社区为伙伴”的概念架构，即“社区作为服务对象的模式” （Community as Client） 。核心内容社区健康受多方面因素的影响应用护理程序的方法实施社区健康护理活动7社区作为服务对象模式的关键内容项目内 容 目标社区系统的平衡对象社区整体系统护士角色帮助促进、获得、维持健康健康不利因素压力源干预重点防卫功能的建立干预措施一、二、三级预防预期结果加强社区对外界不良影响的正常防卫，提高社区自身抵抗能力8社区作为服务对象模式的步骤9社区作为服务对象的模式应用的主要特点：适合应用于社区护士对特殊人群的护理保健。将三级预防概念纳入护理程序中，要求社区与个人参与

4、。将服务对象看作是生理、心理、社会完整的人，更注重心理与社会方面的护理。将压力源的评估引入到整个护理程序，包括疾病的预防、初始诊断、治疗、照护、痊愈等整个过程。1011第一节 社区护理评估 一、评估范围及内容（一）社区地理环境（二）社区人群 （三）社会系统社区护理评估简表2-1基本情况，自然环境，气候，动植物分布，人为环境人口分布，人口流动情况，健康水平，健康行为卫生保健、经济、交通安全、通讯、社会服务及福利、娱乐、教育、政府和宗教二、社区护理评估方法社区实地考察 敏锐、主动的收集社区的资料，了解社区的现状、居民的生活情况及健康需求等。 具体方法：用感官来感觉社区。 可在不同时间连续进行2 3

5、次。 重点人物访谈 重点人物是指非常了解社区的人，访谈的对象必须包括各个阶层。 访谈的内容包括：社区发展的过程、社区的特 性及社区主要的健康问题等。 13二、社区护理评估方法问卷调查信访法 邮寄问卷给被调查者，填写后寄回。 优点：调查范围广、高效、经济；缺点是回收率低。访谈法优点多于信访法，回收率高、灵活性高。缺点是耗时、开支大。14二、社区护理评估方法查阅文献通过全国性或地方性的调查、其他机构的卫生统计报告判断社区整体状况。通过了解社区组织机构种类、数量、居委会数量、社区人口特征、人员流动等情况资料，了解社区活动安排及居民的参与情况。15二、社区护理评估方法参与式观察有目的地参与社区的活动，

6、在此过程中有意识地对社区居民进行观察。 社区讨论根据所收集资料的目的，确定讨论的主要问题，召集社区居民，就相关问题进行讨论。 调查对象通常由5 20人组成，具有相似的年龄、文化或职业等，时间在0.5 1小时左右，做好记录。 16三、社区健康资料分析 资料的整理 资料的分析 原始数据要经过统计学处理 去粗取精，去伪存真 注意不同区域的横向比较 立足于社区健康护理报告评估结果 向社区评估小组的成员及领导、社区居民等报告评估结果寻求反馈17社区护理评估与临床护理评估的区别比较项目社区评估临床患者评估对象整个社区个人发现问题方式实地考察症状与体征检查方法调查体格检查影响因素社区的行为（信念、态度、价值

7、观）患者的行为（信念、态度、价值观）结果发现社区问题，找出问题原因诊断疾病，找出病因1819第二节 社区护理诊断一、社区护理诊断的形成 社区护理诊断是对收集的社区资料进行分析，推断社区现存的或潜在的健康问题的过程。特点：把诊断的重点放在社区整体的健康北美护理诊断协会（NANDA）公布的护理诊断名称多以人患病时的问题为主，面对社区和人群的护理诊断则较少 70年代中期开始发展适用于社区卫生服务的Omaha系统 20社区护理诊断标准反映出社区目前的健康状况与社区健康需要有关的各种因素合乎逻辑且确切以现在取得的各项资料为根据 21社区护理诊断的形成得出结论 此时没有明显健康问题，不需提供促进健康的活动

8、此时虽没有明显健康问题，但需要提供促进健康的活动有现存的、潜在的或是可能的健康问题现存的、潜在的或是可能的护理问题核实陈述采用PES公式22Muecke法确定优先顺序Muecke法准则 （0，1，2分）社区对问题的了解 社区对解决问题的动机问题的严重性 可利用的资源预防的效果 社区护士解决问题的能力健康政策与目标 解决问题的迅速性与持续的效果 23Stanhope & Lancaster法确定优先顺序Stanhope & Lancaster（1-10）Community awareness of the problem Community motivation to resolve or be

9、tter manage the problemNurses ability to influence problem solutionAvailability of expertise to solve the problemSeverity of the outcomes if the problem is unresolvedSpeed with which the problem can be solved24三、Omaha社区护理诊断系统专用于社区护理实践的分类系统 美国护士协会（ANA）认可的标准化护理语言20世纪70年代美国Nebraska州奥马哈访视护士协会创建25Omaha系统

10、的组成 护理诊断（问题）分类系统 护理干预分类系统 护理结果评量系统 26护理诊断（问题）分类系统领域问题环境收入，卫生，住宅，邻居/工作场所的安全，其他心理社会与社区资源的联系，社会接触，角色改变，人际关系，精神压力，哀伤，情绪稳定性，性，照顾/双亲，忽略儿童/成人，虐待儿童/成人，生长与发育，其他。生理听觉，视觉，说话与语言，咀嚼，认知，疼痛，意识，皮肤，神经肌肉骨骼系统与功能，呼吸，循环，消化，排便功能，生殖泌尿功能，产前产后，其他。健康相关行为营养，睡眠与休息形态，身体活动，个人卫生，物质滥用，家庭计划，健康指导，处方用药，特殊护理技术，其他。27护理干预分类系统 28项目内容类别健康

11、教育指导、指引和咨询；治疗和程序；个案管理；监测目标解剖/生理，行为纠正，膀胱功能训练，与他人情感交流，肠道功能护理，维持呼吸道通畅，循环功能维持，照顾/为人父母的指导，长期卧床护理、沟通、应对技巧，日间护理，管教，伤口护理，医疗设备的使用，教育，职业，环境，运动，家庭计划，喂养方法，财务管理，食物，行走训练与康复，生长/发育，家务管理/居住环境，人际关系，检验结果，相关法规，医疗照顾，药物作用与副作用，用药管理，协助用药安排，身体活动，辅助性护理活动，营养，营养咨询，造瘘口护理，其他社区资源利用，个人照护，体位，康复，放松/呼吸技巧，休息/睡眠，安全，筛检，受伤护理，精神及情绪的症状，体征，

12、皮肤护理，社会福利与咨询，化验标本收集，精神护理，促进身心发展的活动，压力管理，物质滥用，医疗器材的管理，支持团体，交通运送，促进健康，其他。护理结果评量系统 29概念含义1分2分3分4分5分知识个案记忆与解释信息的能力完全没有知识具有一点知识具有基本知识认知程度适当认知良好行为个案表现出的可被观察的反应或行为完全不适当有一些适当的行为不是非常一致的行为通常是合适的行为一致且合适的行为症状、体征个案表现在主、客观症状、体征非常严重严重普通很少没有Omaha系统电脑化记录系统的基本步骤建立个人资料记录以问题分类表作为收集资料及评估指南，并输入资料库根据资料作出问题表以结果评定表排出优先次序综合出

13、一份以问题为向导的护理计划，采用干预措施表提供的建议，执行护理措施，并随时修正计划根据计划为个案提供护理30第三节 社区护理计划31制定社区护理目标目标制定的原则 SMARTSpecificMeasurableAttainableRelevantTimely32目标管理中的一种方法。管理学大师彼得杜拉克于1954年首先提出。目前在企业界有广泛的应用。制定社区护理目标注意的问题针对提出的护理诊断，简明，使用可测量或可观察的词汇，长期和短期目标相结合，使之有针对性。一个护理诊断可针对多目标，但是一个目标只针对一个护理诊断。目标陈述中包括具体的评价日期和时间。33社区护理计划实施计划选择合适的社区护

14、理措施 为社区护理措施排序确定所需的资源及其来源 记录社区护理计划评价和修改社区护理计划 34评价计划4W1HRUMBA参与者 who参与者的任务 what执行时间 when地点 where执行的方法 how真实的 realistic可理解的 understandable可测量的 measurable行为目标 behavioral可实现的 achievable35第四节 社区护理计划的实施与评价社区护理计划的实施是指建立社区护理计划以后，社区护士根据计划的要求和具体措施开展护理实践活动。 36一、计划的实施 实施前的准备工作 实施计划完成护理计划 计划实施的质量控制记录护理实施情况 老年人心理

15、健康二、实施效果评价 社区护理评价护理程序的最后一步，主要评价实施护理活动后的效果，将护理对象的实际状态与护理目标作比较，确定达标的程度。种类结构-过程评价结果评价37二、实施效果评价 社区护理评价方法医疗文书评价法统计指标评价法护理服务项目评价法满意度评价法38二、实施效果评价 社区护理评价的内容健康目标的达标程度护理活动的效果护理活动的效率护理活动的影响力39二、实施效果评价 社区护理评价指标社区卫生服务数量和质量的评价指标 社区卫生资源投入评价指标服务满意度评价指标服务费用及效益评价指标 社区卫生服务影响力评价指标 生活消费模式评价指标 以吉林省为例40二、实施效果评价 社区卫生服务数量

16、和质量的评价指标医疗服务指标预防服务指标保健服务指标康复服务指标健康教育服务指标计划生育技术指导服务指标41二、实施效果评价 社区卫生资源投入评价指标人力、物力、财力、技术、信息服务满意度评价指标社区居民对社区护理服务的满意度（技术、态度及价格等）服务费用及效益评价指标社区卫生服务影响力评价指标42二、实施效果评价 影响社区护理评价的因素社区护士的能力社区护理的评价方法43第五节 社区健康档案建立与应用44社区健康档案（ community health record） 记录与社区居民健康有关信息的系统性文件，是社区卫生保健服务中有效的健康搜集工具。包括以问题为向导的病史记录和健康检查记录，以

17、预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种完整的记录。目的：较全面的认识社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源的利用情况，有的放矢地提供社区为服务。45社区健康档案的作用为解决社区居民健康问题提供依据为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息为社会卫生规划提供资料来源 为社区卫生服务质量和技术水平提供评价依据46健康档案的类型 47个人家庭社区纸质档案电子档案以问题为导向的健康记录和以预防为导向的记录通过家庭各成员健康资料而总体分析建立通过社区健康调查，了解社区卫生服务状况、卫生资源利用情况等统计分析后建立个人健康档案以问题为导向的健康记录一般资料健康问题目录健康问题描述重点人

18、群健康管理记录表接诊记录和会诊记录，转诊记录以预防为导向的健康记录周期性健康检查记录表免疫接种记录表48家庭健康档案的内容家庭基本资料家庭评估资料家庭主要健康问题目录及健康问题描述49社区健康档案的内容社区基本资料社区自然环境和人口资料社区经济和组织状况社区动员潜力社区卫生服务资源机构人力资源50社区健康档案的内容社区卫生服务状况门诊、转诊、会诊、家访、住院社区居民健康状况概况患病情况死亡情况危险因素的评估51社区健康档案的建立辖区居民到基层卫生机构时，医护人员采集信息建档通过入户调查、疾病筛查、健康体检等多种方式建档通过居民纸质档案，建立居民电子健康档案将服务过程中的相关记录表单，装入居民档

19、案统一存放52社区健康档案的管理建立健全居民健康档案管理的相关政策 逐步实现健康档案的信息化加强督导考核力度 完善相应的设备，配备专职人员，妥善保管健康档案 53健康档案的应用已建档居民复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），及时更新、补充相应记录内容入户开展医疗卫生服务时，查阅健康档案并携带相应表单，记录、补充相应内容对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录所有的服务记录由责任医护人员或档案管理人员统一汇总、及时归档健康档案发展与存在的问题居民健康档案的发展上世纪90年代前：病历记录 + 妇幼保健记录上世纪90年代中后期:家庭/个人健康档案2000年：纳入社区卫生服

20、务范畴2009年：纳入基本公共卫生服务2020年：城乡居民均有健康档案区域卫生信息化 健康档案发展与存在的问题社区居民健康档案存在的问题健康档案的管理欠规范 健康档案使用效率低区域卫生信息化进程缓慢 谢谢大家！57第三章 以家庭为中心的护理58学习要点家庭的概念及类型、结构与功能、家庭生活周期及其发展任务家庭护理的概念及意义、服务对象、工作特点及内容家庭护理程序、家系图、家庭功能评估表、社会支持度家庭访视的概念、目的、类型、家庭访视程序居家护理的概念、目的、提供形式59第一节 家 庭一 、概念及类型（一） 概念传统的家庭以婚姻和血缘关系为纽带的社会生活组织形式。 现代的家庭是由两个或多个人员组

21、成，具有血缘、婚姻、情感、经济供养关系，是家庭成员共同生活与相互依赖的场所。 一 、概念及类型家庭分型核心家庭直系家庭旁系家庭单亲家庭其他（二） 类型二、家庭结构与功能（一） 家庭结构家庭结构是指家庭的组织结构和家庭成员间的相互关系 。家庭结构家庭外部结构家庭内部结构家庭角色 家庭权利 沟通类型 家庭价值观 家庭内部结构家庭角色指家庭成员在家庭中所占有的特定地位家庭权利指家庭成员对家庭的影响力、控制权和支配权可分为三种三种家庭权利类型传统独裁型：由传统而来，是由家庭所在的社会文化传统规定而来的权威情况权威型：指家庭权利会因家庭情况的变化而产生权利转移分享权威型：是指家庭成员分享权威，共同商量作

22、出决定家庭内部结构沟通类型指家庭成员间在情感、愿望、需求、意见、信息与价值观等方面进行交换的过程。家庭成员间良好的沟通能化解家庭矛盾、解决家庭问题，促进家庭成员间的关系。家庭价值观指家庭成员对家庭活动的行为准则及生活目标的思想、态度和信念。 二、家庭结构与功能（二） 家庭功能情感功能 经济功能 生殖养育功能 社会化功能 健康照顾功能 三、家庭生活周期及其发展任务家庭生活周期是指从夫妇组成家庭开始，经过子女出生、成长、工作、相继结婚自组家庭而离去过程，夫妇又回到二人相处的局面，最后因夫妇相继去世而消失。家庭发展任务是指家庭在各发展阶段所面临的、由正常变化所致的与家庭健康相关的课题。 三、家庭生活

23、周期及其发展任务美国杜瓦尔（Duvall）的家庭生活周期理论阶段平均长度定义重要发展任务新婚2年男女结合双方适应与沟通、性生活协调与计划生育第1个孩子出生2.5年最大孩子介于030个月父母角色的适应，存在经济和照顾孩子的压力有学龄前儿童3.5年最大孩子介于30个月至6岁儿童的身心发育，孩子与父母部分分离（上幼儿园）有学龄儿童7年最大孩子介于613岁儿童的身心发展，上学问题，使孩子适应上学，逐步社会化三、家庭生活周期及其发展任务阶段平均长度定义重要发展任务有青少年7年最大孩子介于1320岁青少年的教育与沟通，青少年与异性交往，青少年性教育孩子离家创业8年最大孩子离家至最小孩子离家父母与孩子关系改

24、为成人关系，父母逐渐有孤独感空巢期15年所有孩子离家至家长退休恢复夫妇二人世界，重新适应婚姻关系，感到孤独，开始计划退休后生活退休1015年退休至死亡经济及生活的依赖性高，面临各种老年疾病及死亡的打击美国杜瓦尔（Duvall）的家庭生活周期理论第二节 家庭护理 第二节 家庭护理一、概念及意义（一） 概念家庭护理（family nursing）是以家庭为单位的护理，是指社区护士和家庭及家庭成员有目的地进行互动，帮助家庭充分发挥家庭的健康潜能，预防、应对、解决家庭发展阶段的各种健康问题，以促进和维护家庭及其成员健康的活动一、概念及意义有助于早期发现家庭健康问题 促进儿童的生长发育 有效控制疾病的发

25、生、发展及传播 促进疾病的康复 （二） 意义二、服务对象有健康问题的家庭及家庭成员 有重点保健人群的家庭及家庭成员 具有疾病高危因素的家庭及家庭成员 健康与亚健康的家庭成员 三、工作特点场所不受局限 对象是家庭中的个体或家庭 服务可以是自愿、无偿的福利性服务，也可以是有偿的商业性服务家庭护理服务是长期的 除关注个人外，还注重家庭的结构和功能、发展任务、健康行为、生活方式、心理社会变化等与家庭紧密协作，家庭成员参与护理计划的制定 四、工作内容与家庭及家庭成员建立良好的人际关系 为居家患者提供疾病医疗和护理服务 协助家庭成员心理适应和社会适应 协助家庭获得或改善健康的生活环境 协助家庭运用健康资源

26、 协助家庭参与社会和社区活动 第三节 家庭护理程序家庭护理程序家庭护理程序是运用护理程序对家庭进行护理的方法。社区护士通过家庭护理，评估判断出家庭健康问题，进行家庭护理诊断，制订家庭护理计划，具体实施和评价效果，并根据评价效果作出必要的修正，以维护家庭正常功能，促进家庭健康。一、家庭护理评估家庭护理评估 family nursing assessment是为确定家庭健康问题而收集主、客观资料的过程，为进行家庭护理提供依据。评估内容见表3-2 一、家庭护理评估常用评估工具家系图APGAR家庭功能评估表社会支持度家系图家系图APGAR家庭功能评估表 经常(2分)有时(1分)几乎从不(0分)1当我遇

27、到问题时，可以从家人处得到满意的帮助（适应度） 2我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式（合作度）3当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持（成熟度）4我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪（如愤怒、悲伤、爱）的反应（情感度）5我很满意家人与我共度时光的方式（亲密度）注：03分家庭功能严重障碍；46分家庭功能中度障碍；710分家庭功能良好社会支持度一、家庭护理评估评估注意事项收集的资料要全面、有价值认识家庭的多样性 运用多种方法收集资料 充分利用其他人员收集资料 二、家庭护理诊断家庭护理诊断 family nursing diagnosis是根据评估收集的资料，判断家庭

28、存在的健康问题，确定需要提供护理服务的内容。基本步骤收集、分析资料确定家庭健康问题 判断优先解决的护理问题三、家庭护理计划家庭护理计划 family nursing planning是以家庭护理诊断为依据，是确定家庭护理目标和选择家庭护理措施的过程。 原则互动性 ；可行性 ；合作性 ；差异性 ；意愿性步骤确定护理目标 ；确定家庭护理计划 四、家庭护理实施与评价家庭护理实施 family nursing implementation是将家庭护理计划付诸行动的过程。由家庭成员、社区护士、其他健康护理小组成员、家庭社会关系网中的其他人员等一群人共同执行，主要责任者和实施者是家庭成员。案例中护理实施计

29、划与家庭协商，决定是否需要专业家政人员的帮助与陈某同事朋友联系，取得她们的帮助与有育儿经验的邻居联系，促使她们经常交流育儿经验对家庭进行产后康复及育儿知识宣教，促使李某更新观念向家庭介绍沟通交流方法，促使家庭内有效沟通案例中实施时间社区护士立即与家政服务公司联系安排一中年女性家政人员来到该家庭中，立即承担了照顾产妇和新生儿的工作第2天、第4天及第6天社区卫生服务中心安排专业护士上门对该家庭进行产后康复、育儿知识宣教及家庭沟通技巧教育等第2天社区护士与陈某同事、好友及邻居联系，促使她们关心、帮助陈某第10、15、30天社区护士又分别对该家庭回访一次四、家庭护理实施与评价家庭护理评价 family

30、 nursing evaluation是对家庭护理活动进行全面检查与控制，是保证家庭护理计划实施成功的关键措施，贯穿于家庭护理活动的全过程。过程评价（阶段评价）结果评价（总结性评价）第四节 家庭访视与居家护理 一、家庭访视（home visit） 是指在服务对象家庭里，为了维持和促进健康而对服务对象所提供的有目的的交往活动。家庭访视是家庭护理的重要工作方法，是为服务对象提供的主要服务形式。（一）概念一、家庭访视 协助家庭发现健康问题 确认影响家庭健康的危险因素 寻求在家庭内解决问题的方法提供护理服务 促进家庭功能 提供判断社区健康问题的线索 促进有效利用支持系统 帮助社区护士与访视家庭建立良好

31、关系 （二）目的一、家庭访视95类型 预防性家庭访视 连续照顾性家庭访视急诊性家庭访视 评估性家庭访视 一、家庭访视（四）家庭访视程序访视前准备 选择访视对象及优先顺序 确定访视目的准备访视用物联络被访家庭安排访视路线访视中的工作 确定关系评估、计划与实施简要记录访视情况结束访视 访视后的工作 消毒及物品的补充 记录和总结 修改护理计划 协调合作 一、家庭访视（五） 家庭访视中的注意事项 着装得体，整洁、协调、便于工作，适合社区护士身份态度合乎礼节，稳重大方 访视时间 以1小时以内为宜 护患双方要明确收费项目与免费项目 应对特殊情况 二、居家护理（一） 概念居家护理（home care nur

32、sing ）是社区护士直接到患者家中，向居住在家庭的患者、残障人、精神障碍者，提供连续的、系统的基本医疗护理服务。 二、居家护理（二）目的 患者方面 ：得到连续性治疗与护理 ；增强自我照顾的意识与能力 ；缩短住院时间 ；控制并发症，降低疾病复发率家庭方面：增强家庭照顾患者的意识 ；掌握相关护理知识与技能 ；减少家庭经济负担 专业方面：增加医院病床利用率，降低医疗费用 ；扩展护理专业的工作领域，促进护理专业的发展 二、居家护理（三）提供形式社区卫生服务中心 由社区卫生服务中心的社区护士来为本社区居家患者提供的护理方式 家庭病床 以家庭作为治疗护理场所，设立病床，选择适宜在家庭环境下进行的医疗或康复服务，使患者在熟悉的环境中接受医疗和护理，也最大限度地满足社会医疗护理要求，是医院住院服务的院外补充形式家庭护理服务中心 是对家庭中需要护理服务的人提供护理的机构案例患者李大爷，81岁，患老年痴呆症3年