PBL 与EBM 相结合在肾内科见习中的应用探索

1、 PBL与EBM相结合在肾内科见习中的应用探索钟玲 李新玲 陈建伟 余渊 刘玲（重庆医科大学附属第二医院，重庆，400010）摘要 目的：探讨以问题为基础的学习法（PBL）与循证医学（EBM）相结合的教学方法运用于肾脏疾病学习中的优劣。 方法：采用传统的以授课为基础的学习法(LBL）作为对照组，以PBL与EBM相结合的教学法为实验组，对2届5年制临床医学见习的学习效果进行观察。结果：实验组的客观应试能力、分析问题与解决问题能力、学习兴趣等均明显好于对照组。结论：联合教学法较传统教学法有明显优势，但还需要不断的完善。关键词：以问题为基础的学习法 循证医学 以授课为基础的学习法 The appli

2、cation of the combination PBL and EBM in the trainee of NephrologyZhong Ling Li Xinling Chen Jianwei Yu Yuan Liu Ling Nephrology Dept, The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400010, ChinaAbstract Objective: The advantages and disadvantages of the combination of pro

3、blem-based learning (PBL)and the evidence-based medicine (EBM) used in the study of kidney disease were investigated . Method: Two grades of 5-year clinical students in the trainee of Nephrology were randomly divided into two groups. One group as the experimental group was provided the teaching meth

4、od of combination PBL and EBM, the other provided lecture-based learning(LBL) only. The effects of learning in the two groups were observed . Results: Compared with the control group used the traditional teaching method, the results of examination、the ability to analysis and solve the problem and th

5、e interesting of learning in the experimental group were significantly improved. Conclusion: The teaching method of combination PBL and EBM has many obvious advantages, but still requires improvement continuously .Key words: problem-based learning; evidence-based medicine; lecture-based learning我国传统

6、医学教育模式长期以培养知识型人才为目标，过分偏重知识及技术的传授，由此培养的学生基本理论与基本技能尚可，但单向授课的教学模式缺乏同学的参与，因此束缚了学生的思路，限制了临床思维的培养和探索创新能力的发展。随着现代医学的飞速发展，传统的医学教育模式难以适应医学教育发展的需要。因此，教学模式的改革迫在眉睫，而以问题为基础的学习法(problem based learning ,PBL)和循证医学(evidence-based medicine，EBM)的出现和发展为临床医学教育改革注入了新鲜血液。PBL教学法，以问题为引导，学生自学讨论为主体，调动学生的学习积极性和主动性【1】。EBM是慎重、准确

7、地应用当前所能获得的研究结果，结合临床医师的个人专业技能和多年临床经验，制定出病人的治疗方案。因此掌握有关的医学知识和技能、不断积累临床经验、正确运用临床科研方法,通过现代信息技术手段不断学习提高自身素质是对临床医生的基本要求。PBL和EBM分别在临床医学教学中均取得了很好的效果，但如果把二者结合起来，以PBL教学方法为基础，辅以EBM的理念，运用于临床见习中，能否取得更好的效果目前还在探索过程中。肾病综合征是肾内科见习中必不可少的学习内容，其发病原因多样，病理表现多种，在全身各器官系统均有特异与非特异的表现，治疗涉及内科多个系统而且本身具有特殊性，因此学生学习起来感到相对费力，学习效果较差。

8、针对这一情况，我科以我校05、06级五年制临床医学同学为研究对象，观察PBL和EBM相结合的教学方法同普通教学方法在临床见习中的教学效果并进行比较，来探讨PBL与EBM相结合在临床见习中的优劣及可能性。 1.对象与方法1.1 研究对象 2009年3月、2010年3月在肾内科进行临床见习的5年制临床医学专业2个批次，8个班，共346名学生。每班按学号分为以传统的LBL方法进行临床见习的对照组和以PBL与EBM相结合的实验组，每组20-22名同学，由两位职称一致的肾内科教师带教，并在2个批次的带教中进行轮换。以肾病综合症为示教内容，大课结束后给予实际的临床病例如下：一糖尿病患者，男，55岁，因“多

9、饮多食多尿3年，双下肢浮肿1月”入院，3年前因多食多尿检测空腹血糖13.9mmol/L，诊断为2型糖尿病，以口服降糖药治疗，血糖控制差，一月前感双下肢浮肿明显而入院，入院后BP：160/85mmHg, 阳性的实验室检查：尿常规示尿蛋白3+；24小时尿蛋白定量5.1g；血总胆固醇8.6mmol/L、甘油三酯4.2mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇5.5mmol/L；血清白蛋白18.7g/L，肾功能正常。 思考题： = 1 * GB3 该患者初步诊断？ = 2 * GB3 为明确诊断，下一步的检查？ = 3 * GB3 是否应用激素治疗？ = 4 * GB3 最佳治疗方案？1.2 研究方法 1.2.

10、1 对照组见习方法： 1）示教前30分，示教老师进行有针对性的小讲课，辅以多媒体等教学设备，2）学生到病房查看具体病人，花30分钟询问病史、查体3）回到教室后用约1小时时间由同学与老师进行总结。1.2.2 实验组见习方法：前期准备工作：联合教学模式的主要内容及实施方法讲座10分钟。 具体实施 : 1)约30分钟同学们根据所查找的文献就大课布置的临床实际病例进行自由发言，就问题提出具体的解决方案， 2)到病房查看具体病人，花30分钟询问病史、查体。3）用约1小时时间共同参加讨论。4）课后就提出的问题，通过期刊、数据库资源查找循证医学证据，评价肾病综合征从发病-机制-病理-表现-治疗任一环节研究进

11、展，并结合患者的具体情况制定临床方案，与教科书上不一致的观点要标明出处。5）由组长将每位同学的方案返回带教老师，并列出所读的参考文献。1.3 教学效果评估方法 1.3.1 两组同学对临床实际病例总结意见： ：对照组： = 1 * GB3 患者诊断：肾病综合症 = 2 * GB3 下一步最重要的检查为经皮肾穿刺行病理检查 = 3 * GB3 根据病检结果诊断为糖尿病肾病，没有使用激素的指征。予ARB、ACEI、低分子肝素和阿魏酸哌嗪、胰岛素及对症治疗。 实验组： = 1 * GB3 就糖尿病与肾病初步的诊断可能存在三种情况：糖尿病肾病；糖尿病合并原发性肾病综合征；糖尿病肾病合并原发性肾病综合征。

12、不排除其它的原因。 = 2 * GB3 下一步最重要的检查为经皮肾穿刺行病理检查，患者没有肾活检的禁忌症，但要明确严重低蛋白血症时肾脏穿刺的风险。 = 3 * GB3 根据病检结果诊断为糖尿病肾病，没有使用激素的指征。和患者及家属充分交流后，提出从饮食到药物的一整套综合治疗方案及患者预后的估计。同学们就糖尿病肾病的发病机理、有没有使用非激素类免疫抑制剂的可能提出了自己的观点。 1.3.2 理论考核 通过出科考核形式对学生进行综合评价（选择题与病案分析题），主要考察学生以下几个方面：疾病相关理论知识掌握、临床病史采集、体格检查、病理学简单分析、疾病诊断及鉴别诊断、治疗方法选择等。结合带教老师对学

13、生表现的评定，在成绩中予以一定的比例（20%）。即总成绩=理论成绩（80%）+平时表现成绩（20%）。规定“优秀”85分，“良好” 75分，“及格” 60分，“不及格” 60分。 1.3.3 学生评价 对两组同学进行主观问卷调查，了解见习后他们的判断分析问题能力、信息查找及管理能力、自学能力、创新能力、语言表达能力、对这一教学模式的整体感受及存在的问题等方面，并进行分析总结。1.4 统计学方法 所有成绩采用SPSS 17.0统计软件包处理，计量资料采用T检验，计数资料采用卡方检验。2.结果 2.1 两组学生考试成绩表1 理论考试成绩比较（人）人 数优秀良好及格不及格对照组（人）17436（20

14、.7%）99（56.9%）38（21.8%）1（5.7%）实验组（人）17259(34.3%)*102(59.3%)11(6.4%)*0两组理论考试成绩比较，试验组优秀成绩人数明显高于对照组，相应的停留在及格线的人数明显低于对照组（*：P0.05 vs对照组）。表2 两组理论考试成绩分类比较（分）实验组对照组客观题(分）23.55.624.46.2主观题(分)66.210.1 *51.39.7总分87.78.6 * 76.77.8实验组学生客观题（选择题）部分成绩与对照组差别不大，但主观题（病例分析题）实验组较对照组分析较全面，总分上也存在差异。（* ：P0.05vs对照组）2.2 学生评价：

15、两组同学对见习的评价（表3）表3 两组同学对见习的评价调查内容对照组 （174人） 实验组（172人）同 意不同意或其他同 意不同意或其他提高了学习兴趣79（45.4%）95(54.6%)129(75.0%)*43(25.0%)所学知识更系统化95（54.6%）79(45.4%)138(80.0%)*34(20.0%)培养了临床思维能力90(51.7%)84(48.3%)149(86.7%)*23(13.3%)提高了查找信息能力55(31.6%)119(68.4%)155(91.1%)*17(8.3%)问卷调查结果显示实验组同学认为此教学法能够提高学生的学习兴趣，增强了分析问题、解决问题的能力

16、，有助于培养临床思维及查找信息的能力。2.3 示教教师评价：通过教师之间的交流和同一教师两届授课对比显示实验组学生上课迟到、缺席明显少于对照组，实验组学生课堂发言人数多，很多同学一节课内多次发言，课堂气氛活跃，学生提问学生回答，学生下课后与老师的交流明显增多，实验组同学自己阅读参考文献的数量从3篇到22篇不等，他们对肾内科疾病的认识更多更广。2.4 两组学生对见习课改进提出的意见：对照组学生缺乏互动交流，被动接受，课堂气氛沉闷，学习效率不高。试验组同学反映，占用了较多的课余时间，增加了学习压力；目前示教室设备简陋，缺少电脑与网络，不能在课堂上就存在的问题直接在老师的指导下进行知识的查询；另外示

17、教老师的综合能力有待提高。 3.讨论PBL联合EBM是临床医学教育的必然趋势。PBL于1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的McMaster University首创【2】，已经运用于多个领域。PBL模式以学生为主体，以问题为中心，在教师的整体把握和指导下，强调学生的主动参与。改变了传统的以授课为基础(1ecture-based learning，LBL)的单向教学方法，使学生面对具体的临床问题，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各学科相互渗透，融会贯通，培养学生以病例诊治为中心的发散思维和横向思维，学生灵活运用知识的能力大大提高【3】。这种学习形式带给医学

18、教育深刻的变革，它将过去“以教师为中心”的被动技能教育形式转变为“以学生为中心”的兴趣、能力培养的教育形式，增强了学生学习的积极性和目的性【4】。EBM是一种遵循科学证据的医学，其核心内容是：医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，即在个人临床经验的基础上，从日新月异的医学科学发展中获取最新、论证度最高的论据，从而不断地提高临床诊疗水平【5，6】。PBL和EBM二者结合的医学教学法以PBL教学方法为基础，辅以EBM的理念，具体到某个疾病，以症状为主线，提出问题；以问题为中心，在教师指导下，学生结合临床具体情况，进行诊断和鉴别诊断，并运用EMB的手段和证据，提出合理的治疗方案；最后由教师进行总结和讲

19、评。林丛等【7】尝试将该教学模式应用于心内科实习，认为此方法是有效的，能促使学生不断深入钻研知识，引导他们形成科学的临床思维。我们对5年制临床见习学生的教学效果评价显示：两组同学客观性试题成绩无显著差异，这部分试题内容，以书本基础知识为主，通过努力均都掌握。主观性试题成绩，实验组明显高于对照组，说明实验组学生综合分析能力及临床应用能力明显存在优势，提示在见习的思考、讨论过程中，培养了同学对疾病的应对处理能力。示教老师与同学的评价也显示实验组同学对学习的兴趣，自身分析问题、解决问题的能力也得到明显的提高。PBL联合EBM教学方法的出现为现代医学教育提供了一种新的教学模式，让医学生在临床实践中学习

20、，更新观念，运用网络信息资源扩充知识，将医学期刊科技文献发表的最新最佳的检查与治疗手段与病人的具体情况相结合，以寻求科学的诊治方案。但就我们的观察，联合教学法仍存在许多问题和不足，如怎样帮助自学能力较差的学生适应该教学方法、师资配置、评估体系、教学设施的改善及有效、精准地获取真实、正确的文献信息等，还需要在实践中不断探索，使之成为更加科学、高效、成熟的教学模式。PBL联合EBM教学法是一种极具发展潜力的新型教学模式，目前它在中国还处于初级发展阶段，它的很多潜能和作用有待我们进一步挖掘和利用。4. 参考文献1Franklyn-Miller AD，Falvey EC，McCrory PRPatient-based not problembased learning：an Oslerian approach to clinical skills，looking back to move forwardJJ Postgrad Med，2009，55(3)：l98-2032 沈建新，王海燕，王海江PBL：一种新型的教学模式J国外医学医学教育分册，2001，(O2)：1653 Mc Parland M，Noble LM，Livingston GThe effectiveness of problem based learning compared to traditional te