失禁性皮炎的护理查房医学教学课件

1、一例失禁性皮炎的护理查房第1页，共39页。查房目的了解失禁性皮炎的概念及发生机制正确评估失禁性皮炎的风险因素能够及时给予失禁性皮炎准确的护理干预第2页，共39页。查房流程病例汇报 提出护理问题 相关知识回顾 护理措施讨论 第3页，共39页。 病例汇报姓名:管安平性别：男年龄：62岁入院日期：2016-9-6 20:50诊断：1：闭合性颅脑损伤 2：冠心病 3：心肺复苏术后 4：重症肺炎 5：气管切开状态 6：2型糖尿病第4页，共39页。 病例汇报主诉：突发意识不清9天、心肺复苏术后8天相关病程：9天前被家人发现跌倒家中意识不清，口吐白沫，送至长安医院就诊。头颅CT提示：重型闭合性颅脑损伤；心电

2、图提示：度房室传导阻滞，心率30次/分；转入神经外科住院治疗。入院后给予促醒等对症治疗。第5页，共39页。 病例汇报相关病程： 8-29号02：53时心率降至0次/分，血压测不出，意识转为深昏迷状态，立即给予CPR，心跳恢复后给予临时起搏器植入。8-30号因氧合下降行气管切开后给予呼吸机辅助通气，2天后出现发热，体温最高39.2，给予抗感染治疗，住院期间留置尿管胃管，间断出现抽搐发作，大便失禁未给予特殊的皮肤保护措施。9-5号拔出临时起搏器，为进一步治疗转入我科。第6页，共39页。 病例汇报相关护理查体：T：36.8 P：73次/分 R：19次/分 Bp:104/54mmHg 血糖：16.1m

3、mol/L 患者全身水肿，抽搐时全身肌肉强直；留置尿管状态，未见渗尿；大便失禁，肛周大片皮肤浸渍，局部发红且有散在破溃，阴囊部位发红，大腿内侧及会阴部皮肤潮湿。第7页，共39页。 病例汇报既往史：糖尿病14年，完全性左束支传导阻滞10年现病史：患者处于浅昏迷状态，气管切开处接呼吸机辅助通气，持续性床旁CRRT治疗，心率缓慢，波动于3865次/分，血压低，持续给予异丙肾上腺素、多巴胺泵入调控，四肢查体不合作，肌张力减低，继续抑酸、祛痰、营养神经、促醒、抗癫痫、营养心肌等对症治疗第8页，共39页。病例汇报-皮肤进展日期皮肤情况措施大便次数9-6肛周大片皮肤浸渍，局部发红且有散在破溃，阴囊部位发红，

4、大腿内侧及会阴部皮肤潮湿。肛周皮肤清洁后左右臀部贴透明贴、肛周贴造口袋保护9-7白班：前面皮肤问题存在，骶尾部皮肤发红 贴透明贴、造口袋，骶尾部涂赛肤润夜班：摘除透明贴、造口袋；右臀部、骶尾部、肛周发红涂美宝，肛周垫纱布块保持干燥9-8白班：右臀部、骶尾部、肛周、大腿内侧皮肤发红涂美宝、垫纱布块夜班：双侧臀部、骶尾部、肛周、大腿内侧皮肤大面积发红，糜烂破溃局部垫棉垫，破溃处涂造口粉保护第9页，共39页。病例汇报-皮肤进展日期皮肤情况措施大便次数9-9白班：皮损较前好转局部垫棉垫，破溃处涂造口粉保护0夜班：情况同白班皮炎处涂赛肤润9-10白班：肛周皮肤散在糜烂、破溃 涂美宝4夜班：情况同白班涂美

5、宝9-11白班：右大腿有一4*2cm皮肤破损，臀部散在破溃未记录处理0夜班：肛周及大腿内侧皮肤发红、浸渍、散在破溃大腿根部垫纱布保持干燥第10页，共39页。病例汇报-皮肤进展日期皮肤情况措施大便次数9-12白班：肛周及大腿内侧浸渍、皮损有所好转涂美宝3夜班：情况同白班清洁后涂美宝9-13白班：未记录 未记录0夜班：皮炎好转保持会阴部、肛周涂美宝、垫纱布块保持干燥、双侧臀部贴透明贴9-14白班：未记录未记录3夜班：未记录未记录第11页，共39页。病例汇报-相关化验日期血红蛋白（g/L)白蛋白（g/L)血糖(mmol/L)9-67126716.19-7未查未查11.2 209-87725.36.8

6、 13.49-96724.311.7 21.39-108227.36.7 19.39-118126.16.0 13.79-127427.27.5 13.29-137026.98.7 17.29-146128.25.4 19.6第12页，共39页。病例汇报-营养支持9-7：分次输注白蛋白20g9-8：分次输注白蛋白20g 启用半量场外营养9-9：输注白蛋白10g O型RH（+）红细胞悬液2U9-10：未输注白蛋白9-11：输注白蛋白10g9-12：输注白蛋白10g9-13：输注白蛋白10g9-14：输注O型RH（+）红细胞悬液2u肠内营养百普力第13页，共39页。护理问题 1：如何评估失禁性皮炎

7、的高风险性？ 2：此病例有何防护漏缺？该如何进行有效防护？ 3：一旦发生失禁性皮炎如何进行护理？第14页，共39页。 相关知识定义：失禁性皮炎(Incontinence AssociatedDermatitis- IAD)：皮肤长期或反复暴露在尿液和粪便中，出现片状与受压无关的红斑、水肿、浸渍、湿疹、剥脱、破损、丘疹、水泡、糜烂，严重者出现皮肤表皮的缺失、渗液，伴或不伴有感染等。 失禁性皮炎通常易发生于皮肤皱褶处、肛周、会阴部、腹股沟、骶尾部、大腿内侧等第15页，共39页。IAD流行病学文献报道： 75岁以上的老人中40%受失禁问题的困扰住院病人失禁的发生率为10%18%家庭照护中59.8%有

8、失禁的问题21.5%的失禁患者都会发生失禁性皮炎第16页，共39页。发生机制第17页，共39页。 IAD与压疮的关系 失禁是压疮发生的危险因素，但非因果关系大便失禁患者罹患压疮概率增加22倍临床上失禁性皮炎常与压疮同时存在研究指出：许多护士都很难区分失禁性皮炎和压疮第18页，共39页。 压疮 失禁性皮炎第19页，共39页。IAD的风险评估患者因素 1：大小便失禁是导致IAD发生的最直接、最主要的因素 尿液 潮湿环境 尿素氮改变PH值 增加摩擦力，降低耐受性 大便： 活性酶（蛋白酶和脂酶） 水样便（胆盐和胰脂酶） 细菌、真菌（白色念珠菌） 二便失禁时在尿液导致的碱性环境中粪便中的酶活性增强而刺激

9、性更大第20页，共39页。IAD的风险评估2：年龄：主要见于老年人与婴幼儿3：意识状况：有研究表明意识障碍越深，发生IAD的几率越高，可能与患者移动能力和认知意识降低有关4：低蛋白血症及免疫功能降低：对炎症发生的抵抗力降低5：糖尿病患者：伤口不易愈合，注意调节血糖水平6：局部潮湿：有文献报道潮湿的皮肤(浸渍)使组织产生IAD的可能性比干爽皮肤高5倍。 第21页，共39页。IAD的风险评估护理因素 1：护理评估不到位 2：清洁、隔离不到位（未使用皮肤保护膜） 3：使用不透气的纸尿裤或尿垫 4：不适当的清洗方法及反复用力擦拭，致机械性损伤第22页，共39页。防胜于治第23页，共39页。 护理干预-

10、防护 清洁润肤隔离三步曲第24页，共39页。护理干预-防护 清洁（Clean）动作轻柔，切记勿用力摩擦皮肤采用一次性软布，移除脏物不可用擦拭法，尽量采用冲洗或轻拍式清洁水温不可过高皮肤清洗液最好是无香味、无刺激性，接近皮肤的PH值。 失禁患者不建议使用肥皂来清洁会阴皮肤！ 第25页，共39页。护理干预-防护 润肤（Moisturize）大部分清洗液都会含有保湿剂或润肤剂。保湿剂（如甘油）作用是锁住角质层的水分；润肤剂作用是填补角质层细胞间的脂质，使得皮肤表面更加的光滑并能填补皮肤屏障间的小裂缝。临床经验证实：润肤剂要比保湿剂更加有效，因为IAD的时候皮肤并不需要那么多的水分。第26页，共39页

11、。护理干预-防护 隔离保护（Protect）皮肤保护剂使用 常见的皮肤保护剂有两类： 油膏类：如氧化锌、二甲基硅油等； 液体状的丙烯酸酯。康乐保透明贴的使用相关文献表明使用液体状的丙烯酸酯皮肤保护剂优于油膏类产品。第27页，共39页。护理干预-防护 针对性防护（Targeted protection）24h内出现3次及以上或大便失禁的患者 使用大便管理器 肛门造口袋的使用尿失禁患者 假性导尿 留置导尿局部潮湿患者 常规三部曲后垫纱布保持干燥第28页，共39页。肛周造口袋使用方法造口袋的剪裁：将底板中央孔径剪大至34cm，四周外缘放射状剪开小缺口，间隔12cm。病人体位：侧卧位，上面腿部膝盖朝向

12、胸部，保持此姿势到操作完成10分钟后，待造口袋粘贴稳固才翻身。用剃刀剃除肛周毛发，避免损伤。第29页，共39页。肛周造口袋使用方法皮肤清洁：NS-抹干-皮肤糜烂者涂皮肤保护粉-严重糜烂者可喷创口保护膜。更换时间：肛门造口袋出现粪水渗漏时需及时更换，如无渗漏则可2-3天更换一次。病人排便次数减少或腹泻停止时撤消造口袋，撕除造口袋时一手轻压皮肤，一手轻轻撕开粘胶。第30页，共39页。使用肛周造口袋的注意事项选择底板柔软、粘性较强的一件式造口袋造口袋收集粪水量达1/3时或胀气时及时排放粘贴后用手按压，使粘贴更牢固留尿管的女性病人应行会阴抹洗代替会阴冲洗。第31页，共39页。护理干预-综合治疗糖尿病病

13、人有效控制血糖加强营养 -进食高热量，高蛋白、高维生素、易消化食物 -不能经口进食 肠内营养 肠外营养 根据病人情况使用合适的血制品肠道菌群失调引起的腹泻患者可根据医嘱及早使用止泻及调节肠道菌群的药物第32页，共39页。护理干预-IT分级治疗高危险性（high-Risk) 皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤,但可表现出以往患失禁性皮炎和或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变，无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者 24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄也属于高危失禁性皮炎。处理：常规防护三部曲 双侧臀部贴康乐保透明贴 尿失禁者留置导尿或假性导尿；大便失禁者及早使用大便管理器或肛门造口袋第33页，共

14、39页。护理干预-IT分级治疗轻度失禁性皮炎（Mild IAD) 皮肤完整，有轻度发红和不适，可有烧灼感和针刺感；对于深色皮肤者，颜色改变较难判断，触诊可感知皮温高于没受刺激部位。处理：尽可能减少刺激液侵蚀，加强常规防护三部曲频次；避免皮肤完整性受损，需减少摩擦；使用不含酒精的皮肤保护剂：美宝；发红处涂抹小神油。第34页，共39页。护理干预-IT分级治疗中度失禁性皮炎（moderate IAD) 中度发红，深色皮肤者深红或紫红；可有皮肤剥脱、小水泡或小范围部分皮层受损；伴有疼痛或不适。处理：尽量采用针对性防护，避免进一步刺激，操作动作轻柔，未破损处可涂皮肤保护剂，防止皮炎进一步扩大，破损处可涂美宝保护，合并肛门破损时，肛区涂美宝垫纱布块第35页，共39页。护理干预-IT分级治疗重度失禁性皮炎(severe IAD) 皮肤变暗或呈深红色；可有大面积皮肤剥脱受损、水泡和渗出；常见于水样便失禁患者。处理：除避免刺激物进一步侵蚀，皮肤剥脱受损、渗出部位给予三型碘伏消毒，灭菌注射用水冲洗后涂美