水电解质酸碱平衡紊乱课件

1、2022/8/71水、电解质和酸碱平衡紊乱 2022/8/72纲 要酸碱平衡紊乱正常体液平衡与调节水钠代谢失调钾代谢失调2022/8/73体液含量及分布 60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%成人体液含量占2022/8/74水在不同年龄人中所占比例不同2022/8/75男性比女性体液总量约高5%2022/8/76水的生理功能功能1体内一切生化反应进行的场所 功能2良好的溶剂，有利于营养物质及代谢产物的运输 功能3维持产热和散热的平衡，对体温调节其重要的作用 2022/8/77入出饮水1200ml/天食物水1000ml/天代谢水300ml呼吸蒸发350ml/天皮肤蒸发500ml

2、/天粪便排出150ml/天尿1500ml/天摄入=排出平衡、和谐是主题正常人每日水的摄入和排出量2022/8/78体液的电解质成分电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+ 阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子2022/8/79渗透压渗透压是指高浓度溶液所具有的吸引和保留水分子的能力其大小与所含溶质颗粒数目成正比，与半径分子量等无关血浆渗透压主要取决于晶体离子，尤其是钠离子，另一部分取决于蛋白质正常值是280310 mmol/L2022/8/710纲 要酸碱平衡紊乱正常体液平衡与调节水钠代谢失调钾

3、代谢失调2022/8/711水、钠代谢失常水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多或减少极为少见。钠盐果真很重要？水钠2022/8/712 敌人封锁游击区，食盐奇缺。敌人搜查很严，连一粒盐也不放过。冬子灵机一动，将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服上，骗过了敌人的搜查，来到了山上。到了山上后，冬子把衣服脱下，把盐水挤出来，又在锅里熬成了盐，终于让游击队员吃上了盐。2022/8/713问：敌人封锁食盐的目的是什么？答：敌人是想让游击队员患水钠代谢异常（低钠血症）而丧失战斗力。2022/8/714（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）进水不足失水过多补给水或低渗溶液H2O丢失钠丢失细胞外液呈高渗原因

4、概念治疗2022/8/7152022/8/716高渗性失水的临床表现轻度失水(体重的2-3%)：口发渴尿量少 饮水多中度失水(体重的4-6%)：口渴重咽下难心率快皮肤干重度失水(体重的7%以上)：躁谵幻脱水热肾衰竭 休克现2022/8/717 高渗性失水的诊断病史+临床表现实验室检查：1，尿钠升高 2，尿比重升高 3，RBC，HB升高 4，血清钠升高 145 mmol/L5，血浆渗透压310 mOsm/L2022/8/718治则1）防治原发病2）补水为主，补钠为辅，补液以5%10%葡萄糖为主，适量补Na+ (先糖后盐)。高渗性脱水适当补K+2022/8/719高渗性失水护理措施维持正常液体量

5、1）密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿比重； 2）当出现T增高、BP低、HR快、皮肤弹性降低、尿量增多，常提示病情加重； 3）尿量30ml 发热、休克、肾衰竭、昏迷等并发症 4）补液过程中，注意肺水肿发生 5）补充5%Gs时要监测血糖； 6）应用利尿剂时注意补钾。2022/8/720高渗性失水护理措施维持皮肤粘膜的完整性 保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生，每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注意防止压疮发生。防止意外损伤 监测情绪状态，以确定意识状态；血压低者辅助缓慢坐起，避免体位性低血压；有意识障碍的应采取适当的保护措施。2022/8/721（二）等渗性失水原因:呕吐、腹泻

6、、胃肠引流、反复大量放胸腹水、大面积烧伤2022/8/722 等渗性失水诊断1，病史：2，临床表现：口渴、少尿3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常； 尿比重升高，血液浓缩2022/8/723治则(1)防治原发病(2)合理输液。 补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，适量输以5%10%的葡萄糖液(先盐后糖)等渗性脱水2022/8/724等渗性失水护理措施维持正常体液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化钠4.5-9g，氯化钾2-3g，葡萄糖150g左右; 2）补充丧失量; 3）补充继续丧失量：T40 ,补充600-1000ml液体, 汗湿衣裤补水1000 ml液体，气切病

7、人每日气道丧失水分700- 1000ml液体改善营养状况：肠内或肠外营养。2022/8/725（三）低渗性失水（缺钠性低钠血症）1.高渗或等渗性失水时只补水分，忽视钠补充2.肾丢失钠丢失 H2O丢失细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态原因概念治疗2022/8/726低渗性失水的临床表现轻度(血浆钠130mmol/l左右）：疲乏、尿少、口渴、 头晕、尿钠低中度(血浆钠120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、 手足麻、静脉陷、 血压低、尿钠无重度(血浆钠110mmol/l左右）：休克、木僵、昏迷2022/8/727 低渗性失水的诊断 1.病史 2.临床表现 3.实验

8、室检查： 1 血钠130mmol/l 2 血浆渗透压280mOsm/l 3 尿钠少，尿比重降低 4 RBC，Hb， BUN升高 2022/8/728 治则1）防治原发病2）合理补液途径：轻度口服或鼻饲，中重度失水者静脉补充等渗透液,严重时补充高渗液。速度：先快后慢。注意：1监测出入量、电解质、酸碱度、生命征 2 见尿补钾（尿量30ml/h） 3 纠正酸碱平衡低渗性脱水2022/8/729低渗性失水的护理措施维持体液平衡 1）密切观察并记录意识、生命体征、每日测体重、出入量、尿比重，监测血钠值；合理应用利尿剂减轻脑水肿。 2）补液过程中，注意肺水肿发生2022/8/730水是宝贵的，水是生命之源

9、 但是，如果是这样2022/8/7312022/8/7322022/8/733水过多水在体内过多潴留水中毒过多的水进入细胞内，导致 细胞内水过多 均为稀释性低钠血症的病理表现2022/8/734原 因心衰肝硬化肾衰肾上腺功能减退(3)渗透阈降低 (2)ADH 用量过多或分泌失调(1)水排出减少2022/8/735治疗原则治疗原发病 限水排泄：利尿转移：小剂量高渗盐水 (减轻细胞水肿)2022/8/73636纲 要酸碱平衡紊乱正常体液平衡与调节水钠代谢失调钾代谢失调2022/8/737体内钾(50mmol/Kg体重)细胞外2%血清钾（3.55.5mmol/L）钾的含量与分布细胞内98%(150m

10、mol/L)2022/8/738很小的细胞外钾离子浓度异常，即可导致危及生命的并发症 钾是生命必需的电解质之一 维持细胞新陈代谢 调节渗透压和酸碱平衡 保持细胞应激功能钾的生理作用2022/8/739钾平衡的调节跨细胞转移肾调节2022/8/740低钾血症血清 K+ 5.5mmol/L2022/8/746高钾血症的病因病 因摄入过多排出减少内向外转移肾衰、醛固酮减少、药物影响如保钾利尿药和洋地黄药细胞损伤、酸中毒、高钾性周期性麻痹等静脉补钾过多过快，尤其是肾功能低下时2022/8/747高钾血症的临床表现心脏传导系统5.5：T波高尖6.5：PR间期延长、P波消失，QRS增宽进一步升高：心室颤动

11、或室性停搏 神经肌肉系统骨骼肌和平滑肌的无力、麻痹等，与低钾类似2022/8/748高钾血症的治疗禁 钾排 钾转 钾抗 钾注射葡萄糖和胰岛素碳酸氢钠纠正酸中毒禁服任何含钾食物或药物利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析10%葡萄糖酸钙，保护心脏总原则：迅速降低血钾，控制原发病，保护心脏高 钾血 症2022/8/749高钾血症的护理措施预防高钾血症的发生 1）大量输血时，避免输存放长时间的库血； 2）低钾血症补钾时应严格遵守补钾原则。纠正高钾血症 严密观察生命体征。疼痛护理（与抽搐有关）适当应用止痛剂防止意外伤害（与四肢肌软弱无力、意识恍惚有关）：防跌倒、防坠床2022/8/750纲 要酸碱

12、平衡紊乱正常体液平衡与调节水钠代谢失调钾代谢失调2022/8/751酸碱平衡判断常用指标PH：7.357.45，7.45碱中毒PaCO2：3545mmHg, 45mmHg提示呼吸性酸中毒， 3示代谢性碱中毒， 3示代谢性酸中毒2022/8/7522、酸碱平衡的调节血浆的缓冲系统肺代偿：通过改变呼吸频率及幅度，调节CO2的排出量来代偿代谢性酸碱紊乱，维持酸碱平衡（PH）的稳定。酸中毒 CO2的排出增多；碱中毒 CO2的排出减少肾代偿：排出过多的H+和HCO3来调节酸碱，酸中毒时H+排出增多，碱中毒时 HCO3排出增多。2022/8/753酸碱平衡紊乱的分类代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒呼吸

13、性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH变化2022/8/7541.代谢性酸中毒病因 -代谢性产酸太多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒 -急性肾功能衰竭：排H+过程受阻 -高氯性酸中毒 -机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘 -血液的缓冲和细胞内外离子交换 -肺的代偿调节 -肾的代偿调节 调节 -呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力， 呼气中带酮味（烂苹果味） -循环上面潮红，心率加快，血压偏低 - 神经上疲乏、嗜睡表现治疗-治疗原发病-补充HCO3-补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生2022/8/755护理评估健康史：评估引起因素以及代酸的原因和高血钾严重程度。身体状况：结合检查

14、结果，评估是否有代酸的临床症状。护理措施病情观察防止发生意外预防并发症2022/8/7562.代谢性碱中毒病因 - H+丢失过多，如持续性呕吐、长期胃肠减压 - H+向细胞内转移，如低血钾性碱中毒 - 药物，如利尿药 -体液的缓冲和细胞内外离子交换 -肺的代偿调节 -肾的代偿调节 调节 - 呼吸变浅变慢 - 精神上谵妄、精神错乱、嗜睡 - 神经上腱反射亢进、手足抽搐表现治疗-治疗原发病-纠正碱中毒，低氯性碱中毒：输生理盐水低钾性碱中毒：补钾；严重者：用精氨酸溶液-处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗）2022/8/757护理措施控制呕吐，限制碱性药物、食物的摄取。密切观察呼吸状态、生命体征，准确

15、记录24h出入量，监测体重。纠正碱中毒时不宜过快，以免造成溶血。纠正碱中毒时注意补钾。纠正碱中毒后有手足抽搐注意补钙。2022/8/758代酸代碱的直观区别代碱兴奋代酸抑制2022/8/759 呼吸性酸中毒病 因治 疗指指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高（PaCO2升高）为基本特征呼吸道梗阻支气管痉挛急性肺水肿呼吸机使用不当防治原发病改善通气,加强呼吸机管理应用碱性药(同代酸)胸闷、气促、呼吸困难缺氧、紫绀持续性头痛心律失常呼吸性酸中毒定 义临床表现2022/8/760护理措施病情观察：观察并记录生命体征，注意RR和节律变化，心律是否异常，及时复查血气分析。改善通气功能：鼓励病人采用半靠卧位，吸氧、指导深呼吸和有效咳嗽，必要时给予雾化吸入和吸痰。防止意外发生2022/8/761 呼吸性碱中毒病 因治 疗指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气人工呼吸机辅助呼吸通气过度防治原发病降低病人的通气过度呼吸：胸闷，呼吸急促神经肌肉：手